Prasečí chřipka ve světle nejnovějších poznatků

Jako každoročně přichází i letos s postupujícím podzimem chřipkové období. To současné však doprovází hrozba nového typu chřipky vyvolané virem A(H1N1), způsobujícím tzv. prasečí či mexickou chřipku. Ta vstoupila na světovou scénu v dubnu letošního roku. Nestalo se tak poprvé; toto onemocnění se v různých zemích příležitostně objevovalo od konce padesátých. Obvykle u osob, vystavených delší dobu přímému styku s prasaty, tedy většinou lidí pracujících na prasečích farmách. Typická prasečí chřipka (swine flu) je akutní onemocnění dýchacího traktu u prasat způsobené virem typu A. Má zpravidla lehký průběh, nízkou úmrtnost a prasata se zotavují během sedmi až deseti dnů. Mimochodem – v Evropě bylo od roku 1958 do letoška registrováno 17 případů. V USA byla v roce 1976 zjištěna překvapivá fluktuace nákazy virem prasečí chřipky mezi rekruty ve vojenském táboře ve Fort Dix, New Jersey, nicméně předpokládaná souvislost s „klasickou“ prasečí chřipkou nebyla nikdy stoprocentně prokázána. Došlo ovšem k limitovanému přenosu z člověka na člověka – onemocnělo 200 osob, 12 z nich bylo nutné hospitalizovat a jeden z nemocných zemřel.

Doposud byly u prasat objeveny tři podtypy viru A:

• A(H1N1)
• A(H1N2), a
• A(H3N2).

Současnou pandemii má na svědomí virus A(H1N1). Virus A(H1N1) je novým podtypem chřipkového viru napadajícího člověka, obsahuje segmenty genů chřipkových virů prasat, ptáků a člověka v takové kombinaci, která nebyla nikdy dříve nikde na světě pozorována. Nové viry jsou často výsledkem re-assortmentu (nového uspořádání genů) dvou jiných virů. Virus A(H1N1) je výsledkem kombinace dvou virů prasečí chřipky, které obsahovaly geny pocházející z virů ptačí a lidské chřipky (obr. 1)

Statistiky uvádějí, že viru A(H1N1) podlehlo zatím zhruba okolo pěti tisíc lidí. Toto číslo však není přesné, ostatně WHO od srpna neudává údaje ani o počtech nových případů, ani o úmrtí, protože v řadě afrických a asijských zemí není možné incidenci onemocnění hodnověrně ověřit.

Podle agentury Reuters vypadala situace v polovině října následovně (tab. 1).

První oběti prasečí chřipky byly zaznamenány i u nás. USA vyhlásily vzhledem k nárůstu výskytu tohoto typu onemocnění stav nouze. Jde však především o protektivní a preventivní opatření. Ostatně pandemický plán Ministerstva zdravotnictví v ČR počítá v nejhorší variantě až se 2 miliony nemocných. Přesto není důvod k nějaké panice. V zemí Evropské unie onemocní každým rokem běžnou chřipkou 20 až 40 milionů lidí a zhruba 40 000 až 200 000 nemocných umírá následkem jí způsobených komplikací. Rozdíl mezi běžnou a prasečí chřipkou spočívá zejména v tom, že standardní chřipka napadá především starší a oslabené jedince, zatímco prasečí chřipka si „nevybírá“ a postihuje celou populaci. Na druhou stranu mnozí mladí lidé s dobrým imunitním systémem tuto chřipku prodělali stejně jako normální, bez komplikací a antivirotik.

Přesto nelze prasečí chřipku podceňovat. Nemluvě o tom, že existuje možnost setkání a zkřížení viru A (H1N1) s virem nebezpečné ptačí chřipky A(H5N1). Nejlepší prevencí proti nákaze je proto striktní dodržování hygienických zásad a pravidel zdravého životního stylu. Důležitým preventivním opatřením je také očkování, a to i proti normální chřipce, popřípadě pneumokokovým infekcím, protože vakcína nastartuje aktivitu imunitního systému.

ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) proto vydala v tomto smyslu doporučení o možnostech obrany proti napadení virem A (H1N1) prasečí chřipky. Mimo jiné se v něm uvádí:

Příznaky chřipky A(H1N1)

Příznaky chřipky A(H1N1) u člověka jsou obvykle podobné normálním příznakům lidské sezónní chřipky:

• horečka/zimnice,
• respirační příznaky (dýchací potíže, kašel, rýma),
• bolest v krku,

Možné další příznaky:

• bolesti těla (zejména bolest svalů),
• bolest hlavy,
• třes,
• únava,
• zvracení nebo průjem (není typické pro chřipku, ale bylo hlášeno u některých z posledních případů).

V některých případech by mohly nastat vážné komplikace dokonce i u normálně zdravých osob, které se nakazily virem A(H1N1). Určitá část těch, kteří se nakazili, musela být hospitalizována a několik z nich i přes lékařskou péči zemřelo. Většina z nich patřila k rizikovým skupinám. To znamená, že pokud jsou infikováni, s větší pravděpodobností prodělají vážné onemocnění. Téměř všichni Evropě nebo Severní Americe, kteří prodělali velmi těžké onemocnění nebo zemřeli, patřili do dříve rozpoznaných rizikových skupin, jako jsou zejména:

• Lidé s chronickým onemocněním bez ohledu na věk – diabetici, lidé s nemocemi srdce a cév, s chronickými dýchacími chorobami nebo stavy stěžujícími dýchání, jako je např. extrémní obezita.
• Těhotné ženy.
• Malé děti (zejména mladší než 2 roky).

Těhotné ženy, které se nakazí chřipkovým virem A(H1N1), mohou očekávat s větší pravděpodobností těžší průběh onemocnění než ostatní lidé. Evropská léková agentura (EMEA) nedávno rozhodla, že těhotné ženy smí být léčeny inhibitorem neuramidázy oseltamivirem.

Je třeba zaznamenat, že těžká onemocnění a dokonce úmrtí byla ve vzácných případech hlášena i u dříve zdravých jedinců. Stalo se to dokonce v Evropě u dospělých i dětí (první úmrtí hlášena 10 června 2009). S tím je nutno počítat a je to zdrojem obav. Jednotlivé země tyto případy šetří.

Dosud je v Severní Americe a v Evropě překvapivě nižší zastoupení starších osob mezi těmi, kteří byli infikováni a onemocněli.

Způsoby nákazy chřipkovým virem A(H1N1)

Existují tři cesty přenosu:

• vzduchem prostřednictvím kapének od infikovaného člověka – při blízkém kontaktu s kýchajícími či kašlajícími infikovanými osobami,
• přímým kontaktem – když se ruka kontaminovaná infekčními kapénkami dotkne úst,
• nepřímým kontaktem – prostřednictvím jakéhokoliv předmětu (například kliky u dveří), který je znečištěn infekčními kapénkami a kterého se dotkne ruka a následně se dotkne úst

Inkubační doba

Z probíhajících výzkumů vyplývá, že inkubační doba se pohybuje v rozmezí jednoho až sedmi dnů. V současné době se převažuje domněnka, že virus má stejné vlastnosti, pokud jde o jeho šíření, jako virus sezónní chřipky. Podle toho by nemocní dospělí mohli nakazit ostatní přibližně po dobu pěti dnů od prvních příznaků onemocnění, děti jsou infekční asi 7 dní od prvních příznaků onemocnění. Nicméně je rozumné považovat každého za infekčního po celou dobu, kdy vykazuje příznaky onemocnění.

Možnost přenosu viru A (H1N1) prostřednictvím konzumace vepřového masa a vepřových výrobků

Při správné manipulaci a přípravě vepřového masa a vepřových výrobků se chřipkový virus jídlem nepřenáší. Evropskému úřadu pro bezpečnost potravin (European Food Safety Authority – EFSA) ani ECDC není znám žádný vědecký důkaz naznačující, že by chřipkové viry mohly být přenášeny na člověka cestou konzumace masa, jako je vepřové maso a vepřové produkty.

Bez ohledu na současnou epidemii platí dlouhodobé doporučení ohledně bezpečnosti potravin, tj. vyvarovat se konzumaci syrového masa, aby se předešlo možnému riziku onemocnění způsobených potravinami. Vždy se doporučuje dodržovat správné postupy hygieny potravin v kuchyních a po zpracovávání syrového masa si mýt ruce a všechny plochy a zařízení mýdlem. Důkladné vaření vepřového masa (na vnitřní teplotu 70 °C) viry a bakterie zabíjí.

Přenos viru A(H1N1) z lidí na prasata a z prasat zpět na člověka

Kanadští úředníci informovali 2. května 2009, že pracovník na farmě v Albertě v Kanadě nakažený virem A (H1N1)v přenesl virus na prasata a podobné případy se vyskytly v Argentině a Austrálii. Odborníci WHO na bezpečnost potravin potvrdili, že existuje riziko, že mohou být nakaženi také lidé, kteří pracují s nemocnými prasaty na farmách nebo jatkách. V minulosti bylo prokázáno několik případů, kdy se lidé infikovali prasečí chřipkou při těsném kontaktu s nakaženými prasaty.¨

Nicméně odborníci opakovaně tvrdí, že jíst správně tepelně upravené vepřové maso je bezpečné, protože virus nemůže být přenášen požíváním správně zpracovaného a tepelně upraveného vepřového masa nebo vepřových

Hlavní riziko přenosu této infekce mezi člověkem a zvířetem spočívá v tom, že u prasat infikovaných současně pandemickým a dalším prasečím virem se může objevit nový virus (re-assortant virus), který by mohl být invazivnější.

Vakcína proti chřipkovému viru A(H1N1)

Regulační úřady udělily pandemické vakcíně licenci v několika zemích, včetně Austrálie, Číny a USA. V Evropské unii udělila Evropská komise oprávnění (autorizaci) třem vakcínám proti pandemické chřipce (H1N1) 2009 na základě pozitivního vědeckého posudku vydaného Výborem pro léčivé přípravky užívané člověkem (Committee for Medicinal Products for Human Use) při Evropské lékové agentuře (EMEA).

Výrobky, kterých se to týká jsou Focetria®(Novartis), Pandemrix® (GlaxoSmithKline) a Celvapan® (Baxter). Tyto vakcíny jsou autorizovány pro použití ve všech státech Evropské unie a Evropského hospodářského prostoru –EEA (Island, Lichtenštejnsko a Norsko).

To by mělo zaručit, že vhodné vakcíny budou dostupné a sníží riziko onemocnění a úmrtí evropských občanů. Další informace, včetně indikací a dávek v různých věkových skupinách lze nalézt na http://www.emea.europa.eu

Maďarská Národní regulační agentura poskytla navíc 29. září 2009 národní licenci pro pandemickou vakcínu vyráběnou maďarským výrobcem Omninvest pro použití v Maďarsku.

Výrobní kapacity pro výrobu vakcíny byly v poslední době navýšeny, což je pro Evropu uklidňující zpráva, pokud jde o možnost mít dostatek vakcíny k pokrytí potřeb populace. Rozhodování o tom, kdo dostane vakcínu, je plně v kompetenci členských států a jednotlivých lékařů pečujících o pacienty.

Vakcína proti lidské sezónní chřipce a její účinnost proti viru A(H1N1)

Mezi obvyklými viry lidské chřipky H1N1, které jsou pokryté sezónní vakcínou, a novým chřipkovým virem A(H1N1), jsou určité podobnosti, ale podle současných znalostí nevzniká zkřížená ochrana.

Možnosti léčby viru A(H1N1)

Až dosud většina lidských případů nové chřipky probíhala mírně a většina pacientů se pravděpodobně uzdraví sama. Současná fakta naznačují, že chřipkový virus A(H1N1) je citlivý na antivirovou léčbu inhibitory neuraminidázy, ale je rezistentní na amantadiny. Antivirotika mohou zmírnit příznaky a zkrátit průběh onemocnění a jsou nezbytná pro léčbu závažných případů.

Odolnost viru A(H1N1) vůči antivirové léčbě

Případy pandemické chřipky A(H1N1) 2009 rezistentní vůči antivirovému léku oseltamivir (Tamiflu^®, inhibitor neuraminidázy) byly hlášeny v několika zemích. Tyto nálezy se doposud jeví jako izolované případy a zdá se, že tyto virové kmeny nejsou schopny přenosu z člověka na člověka, což by mělo být potvrzeno probíhajícím výzkumem. Okamžitý dopad na veřejné zdraví zde není.

Je příliš brzy předpovědět, zda se viry rezistentní na oseltamivir budou šířit. Je možné, že zůstanou izolovanými nálezy. Dobrou zprávou je, že nalezené viry rezistentní na oseltamivir nejsou rezistentní k zanamiviru.

WHO bedlivě monitoruje situaci prostřednictvím Global Influenza Surveillance Network a jiných a jiných systémů a poskytne aktuální informace jakmile budou dostupné.

Situace v Evropě

Všechny členské státy EU a EFTA hlásily případy pandemické chřipky. Situace se stále vyvíjí, proto aktuální situaci sledujte na webové stránce ECDC. Další podrobnosti naleznete na adrese: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A%28H1N1%29 Outbreak.aspx

V Evropské unii sleduje epidemiologickou situaci a vyhodnocuje rizika ECDC. Na webových stránkách ECDC jsou denně publikovány aktualizované situační zprávy, včetně pravidelného hodnocení rizik. Jsou připravovány různé typy návodů/směrnic jako informace o osobních ochranných opatřeních, informace pro turisty, návod na správné zacházení s nemocnými a jejich kontakty atp. Byla vytvořena jednotná evropská definice případu, která se používá při každodenním hlášení případů onemocnění na úrovni EU. Členské státy EU navíc posilují diagnostickou kapacitu pro nový virus. Nejnovější hodnocení rizika naleznete na adrese:

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Pages/Influenza_A%28H1N1%29_Outbreak.aspx

Evropská komise úzce spolupracuje s členskými zeměmi EU na řešení všech otázek souvisejících s hodnocením a řízením rizik v rámci evropského systému včasného varování a reakce pro případ ohrožení veřejného zdraví (Early Warning and Response System – EWRS).

Vývoj pandemie

Jednou ze součástí definice pandemického viru je, že jde o nový virus chřipky; proto mnoho lidí, pokud ne většina, má vůči němu nízkou imunitu – menší než na běžný sezónní virus. Zatím se přesně neví, jaké procento lidí bude v této situaci. Během pandemie je infikováno mnoho lidí, někteří nebudou mít vůbec žádné příznaky (asymptomatická infekce) a mnoho lidí bude mít mírné příznaky. Nicméně malé procento lidí bude mít vážnější příznaky a bude nutné je hospitalizovat a velmi malá část skupiny předčasně zemře, obvykle z důvodu komplikací chřipkové infekce.

Nejlepším způsobem odhadu těchto poměrů je podívat se zpět na zkušenosti z předcházejících pandemií:v letech 1918, 1957 a 1968. Tyto tři pandemie se lišily v řadě svých charakteristik, zejména v jejich závažnosti. Další podrobnosti naleznete na adrese:

http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Documents/0905_Influenza_AH1N1

How_Human_Influenza_Transmits_from_Person_to_Person.pdf

Cestování

WHO doporučuje neomezovat mezinárodní dopravu, přestože se považuje za rozumné, aby nemocní lidé mezinárodní cesty odložili. Každý, u koho se rozvinou příznaky po návratu ze zahraničí, by měl vyhledat lékařskou péči. Při cestování i při návratu se doporučuje se dodržovat následující obecná hygienická opatření:

• Vyhýbat se blízkému kontaktu s nemocnými osobami. V případě onemocnění udržovat vzdálenost od ostatních osob, aby se předešlo jejich nakažení.
• Zůstat doma, nechodit do práce, školy a vyhýbat se pochůzkám při nemoci. Tím pomůžete ochránit ostatní osoby před nakažením.
• Vyhýbat se davům nebo masovým shromážděním.
• Při kašlání a/nebo kýchání si přikrývat ústa a nos kapesníkem. To pomůže zabránit nakažení okolních osob. Vyhazovat kapesníky po použití do odpadkových košů a poté si umýt ruce.
• Mytím rukou se chráníte před choroboplodnými organismy. Myjte si často ruce mýdlem a vodou, zejména potom, kdy kašlete a/nebo kýcháte. Účinné mohou být rovněž přípravky na čištění rukou na bázi alkoholu. Vyvarujte se kontaktu s očima, nosem a/nebo ústy, protože choroboplodné organismy se často šíří, když se dotknete něčeho, co je kontaminováno choroboplodnými organismy a potom si sáhnete na oči, nos nebo ústa. Studie ukazují, že virus může přežívat na povrchu a být infekční pro člověka od 2 do 8 hodin.

Ochrana před nakažením

Prevenci šíření choroboplodných organismů způsobujících respirační nemocnění jako je chřipka mohou pomoci každodenní opatření. Pro ochranu Vašeho zdraví se vždy řiďte následujícími pokyny:

• Myjte si často ruce (a neoplachujte je pouze pod tekoucí vodou – myjte je důkladně po 20 sekund).
• Pokuste se zůstat v obecně dobrém zdravotním stavu. Dopřejte si dostatek spánku, buďte fyzicky aktivní, zvládejte svůj stres, pijte dostatek tekutin a jezte výživné potraviny.
• Pokuste se nedotýkat ploch, které mohou být znečištěné virem chřipky. Nedotýkejte se očí, nosu a úst; choroboplodné organismy se šíří touto cestou.
• Vyhněte se blízkému kontaktu s nemocnými osobami, davovým akcím a shromážděním.

re