Pozitivní seznamy léků v ambulantním sektoru

Nemocniční pozitivní seznamy léků jsou v ČR známy přes deset let. Za tu dobu prokázaly, že určitá restrikce při používání léků zlepšuje kvalitu zdravotní péče a zároveň snižuje náklady na tuto péči. Podmínkou je jasný plán vedení nemocnice a profesionální přístup všech zaměstnanců – lékařů, farmaceutů i středního zdravotního personálu.

V zahraničí mají dobré zkušenosti se zaváděním pozitivních seznamů i do ambulantního sektoru, přičemž využívají znalostí jak samotných lékařů, tak i lékárníků. Na první pohled by se zdálo, že sestavení ambulantního pozitivního seznamu je nemožné: Zatímco v nemocnici musí zaměstnanci dodržovat nařízení svého ředitele, v terénu je většina lékařů svým vlastním pánem. Ambulantním lékařům proto nelze jednoduše žádný seznam vnutit či nařídit. Zároveň však nelze zavírat oči nad těmito skutečnostmi: Každý lékař ve své paměti udrží pouze omezené množství léků, které zná; každý z lékařů tedy má svůj neformální pozitivní seznam léků ve své hlavě. Podle některých pramenů je to 60, podle jiných 150 léků. Ve skutečnosti jich však předepisuje mnohem více. Pacienti přicházejí od specialistů s požadavky na jiné léky, další léky jsou nasazeny během hospitalizace, při vyšetření na pohotovosti či u jiných lékařů. V zahraničí, kde jsou nežádoucí příhody lépe sledovány než u nás, bylo zjištěno, že řada léků je předepisována duplicitně, neboť lékaři „cizí“ léky neznají a neuvědomují si, že lék doporučený kardiologem obsahuje tu samou léčivou látku, kterou již pacient dostává pod jiným názvem. Sám jsem byl svědkem, že ani specialista správně nerozpoznal tentýž lék předepsaný pod jiným názvem (v tomto případě se jednalo o dva ACE-inhibitory). Rekordmanem se v tomto smyslu stal pacient, který současně užíval čtyři statiny (tři z toho byly léky obsahující simvastatin a jeden s lovastatinem). Na III. interní kliniku v Praze byl před časem přivezen pacient s těžkým kolapsem, jehož srdeční akce byla 30 tepů za minutu. Díky své silné kondici a včasnému zásahu to přežil; při sepisování anamnézy následně vyšlo najevo, že užíval tři betablokátory zároveň.

Podobné příhody vedly lékaře v některých vyspělých zemí k tomu, že začali sestavovat seznamy léků, které by měly být přednostně užívány, aby si všichni mohli jejich názvy zapamatovat. Osobně jsem se setkal s takovými seznamy ve Velké Británii, v Nizozemí a ve Švédsku. Fungují proto, že jednotliví lékaři vědí, proč jsou tyto seznamy sestavovány a zejména jak jsou sestavovány, neboť každého napadne, že sestavovatel seznamu by mohl být na zapsání některých přípravků osobně zainte-resován. Seznam proto musí být sestavován podle předem dohodnutých pravidel komisí, jejíž práce je sledována a řízena výborem lékařů. Zanedbání tohoto pravidla zcela zhatilo sestavení takového seznamu na Mladoboleslavsku.

Další podmínka úspěšnosti seznamu je pravidelné a objektivní vyhodnocování, jak jednotliví lékaři seznam dodržují bez toho, aby byli násilně nuceni se seznamu přizpůsobovat i u atypických pacientů. Ve Švédsku proto vyvinuli metodu DU90, při které sledují, jak často jednotliví lékaři předepisují léky stojící mimo seznam, respektive jaké množství léků stojících mimo seznam se ocitne mezi devadesáti procenty jimi předepisovaných léků (posledních 10 % léků je považováno za nevýznamné číslo, neboť s tak vzácně předepisovanými léky nemá smysl se zabývat). Vyhodnocování bývá prováděno v rámci dalších aktivit „kroužků účelné farmakoterapie“ (viz též článek o webové stránce JANUS).

Velmi důležité je, aby výsledný seznam byl stručný. Před 6 lety se o sestavení pozitivního seznamu pokusili i na Slovensku („ALF“), ale nikdo jej nebral na vědomí, neboť se do něj dostalo přes polovinu všech přípravků, se kterými se tou dobou na Slovensku obchodovalo. Podívejme se nyní, jaké léky mají ve svém pozitivním seznamu Švédi (zdroj: http://www.janusinfo.se/klokalistan/external/present.asp).

Seznam není sestavován přísně podle ATC skupin, jako v ČR číselník, ale podle reálných diagnóz. Například pro léčbu hypertenze je uvedeno jen několik přípravků:

Diuretika: Hydrochlorothiazid + amilorid, samotný hydrochlorothiazid a bendroflumethiazid. Betablokátory: jeden přípravek obsahující metoprolol. Blokátory kalciových kanálů: jeden přípravek obsahující amlodipin. ACE-inhibitory: jeden obsahující enalapril a jeden obsahující ramipril. Složené přípravky – po jednom z následujících kombinací: Hydrochlorothiazid a enalapril, kandesartan a losartan. Celkem se tedy jedná o 10 přípravků, které pokryjí značné procento potřeb pacientů a jejichž názvy si lze pamatovat, na rozdíl od názvů stovky přípravků užívaných v ČR. Jistě existují i pacienti, kteří budou potřebovat jiný lék, ale ti budou spíše výjimeční, a program DU90 je právě od toho, aby rozpoznal, který lékař výjimečné léky předepisuje skutečně mimořádně a který naopak pravidelně.

Odpověď na otázku obsaženou v názvu článku tedy zní: Ano, pozitivní seznamy léků mohou pomoci i ambulantním lékařům a jejich pacientům, ale musí být správným způsobem sestaveny, vyhodnocovány a „updatovány“.

MUDr. Michal Prokeš