Vrozené vady v České republice v roce 2007
Birth defects in the Czech Republic in 2007
Retrospective epidemiological analysis of birth defects from the National registry of birth defects of the Czech Republic. Analysis of incidences of prenatally and postnatally diagnosed cases (in 2007) and comparison with the previous data (1994 – 2006). There were 1 353 040 children born in the Czech Republic (in the 1994 – 2007 period). In 2007 the total incidence of children with birth defects increased to 400.9 per 10 000 live births in comparison to the year 2006. This increase is caused by all groups of birth defects, mainly by the group of congenital heart diseases. Perinatal mortality caused by the birth defects decreased from 1,2 ‰ (in 1994) to 0,6 ‰ (in 2007). The number of procedures of the prenatal diagnostics has increased what leads to the decrease of some groups of birth defects in live births. Recently the spectrum of prenatal screening and prenatal diagnostics methods is changing, what leads to the increase of efficiency of prenatal diagnostics and enables earlier diagnostic in the first trimester.
Key words:
birth defect, anencephaly, spina bifida, encephalocele, neural tube defects, congenital hydrocephalus, omphalocele, gastroschisis, abdominal wall defects, diaphragmatic hernia, renal agenesis/hypoplasia, polycystic kidney disease, Down syndrome, oesophageal malformations, anorectal malformation, incidence, Czech Republic.
Autoři:
Šípek A.ihash2ihash4 1,2,3 1,3 1,4; P. Langammer 5
Působiště autorů:
Oddělení lékařské genetiky, Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
Primář: MUDr. Vladimír Gregor
1; 3. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy, Praha
Děkan: doc. MUDr. Bohuslav Svoboda, CSc.
2; Sanatorium Pronatal s. r. o., Praha
Odborný vedoucí: doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc.
3; Gennet, Praha
Vedoucí: MUDr. David Stejskal
4; Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky, Praha
Ředitelka: Mgr. Vlasta Mazánková
5
Vyšlo v časopise:
Prakt. Lék. 2009; 89(11): 610-621
Kategorie:
Přehledy
Souhrn
Retrospektivní epidemiologická analýza vrozených vad z Národního registru vrozených vad v České republice. Zpracování incidencí vrozených vad prenatálně a postnatálně diagnostikovaných v České republice v roce 2007 a komparace s daty za období 1994–2006. V České republice se narodilo v období 1994–2007 1 353 040 dětí. V roce 2007 byla zjištěna celková incidence narozených dětí s vrozenou vadou 400,9 na 10 000 živě narozených, což je nárůst oproti roku 2006. Na tomto nárůstu se podílí všechny vrozené vady, nejvíce jsou však zastoupeny vrozené vady srdeční. Perinatální úmrtnost z důvodu vrozené vady poklesla z hodnoty 1,2 ‰ v roce 1994 na 0,6 ‰ v roce 2007. V oblasti prenatální diagnostiky se zvyšuje počet výkonů prenatální diagnostiky, což vede ke snižování některých vrozených vad u narozených dětí. V posledních letech se mění spektrum používaných screeningových metod a metod prenatální diagnostiky, což vede u některých vad ke zvýšení efektivity a přesunu diagnostiky do prvního trimestru těhotenství.
Klíčová slova:
vrozená vada, anencefalie, spina bifida, encefalokéla, defekty neurální trubice, vrozený hydrocefalus, omfalokéla, gastroschíza, defekty břišní stěny, brániční kýla, ageneze/hypoplázie ledvin, cystické ledviny, Downův syndrom, vrozené vady jícnu, anorektální malformace, rozštěp rtu, rozštěp patra, incidence, Česká republika.
Úvod
Kongenitální anomálie či vrozené vady jsou termíny, kterých se užívá k označení vývojových poruch, které jsou přítomny při narození. Intenzita výskytu vrozených vad je považována za jeden ze základních kvalitativních ukazatelů populačních i medicínských. Sledují se nejen incidence vrozených vad jako celku, ale i podle jednotlivých diagnóz, podle podílu prenatálně diagnostikovaných případů vrozené vady a podle přežívání dětí narozených s vrozenou vadou.
Populační teratologie je obor, který jednak zkoumá příčiny, mechanismy a vzorce abnormálního vývoje, jednak sleduje incidence vrozených vad i jejich změny v čase a prostoru. V současné době se odhaduje, že 8 až 10 % vrozených vad může být způsobeno efektem zevního prostředí (především léky, viry aj.). U zhruba 50–60 % vrozených vad zůstávají stále příčiny neznámé, 20–25 % je podmíněno multifaktoriální dědičností, 6–7 % je způsobeno známými chromozomálními abnormalitami a 7–8 % genovými mutacemi.
Registrace v současné době představuje více než čtyřiceti pětiletou konsekutivní řadu z celého území České republiky (ČR). Oficiální registrace vrozených vad probíhá v Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) České republiky (ČR) v Praze od roku 1964.
Materiál a metodika
Tato studie je založena na datech o prenatálně a postnatálně diagnostikovaných případech vybraných typů vrozených vad v České republice v období 1994 až 2007 (využíváme dat, která byla k dispozici k 31. 8. 2009). Data o prenatální diagnostice byla získána z jednotlivých pracovišť lékařské genetiky v ČR. Údaje o incidencích vrozených vad u narozených byly získány z dat registrovaných ve statistických hlášeních – Vrozená vada plodu nebo dítěte a Zpráva o novorozenci, které jsou evidovány v Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR).
Výsledky
Část 1: Vrozené vady u narozených
Od roku 2000 se četnost vrozených vad diagnostikovaných u narozených dětí v České republice držela zhruba na hodnotách 420 na 10 000 živě narozených, což představuje zhruba 4,2 % dětí s diagnostikovanou vrozenou vadou. Ve srovnání s obdobím 1994–1999 jde o určitý nárůst incidence. Ve vývojových tabulkách se však do roku 1999 jedná o údaje získané pouze z hlášení Vrozená vada plodu nebo dítěte a od roku 2000 o data jak z tohoto hlášení, tak navíc z hlášení Zpráva o novorozenci. Zdrojem dat je totiž kromě Národního registru vrozených vad i Národní registr novorozenců, kde jsou hlášení pořizována za každého novorozence, a to včetně mrtvě narozených.
Ukázalo se totiž, že za řadu dětí, které mají ve Zprávě o novorozenci uvedenou vrozenou vadu, není zároveň odevzdáno hlášení Vrozená vada plodu nebo dítěte. Z toho vyplývala nutnost doplnění těchto dat do Národního registru vrozených vad.
V letech 2004 až 2006 průměrná incidence vrozených vad v České republice mírně klesala, ale v roce 2007 došlo k mírnému nárůstu (graf 1).
V absolutním počtu se v ČR živě narodilo s vrozenou vadou 2 711 chlapců a 1 881 dívek, ve 4 případech nebylo pohlaví známé. Celkem to bylo 4 596 živě narozených dětí a 17 dětí s vrozenou vadou se v ČR narodilo mrtvě. V relativních počtech se v roce 2007 jednalo celkovou incidenci v celku všech narozených s vrozenou vadou o 400,9 na 10 000 živě narozených, incidence postižených chlapců byla 463,6 na 10 000 živě narozených a incidence postižených dívek byla 334,9 na 10 000 živě narozených (graf 2).
Oproti roku 2006 došlo k nárůstu ve všech absolutních počtech – chlapci 2 295, dívky 1 503 a celkem 3 802 živě narozených dětí; 13 mrtvě narozených s vrozenou vadou (graf 3).
Relativní počty (na 10 000 živě narozených) narozených dětí s vrozenou vadou v České republice v období 1994 – 2007 podle pohlaví (zvláště pro chlapce a pro dívky) ukazuje graf 4.
Z grafu je patrných několik výsledků. Na vzestupu v mezidobí 1999 a 2000 (viz výše) se podílí zastoupení narozených s vrozenou vadou u obou pohlaví. Se stoupající incidencí stoupá i procento postižených chlapců na úkor dívek s vrozenou vadou. Porovnáme-li období 1994–1999 a 2000–2007, pak vidíme, že v období 1994–1999 bylo procento chlapců narozených s vrozenou vadou z celku narozených dětí s vrozenou vadou nižší, než v období následujícím (2000–2007). I v období 2000–2007 se mírně zvyšuje podíl narozených chlapců s vrozenou vadou, přičemž poměr pohlaví (procento chlapců) u všech narozených dětí v ČR se významně nemění (graf 5).
Zajímavé je, že v aktuálně sledovaném roce (2007) procento chlapců narozených s vrozenou vadou mírně pokleslo. Problematika poměru pohlaví u dětí s vrozenou vadou je samozřejmě složitější a bohužel v současné době nejsou známy podrobnější údaje o zastoupení procenta postižených chlapců a dívek u konkrétních vrozených vad v České republice. Literárně jsou známé vrozené vady jak s převahou ženského, tak i převahou mužského pohlaví.
U některých vrozených vad závislost na poměru pohlaví nebyla prokázána. V této oblasti hrají zřejmě velmi důležitou úlohy faktory, které mohou ovlivňovat zvýšenou citlivost pro vrozenou vadu jednoho pohlaví na straně jedné a zvýšené rezistence pohlaví druhého na straně druhé. Nicméně známým a publikovaným faktem je, že v populaci dětí s vrozenou vadou je významně vyšší zastoupení postižených chlapců – poměr chlapci (M) / dívky (F) = (M / F 1,407), než v populaci všech narozených dětí (M / F 1,057) (ČR 1994–2007).
Vzhledem ke zvýšení absolutního počtu i incidence vrozených vad mezi rokem 2006 a 2007 jsme analyzovali incidence vrozených vad i podle rozdělení do 11 skupin dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN X.):
- Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07);
- Vrozené vady oka, ucha, obličeje a krku (Q10-Q18);
- Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28);
- Vrozené vady dýchací soustavy (Q30-Q34);
- Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37);
- Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45);
- Vrozené vady pohlavních orgánů (Q50-Q56);
- Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64);
- Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79);
- Jiné vrozené vady (Q80-Q89);
- Abnormality chromozomů (Q90-Q99).
Tabulka 1 ukazuje roční incidence pro jednotlivé výše uvedené skupiny vrozených vad.
V jednotlivých skupinách jsou patrné různé změny incidencí. Ve skupině Vrozené vady nervové soustavy (Q00-Q07) incidence v průběhu sledovaného období kolísá s maximem v roce 2003, dále incidence klesá a má prakticky totožné hodnoty v roce 2005 a 2007.
Skupina – Vrozené vady oka, ucha, obličeje a krku (Q10-Q18) má podobný průběh, maximum v roce 2002, dále mírný pokles až na hodnotu v roce 2006, v roce 2007 pak mírný nárůst na úroveň roku 2005.
Nejčastějšími vrozenými vadami jsou vrozené vady srdeční – Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28). V tomto případě vidíme pětileté období (2000–2004), kdy jsou patrné maximální incidence bez významné změny, pokles v letech 2005 a 2006 a nárůst v roce 2007.
Skupina Vrozené vady dýchací soustavy (Q30-Q34) má maximum v roce 2005, incidence v roce 2006 a 2007 jsou nižší, téměř na hodnotách před rokem 2000.
Následující skupina – Rozštěp rtu a rozštěp patra (Q35-Q37) má maximální incidence v letech 2001 a 2002, v období 2003 – 2007 jsou hodnoty nižší, bez významnější změny incidence.
Skupina – Jiné vrozené vady trávicí soustavy (Q38-Q45) má maximální incidenci v roce 2001, v dalších letech sledovaného období hodnoty incidence klesají, v roce 2007 nedošlo k významné změně.
Další dvě skupiny vrozených vad – Vrozené vady pohlavních orgánů (Q50-Q56) a Vrozené vady močové soustavy (Q60-Q64) – mají v období 2000–2007 podobný průběh. V obou případech v tomto období incidence v jednotlivých letech oscilují kolem průměrné incidence pro toto období.
Skupina – Vrozené vady svalové a kosterní soustavy (Q65-Q79) má maximální incidenci v roce 2000, v dalším období je patrný sestupný trend s prakticky stejnými hodnotami v letech 2004–2007.
Předposlední skupinou jsou – Jiné vrozené vady (Q80-Q89). I zde byla nalezena maximální hodnota incidence v roce 2001. Poté následuje pokles (trend), ale v roce 2007 se incidence zvýšila na hodnotu v roce 2004.
Vrozené chromozomální aberace (Abnormality chromozomů (Q90-Q99) dosahují maximální incidence v roce 2003, dále incidence u narozených klesá.
Souhrnně lze říci, že na zvýšení incidence vrozených vad v roce 2007 ve srovnání s rokem 2006 se podílí nárůst především zvýšením incidence ve skupině vrozených srdečních vad a to díky tomu, že tato skupina představuje zhruba 40 % všech vrozených vad. Podrobněji se incidencím vrozených srdečních vad věnujeme v připravovaném článku (16).
Incidence jednotlivých diagnóz ostatních vrozených vad u narozených dětí v období 1994–2007 je pak podrobně rozebrána v publikaci (13). Incidence některých vrozených vad je však odlišná u narozených dvojčat – viz (4).
Čtvrtletní sledování incidencí vybraných typů vrozených vad u narozených v České republice (průběžný monitoring vrozených vad) v roce 2007 neprokázalo významné zvýšení některé ze sledovaných vad. Při průběžném monitorování čtvrtletních incidencí nebyly v posledních letech zjištěny závažné změny signalizující významné zvýšení teratogenního potenciálu trvalejšího charakteru v České republice v průběhu sledovaného období.
Při analýze 15-ti letého období od roku 1994 však byly nalezeny ojedinělé změny incidencí odpovídající cyklickým změnám četností na straně jedné a takzvaným shlukům (krátkodobé zvýšení incidence) na straně druhé. Tyto změny však nesignalizovaly významný nárůst teratogenního potenciálu dlouhodobějšího nebo trvalejšího charakteru. Podrobnější údaje byly již publikovány (14). Podrobnější údaje jsou také k dispozici na: http://www.vrozene-vady.cz/vrozene-vady/index.php?co= kvartaly.
Podíváme-li se na zastoupení jednotlivých krajů na nárůstu incidence vrozených vad v ČR v roce 2007 oproti roku 2006, vidíme, že v některých krajích se v roce 2007 incidence VV zvýšila (především kraj Pardubický, Praha, Jihočeský, Královéhradecký a Jihomoravský), v některých snížila (např. Zlínský a Plzeňský kraj). Ve srovnání s průměrnou krajskou incidencí 1996–2006 je však incidence v kraji Pardubickém, Praze, Jihočeském, Královéhradeckém a Jihomoravském nižší. Z těchto údajů je patrné, že v žádném kraji není setrvalý nárůst incidence vrozených vad jako celku ve sledovaném období. Podrobnější údaje o krajských incidencích vrozených vad (i podle jednotlivých skupin diagnóz) byly uvedeny v další publikaci (15).
Na grafu 7 je ukázán vývoj perinatální úmrtnosti (PÚ) celkové a z důvodu vrozené vady v České republice v období 1994–2007 (data – MUDr. P. Velebil, 2009).
Celková PÚ poklesla z hodnoty 6,4 ‰ v roce 1994 na hodnotu 3,9 ‰ v roce 2007. Perinatální úmrtnost z důvodu vrozené vady poklesla z hodnoty 1,2 ‰ v roce 1994 na 0,6 ‰ v roce 2007. Z grafu je také patrné, že díky kvalitativnímu a kvantitativnímu nárůstu prenatální diagnostiky na straně jedné a zlepšené časné neonatální péče o děti narozené s vrozenou vadou na straně druhé, klesá podíl PÚ z důvodu vrozené vady rychleji, než celková PÚ. V roce 1994 činil podíl VV na PÚ 18,75 % a v roce 2007 15,38 %.
Perinatální úmrtnost má dvě složky:
- mrtvorozenost, a
- časnou neonatální úmrtnost (ČNÚ).
Podíl vrozených vad na mrtvorozenosti v tomto období významně klesá (z 0,5 ‰ na 0,2 ‰), a to trendově rychleji, než pokles hodnot celkové úmrtnosti (z 3,1 na 2,7 ‰). V období 1994 – 2007 došlo k poklesu hodnot celkové časné neonatální úmrtnosti (z 3,3 na 1,2 ‰) i ČNÚ z důvodu závažné vrozené vady (z 0,9 na 0,4 ‰).
Následující dva grafy jsou věnovány podílům jednotlivých skupin vrozených vad v perinatální úmrtnosti. Graf 8 ukazuje procento jednotlivých skupin vrozených vad v perinatální úmrtnosti a průměrná procenta v souboru vrozených vad v České republice v období 1994–2006. Souhrnně lze říci, že v perinatálním období představují významnější podíl vrozené vady CNS, vady uropoetického traktu, vrozené vady gastrointestinálního traktu (GIT), vrozené vady dýchací soustavy a některé chromozomální aberace.
Graf 9 ukazuje procento jednotlivých skupin vrozených vad v perinatální úmrtnosti a průměrná procenta v souboru vrozených vad v České republice za rok 2007. Oproti průměru za období 1994–2006 došlo k navýšení procentuálního podílu u dvou skupin vrozených vad: Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28) a Jiné vrozené vady (Q80-Q89).
Graf 10 ukazuje zastoupení jednotlivých skupin vrozených vad podle incidencí na 10 000 živě narozených v České republice v období 1994–2006 a graf 11 pak data za rok 2007.
Z grafů je patrné, že skupina Vrozené vady oběhové soustavy (Q20-Q28) je v populaci nejvíce zastoupena – průměrná incidence v období 1994–2006 činí 194,43 na 10 000 živě narozených a v roce 2007 pak 238,36 na 10 000 živě narozených. I v PÚ má tato skupina nejvyšší incidence – průměrná incidence v období 1994–2006 – 4,30 na 10 000 živě narozených, v roce 2006 – 3,50 a v roce 2007 – 2,88 na 10 000 živě narozených.
Část 2: Prenatální diagnostika
Z grafu 12 je patrný nárůst absolutního počtu prenatálně diagnostikovaných případů vrozených vad, a to jak případů ukončených, tak neukončených. V roce 1994 bylo prenatálně diagnostikováno celkem 387 případů, z toho bylo 292 případů těhotenství předčasně ukončeno a 95 případů pokračovalo. V roce 2007 to již bylo 1 200 případů (828 ukončených a 372 neukončených). Z grafu je dále patrné, že narůstá procento případů neukončených z celku všech prenatálně diagnostikovaných případů. V roce 1994 to bylo 24,55 % a v roce 2007 pak 31,0 %.
Na grafu 13 jsou ukázána tato data v relativních počtech. V roce 1994 bylo prenatálně diagnostikováno celkem 36,31 na 10 000 živě narozených a v roce 2007 pak 104,68 na 10 000 živě narozených. V roce 1994 byla incidence prenatálně diagnostikovaných a ukončených případů 27,40 na 10 000 živě narozených a v roce 2007 pak 72,23 na 10 000 živě narozených.
U případů prenatálně diagnostikovaných a neukončených to bylo v roce 1994 8,91 a v roce 2007 32,45 na 10 000 živě narozených. Podrobněji ukazuje tato data následující graf 14, kde je navíc uveden vývoj porodnosti ve stejném období.
Prenatální diagnostika vrozených vad využívá jak metod neinvazivních pro plod, tak metod invazivních. Hlavní neinvazivní metodou je diagnostika vrozených vad plodu ultrazvukem. Další neinvazivní metodou je screening těhotných, sloužící k určení zvýšeného rizika vrozených vad u plodu. Tento screening se může provádět v prvním i druhém trimestru gravidity. Klasicky se provádí na začátku druhého trimestru (po 15. týdnu) gravidity, kdy se hodnotí dva (double test) nebo tři (triple test) biochemické markery ze séra těhotné. Nově je zaváděn i screening prvního trimestru (v 11.–14. týdnu).
Tento screening kromě biochemických markerů ze séra těhotné využívá i ultrazvukový nález plodu (NT – nuchální ztluštění, eventuálně další UZ nálezy). Je-li pozitivní těhotenský screening, následuje většinou invazivní prenatální diagnostika – odběr choria (CVS), odběr plodové vody (amniocentéza) nebo odběr krve plodu z pupečníku (kordocentéza). Velmi důležité je proto také sledovat vývoj invazivní prenatální diagnostiky v České republice.
Graf 15 ukazuje tato data v absolutních počtech v období 1990–2007.
Z grafu je jasně patrný nárůst počtu provedené prenatální diagnostiky. Začátkem 90. let se provádělo ročně zhruba 3 500 až 5 550 výkonů, koncem 90. let již to bylo více než 10 tisíc výkonů za rok a v roce 2007 to bylo 19 317 výkonů invazivní prenatální diagnostiky provedené v České republice. Vzhledem k tomu, že se v tomto období měnila porodnost a v současné době nemáme k dispozici přesné údaje počtu těhotných žen v době provedení invazivní prenatální diagnostiky, vztáhli jsme tyto údaje opět na počet živě narozených v České republice.
Výsledky jsou prezentovány na grafu 16. Relativní maximální počty byly nalezeny v letech 2005 a 2006, kdy dosahovaly více než 175 výkonů na 10 000 živě narozených. V roce 2009 byl zaznamenán pokles, který je způsoben zlepšením indikací k provedení invazivní prenatální diagnostiky z důvodu využití screeningů s vyšší efektivitou záchytu (prvotrimestrální screening, kombinovaný screening). Tato kvalitativní změna využití screeningu tedy způsobila kvantitativní pokles provedených výkonů invazivní prenatální diagnostiky bez negativního vlivu na počty zachycených vrozených vad (vrozených chromozomálních aberací), jak si ukážeme dále.
S celkovými počty prováděné invazivní prenatální diagnostiky úzce souvisí i spektrum výkonů, které v rámci prenatální diagnostiky provádíme.
Na grafu 17 je ukázán vývoj absolutních počtů provedené invazivní prenatální diagnostiky v České republice v období 1998 až 2007. Z grafu jsou patrné následující výsledky.
Hlavní metodou prováděnou v rámci invazivní prenatální diagnostiky je amniocentéza (odběr plodové vody, AMC). Druhou nejčastější metodou je v současnosti odběr choriových klků (CVS). Tato metoda se významně více uplatňuje v posledních letech (nárůst od roku 2002 / 53 výkonů – rok 2007 / 497 výkonů) právě v souvislosti s nově využívaným screeningem I. trimestru.
Graf 18 ukazuje procentuální nárůst výkonů invazivní prenatální diagnostiky v kontextu záchytu Downova syndromu a záchytu vrozených chromozomálních aberací – Česká republika v období 1990–2007.
Rok 1990 byl stanoven pro všechny tři sledované proměnné jako 100 %, každý další rok byl dopočítán podle aktuálního počtu ve vztahu právě k roku 1990. Z grafu je patrné, že do roku 2005 všechny tři proměnné rostly rovnoměrně – tedy, se stoupajícím počtem prováděné invazivní prenatální diagnostiky, rostly i počty prenatálně diagnostikovaných případů vrozených chromozomálních aberací a Downova syndromu. Byla tedy zhruba stejná záchytnost. V letech 2006 a 2007 se však křivky začínají rozevírat – stoupá tedy záchyt jak Downova syndromu, tak všech vrozených chromozomálních aberací.
Souhrnně lze k této části říct, že v posledních letech dochází ke kvalitativní změně screeningů prováděných v České republice. Stále více se využívá screening I. trimestru, který má vyšší záchytnost nejen Downova syndromu. S tím samozřejmě souvisí i možnost využít časnější metodu invazivní prenatální diagnostiky – odběr choriových klků (nárůst CVS v posledních letech) a celkový pokles relativního počtu prováděné invazivní diagnostiky při zlepšení záchytu Downova syndromu. Jestliže srovnáme počet provedených odběrů plodové vody a odběru choriových klků na záchyt 1 Downova syndromu, tak vidíme významně vyšší záchyt ze CVS (zhruba 11 výkonů CVS na záchyt 1 Downova syndromu), než z AMC (zhruba 130 AMC na záchyt 1 případu Downova syndromu).
Díky využití časnější metody klesá v České republice i týden těhotenství při diagnostice vrozené vady. Například u Downova syndromu se průměrný týden těhotenství při diagnostice snížil z 20,92 v roce 1997 na 17,52 v roce 2007. Předchozí vývoj týdne těhotenství u vybraných vrozených vad byl podrobně rozebrán v publikaci(5).
Následující grafy jsou věnovány analýze vzájemné souvislosti prenatálně a postnatálně diagnostikovaných vrozených vad u pěti vybraných diagnóz vrozené vady.
Graf 19 je věnován incidencí prenatálně a postnatálně diagnostikované anencefalie v České republice v období 1994–2007.
Z grafu je patrné, že díky úspěšné prenatální diagnostice se tato vada v tomto období u narozených téměř nevyskytuje. V období 1994 – 2007 bylo zachyceno 16 případů této vady u narozených, ale většina z nich byla prenatálně diagnostikována a těhotná žena se například nerozhodla k předčasnému ukončení těhotenství. Sekundární prevence (= procento předčasně ukončených případů po pozitivní prenatální diagnostice z celku všech diagnostikovaných vad) byla v průměru vyšší než 95 %.
Další analyzovanou vrozenou vadou byla spina bifida. Z grafu 20 je patrné, že v první polovině sledovaného období bylo v průměru více případů diagnostikováno až postnatálně. Od roku 2003 však významně stoupá počet případů této vady diagnostikovaných prenatálně a pro tuto vadu předčasně ukončených těhotenství. Sekundární prevence byla v průměru celého období 61 %, v období 2003–2007 činila 71 % a v roce 2007 pak 87 %.
Následující dvě prezentované vrozené vady jsou na grafech 21 a 22 a jsou věnovány defektům stěny břišní.
Graf 21 prezentuje výsledky sledování pro omfalokélu. V případě omfalokély vidíme, že v první třetině období je více případů zjištěno u narozených dětí, než v případě prenatální diagnostiky, v dalších letech se situace obrací a v letech 2006 a 2007 jsou více než 3/5 případů prenatálně diagnostikovány a předčasně ukončeny.
V případě gastroschízy (graf 22) vidíme v průběhu celého sledovaného období významně více případů prenatálně diagnostikovaných a ukončených, než případů u narozených dětí. Průměrné procento sekundární prevence za celé období bylo v ČR 77,30 % a v roce 2007 pak dělalo více než 85 %.
Poslední prezentovanou vadou, je nejčastější z vrozených chromozomálních aberací – Downův syndrom.
Z grafu 23 je patrné, že od roku 1996 se zvyšuje incidence prenatálně diagnostikovaných a předčasně ukončených případů Downova syndromu (sekundární prevence) na úkor případů zaznamenaných u narozených dětí. V prvních dvou letech sledovaného období (1994–1995) se procento sekundární prevence pohybovalo pod 40 %. Průměrné procento bylo více než 63 % za celé sledované období a v letech 2006–2007 se toto procento zvýšilo přes 80 %. Je tedy patrné, že stoupající záchyt této vady je způsoben kvalitativní změnou indikačního kriteria (I. trimestrální screening), kvantitativního poklesu celkově provedené invazivní prenatální diagnostiky při stoupajícím podílu metody odběru choriových klků.
Graf 24 ukazuje porovnání počtu provedených výkonů (AMC x CVS) nutných k záchytu jedné diagnózy Downova syndromu, Edwardsova syndromu a Patauova syndromu.
Z grafu je patrné, že například pro záchyt 1 diagnózy Downova syndromu v současné době provádíme necelých 11 výkonů CVS a zhruba 130 výkonů AMC. Podobně je efektivnější záchyt ze CVS i pro Edwardsův a Patauův syndrom.
Nicméně je nutné říci i to, že celková incidence Downova syndromu v České republice mírně narůstá. Tento jev si na jedné straně vysvětlujeme zvyšujícím se průměrným věkem těhotných žen a zvyšujícím se procentem rodiček nad 35 let, na straně druhé i posunutím screeningu a prenatální diagnostiky do I. trimestru. V tomto období diagnostikujeme více případů Downova syndromu než ve trimestru druhém z toho důvodu, že řada postižených plodů se může do 16.–18. týdne těhotenství spontánně potratit.
Podrobnější údaje o aktuálním stavu prenatální diagnostiky v České republice byly analyzovány v publikacích (6, 7).
Poslední skupinou jsou grafy věnované podílu prvotrimestrální diagnostiky z celkového počtu prenatálně diagnostikovaných případů. Prvé tři grafy jsou věnovány vrozeným chromozomálním aberacím.
Na grafu 25 je vidět, že v případě Downova syndromu došlo od roku 2003 k nárůstu podílu prvotrimestrální diagnostiky na více než 14 %. Vyšší podíl je zaznamenán jak v případě Edwardova syndromu, graf 26 (nárůst na téměř 35 %), tak v případě Patauova syndromu – graf 27 (nárůst na téměř 40 %).
Diagnózy ze skupiny rozštěpových vad neurální trubice jsou ukázány na grafech 28, 29, 30.
V případě anencefalie (graf 28) dochází ke zvyšování podílu prvotrimestrální diagnostiky dříve, než u vrozených chromozomálních aberací. V období 2000–2007 došlo ke zvýšení tohoto podílu na 50 %.
Jinou situaci vidíme v případě dalších dvou vrozených vad – spina bifida (graf 29) a encefalokély (graf 30).
V případě spina bifida je podíl prvotrimerstrální diagnostiky nízký, pohybuje se mezi 2 a 7 %, v posledních pěti letech v průměru stagnuje mezi 2 a 4 %.
V případě encefalokély sice docházelo do roku 2005 k nárůstu (až na téměř 60 %), v roce 2006 a 2007 se však tento podíl snížil na téměř 20 %.
Poslední dva grafy naší práce ukazují tento podíl pro vrozené vady stěny břišní – pro omfalokélu a gastroschízu.
Z grafu 31 (omfalokéla) je patrné, že prvotrimestrální záchyt této vrozené vady se zvyšuje od počátku prezentovaného období až na 50 %. Také v případě gastroschízy (graf 32) dochází k pozvolnému nárůstu až na 35 % v roce 2007.
Diskuse
Mezi lety 1999 a 2000 se zvýšily jak absolutní, tak i relativní počty vrozených vad diagnostikovaných v České republice. Tento nárůst, jak jsme si ukázali, byl způsoben především organizační změnou ve sběru dat. Od roku 2000 do roku 2003 se relativní počty narozených dětí s vrozenou vadou pohybovaly těsně nad hodnotou 400 na 10 000 živě narozených, což představuje 4 % narozených dětí s vrozenou vadou (11). To odpovídá literárně většinou uváděným incidencím pro vrozené vady u dětí do jednoho roku života 3–5 % (8). Od roku 2004 se celková incidence vrozených vad mírně snižovala až do roku 2006, kdy byla zhruba 3,5 % narozených dětí. V roce 2007 došlo k opětnému navýšení na hodnotu 400 na 10 000 živě narozených. Na tomto nárůstu se podílí řada diagnóz vrozených vad, nejvyšší podíl však připadl na skupinu vrozených srdečních vad (16).
Teprve další vývoj ukáže, zdali se jedná jen o kolísání incidencí vrozených vad v rozmezí 350 až 400 na 10 000 živě narozených, nebo jestli bude trend stoupat i nadále. Čtvrtletní průběžné monitorování vybraných incidencí dlouhodobě neprokazuje významné kolísání incidencí sledovaných vrozených vad (12), ani ve srovnání let 2006 a 2007 neindikovalo žádnou změnu trvalejšího rázu (14). Ani prvá dvě čtvrtletí 2008 zatím nepotvrzují změny teratogenní změny trvalejšího rázu.
Podíváme-li se na zastoupení jednotlivých krajů na nárůstu incidence vrozených vad v ČR v roce 2007 oproti roku 2006, vidíme, že v některých krajích se incidence VV zvýšila a u některých snížila. V průběhu let 1996–2007 je však patrné, že v žádném kraji není setrvalý nárůst incidence vrozených vad ve sledovaném období (15).
Perinatální úmrtnost z důvodu vrozené vady klesá až na 0,6 ‰ v roce 2007. Obě složky perinatální úmrtnosti (mrtvorozenost a časná neonatální úmrtnost) klesají, a to především díky úspěšné prenatální diagnostice vrozených vad na straně jedné a díky úspěšné neonatální a chirurgické péči (mortalita v neonatálním období) na straně druhé (9, 10). Díky prenatální diagnostice se také mění zastoupení jednotlivých diagnóz vrozených vad vedoucích v perinatálním období k úmrtí postižených jedinců (3, 9).
Výkony prenatální diagnostiky se zvyšují v absolutních i relativních počtech (1, 2). Zvyšuje se především záchyt závažných typů vrozených vad strukturálních (především rozštěpových vad neurální trubice a vrozených vad stěny břišní) a vrozených chromozomálních aberací (aneuploidie). Díky novým screeningovým metodám a využitím jiných možností invazivní prenatální diagnostiky se jednak zvyšuje efektivita prenatální diagnostiky, jednak se významně snižuje týden těhotenství při diagnostice vrozené vady (vrozené chromozomální aberace).
Závěr
Práce předkládá aktualizované výsledky analýz incidencí vrozených vad v České republice podle aktuálních dat za rok 2007. V tomto roce došlo ke zvýšení hodnot na úroveň let 2000 až 2003. Na tomto nárůstů se podílí různé diagnózy, vyrazněji však vrozené vady srdeční. Srovnáním krajských incidencí jsme nezaznamenali v roce 2007 významnou změnu v některé oblasti.
Prenatální diagnostika neústale zvyšuje podíl prenatálně diagnostikovaných vrozených vad a dále dochází u některých diagnóz k posunu diagnostiky ze druhého do prvního trimestru.
Poděkování Antonínu Šípkovi jr. za grafické zpracování dat.
Poděkování autorů všem lékařům, kteří se účastní sběru dat o vrozených vadách a jejich prenatální a postnatální diagnostice.
MUDr. Antonín Šípek, CSc.
Oddělení lékařské genetiky
Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou
Vídeňská 800
140 59 Praha 4
E-mail: registrvvv@vrozene-vady.cz
http://www.vrozene-vady.cz
Zdroje
1. Gregor, V., Šípek, A., Horáček, J. Vrozené vady v České republice – prenatální diagnostika. Čes. Gynek., 72, 2007, 4, s. 262-268.
2. Gregor, V., Šípek, A., Horáček, J. a kol. Prenatální diagnostika vybraných typů vrozených vad v České republice v období 1994-2006. Čes. Gynekol. 2008, 73, 3, s.169-178.
3. Gregor, V., Šípek, A., Horáček, J. a kol. Přežívání dětí s vybranými vrozenými vadami v průběhu prvního roku života. Čes. Gynekol. 2008, 73, 3, s. 163-169.
4. Gregor, V., Šípek, A., Horáček, J., a kol. Analýza incidencí vrozených vad v České republice podle četnosti těhotenství. Čes. Gynekol. 2008; 73, č. 4: s. 199-208.
5. Gregor, A., Šípek, J., Horáček, D. a kol. Týden těhotenství při prenatální diagnostice vrozených vad v České republice v období let 1996-2002. Čes. Gynekol. 2004, 69, Supl, s. 51-57.
6. Gregor, V., Šípek, A., Šípek, A. jr. a kol. Prenatální diagnostika chromozomálních aberací v České republice: 1994-2007. Čes. Gynekol. 2009, 74, 1, s. 44-54.
7. Gregor, V., Šípek, A., Calda, P. a kol. Ultrazvuková prenatální diagnostika vrozených vad v České republice v období1994-2007. Čes. Gynekol. 2008, 73, 6, s. 340-350.
8. Šípek, A. Výskyt vrozených vad u narozených ve vybraných oblastech a státech světa v období 1988-998. Čes. Gynekol., 2002, 67, 4, s. 202-209.
9. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J., Mašátová, D. Mortalita dětí v průběhu prvního roku života v důsledku vrozených vad v ČR v období 1994-2004. Čes. Gynekol. 2006, 71, 5., s. 380-388.
10. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J. Vrozené vady v České republice v období 1994-2005 – perinatologická data. Čes. Gynekol. 2007, 72, 2, s. 103-109.
11. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J. Vrozené vady v České republice v období 1961 až 2005 – průměrné incidence. Čes. Gynekol. 2007, 72, 3, s. 185-191.
12. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J. Čtvrtletní incidence vybraných typů vrozených vad v České republice v období 1994-2005: dvanáctileté období. Čes. Gynekol. 2007, 72, 4, s. 254-261.
13. Šípek, A., Gregor, V., Šípek, A. jr. a kol. Vrozené vady v České republice v období 1994-2007. Čes. Gynekol. 2009, 74, 1, s. 31-44.
14. Šípek, A., Gregor, V., Horáček, J., Langhammer, P. Čtvrtletní monitorování četností vybraných vrozených vad v České republice v období 1994-2008. Prakt. Lék. 2009, 89, 8, s. 432–439.
15. Šípek, A., Gregor, V., Šípek, A. jr. a kol. Vrozené vady u narozených dětí v jednotlivých krajích České Republiky v období 1994-2007. Čes. Gynekol. 2009, 74, 5, v tisku.
16. Šípek, A., Gregor, V., Šípek, A. jr., a kol. Incidence vrozených srdečních vad v České republice – aktuální data. Odesláno (2009) do České gynekologie
Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospěléČlánek vyšel v časopise
Praktický lékař
2009 Číslo 11
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Souhrn doporučení pro očkování nedonošených novorozenců
- Cinitaprid – nové bezpečné prokinetikum s odlišným mechanismem účinku
- Srovnání antidepresiv SSRI, mirtazapinu a trazodonu z hlediska nežádoucích účinků
Nejčtenější v tomto čísle
- Nikotinismus a ženský skelet
- Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onemocnění pohybového systému
- Porucha funkce svalů dolních končetin v průběhu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)
- Prasečí chřipka ve světle nejnovějších poznatků
