I obyčejný kodein může usmrtit

Kodein je znám jako velmi dobře účinné antitusikum, s výhodou je užíván též v kombinaci s paracetamolem jako analgetikum (Korylan). Lékaři vědí, že běžným nežádoucím účinkem kodeinu je zácpa a vzpomenou si též na to, že kodein tlumí dechové centrum. Málokdo si uvědomí, že při shodě nepříznivých náhod může ve vzácných případech dojít i k úmrtí.

Byla popsána kazuistika 13denního novorozence, který byl kojen mlékem matky užívající kodein a který zemřel z důvodů otravy morfinem. Dítě po dobu sedmi dnů po porodu v řádném termínu dobře prospívalo, avšak poté se postupně dostavila letargie a intermitentní poruchy přijímání potravy při kojení z prsu. Po dalších čtyřech dnech sice novorozenec dosáhl své porodní hmotnosti, ale další den příjem mléka výrazně poklesl, matka pozorovala našedlou barvu kůže dítěte. Třináctý den po porodu byl novorozenec nalezen mrtvý.

Během pitvy byla nalezena koncentrace morfinu v těle dítěte výrazně zvýšená, a to 70 ng/ml (referenční hodnoty 0–2,2 ng/ml). Bylo zjištěno, že matka měla bolesti po epiziotomii, pro které užívala tablety obsahující paracetamol 500 mg a kodein 30 mg. Zpočátku tyto tablety užívala po 12 hodinách, ale od 2. dne po porodu snížila dávku tohoto léku na polovinu, protože začala trpět zácpu a pociťovala zvýšenou ospalost. Plynovou chromatografií byl vyšetřen vzorek mléka matky z 10. dne po porodu, ve kterém byla nalezena koncentrace morfinu 87 ng/ml.

Morfin vzniká z kodeinu prostřednictvím cytochromu P-450, a to konkrétně izoenzymu CYP2D6, který bývá u některých lidí mutovaný nebo vzácně duplikovaný. Mutace činnost izoenzymu CYP2D6 zpomaluje, což u dotyčných lidí může způsobit ne-účinnost analgetického působení kodeinu, naopak duplikace vede ke zvýšeným plazmatickým koncentracím morfinu. Genotypizací příslušného chromozomu u matky mrtvého dítěte byla taková duplikace genu zjištěna, což vysvětlilo smrtící hladinu morfinu v krvi novorozence. Co z této kazuistiky vyplývá?

Lidé (včetně některých lékařů) nečtou příbalové letáky, respektive souhrny údajů o přípravku, nebo si přečtenou informaci nepamatují. Lze předpokládat, že v Kanadě, tak jako u nás, je kojení uváděno mezi kontraindikacemi všech léků obsahujících kodein.

Mezi námi běžně chodí lidé, kteří mají metabolismus léků určitým způsobem změněný. Protože vypadají úplně stejně jako lidé s metabolismem „normálním“, na změnu se přijde, až když se dostaví nežádoucí příhoda. U těchto pacientů selhává „dobrá zkušenost lékaře s lékem“, neboť lékař neví, že ve své praxi se ještě s extrémně rychlým metabolizérem kodeinu nesetkal.

I u nás žije značná část lidí v blažené nevědomosti, pokud se týká lékových rizik. Proto by bylo vhodné se touto problematikou zabývat více než doposud.

Zdroj: Koren, G. et al. Pharmecogenetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of codeine-prescribed mother. Lancet 368:704, No. 9536, 19. Aug 2006 – Canada.

MUDr. Michal Prokeš