Kazuistika pacientky s generalizovaným NSCLC s vysokou expresí PD-L1 léčené pembrolizumabem

Úvod

V posledních letech se imunoterapie stala již nedílnou součástí léčby pokročilého bronchogenního karcinomu, zvláště pak nemalobuněčného karcinomu (NSCLC). Výsledky řady studií prokázaly zlepšení celkové doby přežití, která někdy dosahuje řady let, což u pacientů bez prokázaných řídicích mutací, které můžeme ovlivnit cílenou léčbou, bylo dosud nevídané. V současné době je v České republice schválena imunoterapie v 1. linii léčby u pacientů s NSCLC pouze v případě vysoké exprese PD-L1 ≥ 50. Podle výsledku studií je však  prokázána potenciace účinku imunoterapie kombinací s chemoterapií u vhodných pacientů, a to i s nižší či vyšší expresí PD-L1 na nádorových buňkách. Tato kombinace již byla schválena FDA i EMA. Nezbývá než doufat, že i pro naše pacienty bude tato léčba v dohledné době dostupná.

Kazuistika

Pacientka, 61 let, exkuřačka 5 let, byla od konce října 2019 vyšetřována pro bulku v pravém prsu. V anamnéze CHOPN, porfyria cutanea tarda diagnostikovaná v roce 2005, t. č. již cirhóza jater. Užívá Plaquenil 2 x týdně – středa + neděle, Detralex 1-0-1, Ultibro breezehaller 1-0-0, Berodual d. p.

Na naší kliniku byla pacientka odeslána začátkem prosince 2019 pro histologický nález invazivního karcinomu z biopsie pravého prsu. Nádorové buňky byly ale negativní v imunohistochemickém průkazu estrogenových a progesteronových receptorů, mammaglobinu, GATA3, GCDFP15, PAX8 a SOX10. Pozitivní byl průkaz markerů napsin A a TTF-1. Imunoprofil nádorových buněk tedy nesvědčil pro primární karcinom mléčné žlázy, ale pro primární plicní původ. Na RTG hrudníku byla patrná pouze nevelká retrakce mediastina doprava a mírně rozšířený stín horního mediastina. Na PET/CT z 12. 12. 2019 popsána ložiska hypermetabolismu glukózy v tumoru pravé plíce, v regionálních i neregionálních mízních uzlinách, v samostatných tumorech v prsu vpravo, v levé nadledvině, v dutině břišní, v podkoží femorální krajiny vlevo a v P-O části pravé hemisféry mozku svědčící pro generalizovanou neoplazii. Dne 30. 12. 2019 jsme doplnili bronchoskopické vyšetření, kde patrná úplná stenóza pravého spojného bronchu. Histologicky nález odpovídá adenokarcinomu, podle imunoprofilu nejspíše primárně plicního původu. EGFR mutace negat., ALK negat. PD-L1 pozitivní (membránová exprese zastižena v 80 % nádorových buněk). Pro PET/CT nález na mozku doplněna MR s nálezem mnohočetných ložisek v mozku kortikálně supratentoriálně bilat. charakteru metastáz. Na cílený dotaz pacientka udávala dlouhodobě pouze občasnou bolest hlavy, bez neurologické symptomatologie. Byl nasazen Fortecortin a pacientka absolvovala WBRT (zevní ozáření celého krania) v Onkologickém oddělení v Nemocnici Na Pleši v celkové dávce 30 Gy. Po ukončení byl Fortecortin postupně vysazen. Pacientka byla ve velmi dobrém klinickém stavu (PS 1 podle ECOG), subjektivně udávala pouze dráždivý kašel a nevelkou námahovou dušnost. Vzhledem k vysoké expresi PD-L1 jsme na prvním místě v léčbě generalizovaného NSCLC zvažovali imunoterapii. I když porfyria cutanea tarda není autoimunní onemocnění, vzhledem k nálezu na játrech jsme konzultovali interní ambulanci, ve které je pacientka pro porfyrii léčena od roku 2005. Zde byl stav zhodnocen jako stabilizovaný, porfyriny v normě, v jaterních testech pouze mírná elevace GGT (gamaglutamyltransferázy). Bylo doporučeno zahájit onkologickou léčbu. Dne 28. 2. 2020 byla zahájena léčba Keytrudou v dávce 200 mg v třítýdenních intervalech. Na kontrolním PET/CT 4. 5. 2020 po 4 cyklech imunoterapie popsána výrazná parciální regrese, kdy ložiska hypermetabolismu glukózy spe cificky svědčící pro perzistenci viabilní neoplazie nacházíme v lymfatických uzlinách v mediastinu ve více lokalizacích v area 4R, 4L, 11R a 7 (výrazně se zmenšily), v tumoru pravé mammy (zmenšil se), drobné reziduum je v ložisku paranefriticky vlevo. Samotný tumor pravé plíce není již ohraničitelný. V ostatních lokalizacích – levá axilla, další ložiska v levém mesogastriu, podkožní ložisko femorálně vlevo, levá nadledvina, ložisko P-O vpravo – nález regredoval zcela (obr. 1, 2, 3). Léčbu pacientka toleruje velmi dobře, laboratorně pouze známky hyperfunkce štítné žlázy, které se při léčbě Thyrozolem upravily. Pacientka pokračuje v léčbě při velmi dobré kvalitě života, udává ústup kašle, zlepšení námahové dušnosti.

Závěr

Kazuistika ukazuje na nutnost pečlivého zvážení kontraindikace onkologické léčby u pacientů s přidruženými chorobami. U naší pacientky jsme konzultovali internistu ohledně porfyrie a ukázalo se, že při dobrých jaterních funkcích i přes nález cirhózy jater na CT pacientka jednoznačně z imunoterapie profituje.