Současný pohled na odbornou kontrolu zdravotní pojišťovny v podmínkách systému veřejného zdravotního pojištění

Souhrn

Revizní lékaři se v rámci vykonávané odborné kontroly a revizní činnosti zabývají posuzováním odůvodněnosti, účelnosti, efektivity a výší úhrad z prostředků veřejného zdravotního pojištění za poskytnuté zdravotní služby pojištěncům smluvními poskytovateli. Sledují, do jaké míry jsou splněny očekávané zdravotní cíle a nakolik byly účelně vynaloženy finanční prostředky na diagnosticko-terapeutický proces. Autoři s dlouholetými zkušenostmi z práce revizních lékařů svým sdělením prezentují pohled na vývoj změn v této oblasti odborné činnosti revizního lékařství.

Klíčová slova:

veřejné zdravotní pojištění – zdravotní pojišťovna – hrazená péče – smluvní vztah – pojištěnec – plátce – poskytovatel zdravotních služeb a zdravotní péče – legislativa – zdravotnická dokumentace – kontrola – revize – úhrada a vyúčtování hrazených služeb – kvalita služeb – revizní zpráva – finanční vypořádání mezi poskytovatelem a plátcem zdravotní péče

ÚVOD

Povinností zdravotní pojišťovny v intencích platného znění § 42 kontrola, zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je využívání a poskytování zdravotních služeb a zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen smluvních poskytovatelů zdravotnických zařízení a pojištěnců.

Kontrolní činnost ve zdravotních pojišťovnách je prováděna z podkladů informačních dat v rozsahu stanoveném platným zákonem a činností revizních lékařů. Další činnosti provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti. Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebně rehabilitační péče.

Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují:

a) zda poskytnuté hrazené služby odpovídají hrazeným službám vyúčtovaným zdravotním pojišťovnám,

b) zda byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky, potraviny pro zvláštní účely, zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit,

c) zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce.

Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování hrazených služeb, pojišťovna takovou péči neuhradí. Stejně tak, pokud kontrola prokáže, že pojištěnci byl předepsán zdravotnický prostředek v rozporu s podmínkami stanovenými v příloze zákona o veřejném zdravotním pojištění v platném znění nebo v rozporu s podmínkami stanovenými v rozhodnutí o výši a podmínkách úhrady.

Ke splnění úkolů uvedených v dikci výkladu zmiňovaného paragrafu 42 zákona č. 48/1997Sb., o veřejném zdravotním pojištění ,v platném znění, jsou revizní lékaři a odborní revizní pracovníci oprávněni vstupovat do zdravotnických zařízení. Poskytovatel poskytuje zdravotní pojišťovně nezbytnou součinnost při výkonu kontroly, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení. Přístup ke zdravotnické dokumentaci se umožňuje pouze revizním lékařům nebo odborným revizním pracovníkům, pouze v rozsahu odpovídajícím kontrole. Výkon činnosti revizního lékaře a odborných pracovníků nesmí narušit prováděný léčebný výkon.

REVIZNÍ ČINNOSTI

Revizní činnosti obecně představují tři základní činnosti:

1. Kontrolní část revizní činnosti

Tato část probíhá ve dvou podobách.

• Kontrola je kontrolou dat z informačního systému, resp. kontrolou správnosti vyúčtování podle obecně závazných pravidel pro vykazování a úhradu. Zadávané údaje do informačního systému představují podklady platných vyhlášek MZ ČR. Realizuje se bez posuzování zdravotnické dokumentace.
• Revize je kontrolou správnosti a oprávněnosti vyúčtování prováděnou konfrontací dat z informačního systému se záznamy ve zdravotnické dokumentaci, obvykle formou šetření ve smluvním, eventuálně i nesmluvním zařízení (nejen zdravotnickém), nebo konfrontací dat z informačního systému s faktickým zdravotním stavem či informacemi zjištěnými šetřením s pojištěncem. Revize tedy nemusí být obligatorně spojena s návštěvou u kontrolovaného poskytovatele zdravotních služeb. S odkazem na ustanovení § 66 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v platném znění, je na vyžádání revizního lékaře každý poskytovatel povinen do 15 dnů od obdržení písemné žádosti poskytnout kopii, výpis nebo opis zdravotnické dokumentace pro účely kontroly.

2. Regulační část revizní činnosti – představuje činnosti vázané výhradně na pozici revizního lékaře v podobě „povolování“, „schvalování“ a nebo „potvrzování“ úhrad zdravotní péče (léčivých přípravků, zdravotnických prostředků, výkonů zdravotní péče, včetně péče lázeňské léčebně rehabilitační v rehabilitačních a odborných léčebných ústavech, ozdravenské a péče v dětských odborných léčebných ústavech atd.) před jejím poskytnutím a vykázáním (s výjimkou případů, kde hrozí riziko z prodlení), a to podle delegace vyplývající z platných právních předpisů nebo smluv o poskytování a úhradě zdravotní péče, popř. dohod s poskytovateli zdravotní péče.

3. Expertní část revizní činnosti (tzv. „posuzování“) – představuje standardně prováděné konzultace, odborné medicínské posuzování, např. způsobilosti k nasmlouvání a vykazování zdravotní péče, oprávněnosti žádostí o úhradu jinak nehrazené zdravotní péče, popř. péče mimo indikační a úhradová vymezení, správnosti vyúčtování pro potřeby přeúčtování zahraničním zdravotním pojišťovnám při poskytnutí péče cizincům ve Smluvních zdravotnických zařízeních (SZZ), ale i např. pro potřeby regresního řízení apod.

Kontrola výdajové složky veřejného zdravotního pojištění probíhá nad vykázanou zdravotní péčí, která je evidována v informačním systému zdravotní pojišťovny. Kontroly jsou zaměřeny např. na duplicitní výkony, nepovolené frekvence či kombinace výkonů, na oprávněnost preskripce z hlediska indikačních a preskripčního omezení apod. Jsou prováděny pomocí speciálních nástrojů informačního systému, jako jsou různé kontrolní skripty, programy, aplikace apod. Některé výstupy kontrolních programů ještě posuzují odborní revizní pracovníci.

Určité typy kontrol jsou prováděny bezprostředně po příjmu měsíčního vyúčtování (např. kontrola vazby výkonu na věk pacienta, kontrola množstevních limitů materiálových položek apod.). Odmítnuté položky jsou pak uvedeny v Protokolu o zpracování dávek. Takto určené položky nejsou zdravotní pojišťovnou příslušnému poskytovateli zdravotních služeb uznány, a následně proto ani uhrazeny.

Revize je zaměřena na porovnávání vykázané zdravotní péče a záznamů ve zdravotnické dokumentaci. Ověřuje se, zda byly vyúčtovány jen ty výkony, léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit. Dále, zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá ve zdravotnické dokumentaci uváděnému zdravotnímu stavu pojištěnce-pacienta. Revize je obvykle spojena se šetřením, tj. fyzickou návštěvou revizních lékařů, odborných pracovníků způsobilých k revizní činnosti, u poskytovatelů zdravotních služeb. Šetření představuje kontrolu vybrané zdravotnické dokumentace, která je porovnána s vyúčtovanou zdravotní péčí. Revizní pracovníci přitom mohou kontrolovat i personální, technické a věcné vybavení, rozpis ordinačních hodin ve smyslu porovnat, zda uváděný skutečný stav odpovídá údajům ve smlouvě uzavřené mezi poskytovatelem a plátcem zdravotní péče. V některých případech není fyzická návštěva zdravotnického zařízení součástí revize, neboť odborný revizní pracovník může poskytovatele požádat o poskytnutí kopie, výpisu či opisu zdravotnické dokumentace, a to podle dikce  § 66 zákona č. 372/2011Sb., o zdravotních službách.

Kontroly a revize jsou prováděny za zpětné období, tj. nad zdravotní péčí, která již byla poskytovateli pojišťovnou uznána a zároveň uhrazena. Výsledkem kontroly či revize je vypracovaná kontrolní, resp. revizní zpráva. Poskytovatel by měl pečlivě prostudovat jak její závěry, tak přílohu, která obsahuje soupis odmítnutých položek. Pokud poskytovatel s uváděnými závěry provedené revize, resp. s obsahem revizní zprávy, nesouhlasí, může ve lhůtě stanovené ve Smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče podat námitky. Námitky by měly být vždy věcné a podložené konkrétními podklady. Odborní revizní pracovníci předložené námitky podrobně posoudí a následně pak je o jejich vypořádání poskytovatel informován.

Pokud jsou námitky plně či částečně uznány, je kontrolní či revizní zpráva odpovídajícím způsobem upravena a poskytovatel obdrží novou verzi s přílohou se seznamem odmítnutých položek. Po vypořádání námitek či po uplynuté lhůtě určené k podání námitek je kontrolní, resp. revizní zpráva uzavřena, v její konečné fázi pak dochází k finančnímu vypořádání.

Forma finančního vypořádání závisí na způsobu úhrady v příslušném segmentu zdravotní péče. U segmentů hrazených formou předběžné měsíční úhrady s ročním vyúčtováním je revize zahrnuta do ročního vyúčtování. U výkonově hrazených segmentů je revize zpravidla započtena proti následujícím splatným fakturám. V případě větší pohledávky může poskytovatel požádat pojišťovnu o uzavření tzv. splátkového kalendáře.

Přestože revizní činnost není obvykle vnímána pozitivně nejen ze strany poskytovatelů zdravotních služeb, její úlohou není represe, ale zajištění účelného a efektivního využívání veřejných finančních prostředků v souladu s uzavřenými smlouvami a platnou legislativou. 

Použitá literatura je k dispozici u autorů.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Vlasta Hýžová

RP VZP ČR

Masarykovo náměstí 24/13

702 00 Ostrava 2

e-mail: vlasta.hyzova@vzp.cz,

hynek.dolansky@vzp.cz