První zkušenosti s laserovou aterektomií
Vyšlo v časopise:
Prakt. Lék. 2009; 89(11): 645-646
Kategorie:
Interview
Kardiologové pražské Nemocnice Na Homolce použili poprvé v ČR k léčbě akutního infarktu myokardu laserový paprsek. Ten dokáže rozbít čerstvý trombus, který se jeho účinkem rozmělní a odplaví beze zbytku krevním řečištěm. Použitím této metody se tedy dá předejít tomu, že zbytky uvolněné sraženiny ucpou drobné cévy a poškodí tak nevratně srdeční sval. O technice a průběhu výkonu ZN hovořily s MUDr.Petrem Kmoníčkem z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce
Jaké jsou největší výhody použití laseru oproti doposud běžně užívaným metodám léčby akutního infarktu myokardu?
Podle současných guidelines je v časném stadiu onemocnění indikována reperfúzní léčba – tedy zprůchodnění uzavřené věnčité tepny – co nejdříve od vzniku příznaků. Tato terapie je indikována do 6 hodin od vzniku obtíží, v některých případech do 12 hodin. Jednoznačně upřednostňována je dnes již běžně užívaná přímá koronární angioplastika na angiografickém pracovišti – mechanické zprůchodnění tepny, obvykle uzavřené krevní sraženinou vytvořenou v místě zúžení tepny aterosklerotickým plátem nebo embolizovanou krevní sraženinou. Přínos použití laserové energie může být v její schopnosti dekomponovat čerstvou krevní sraženinu na drobné částečky srovnatelné s velikostí červených krvinek, které mohou být odplaveny z kapilárního krevního řečiště srdečního svalu dále do oběhu a případně odstraněny retikuloendoteliálním systémem, například ve slezině. Lze tím omezit riziko odplavení velké části sraženiny dále do věnčitého řečiště, kde může nevratně zablokovat průtok některou z větví koronárních tepen.
U kterých pacientů je jeho užití kontraindikováno?
Indikace k aplikaci laseru vyplývají z nálezu zjištěného u konkrétního nemocného a úspěch výkonu je zásadně ovlivněn výběrem nemocných. Podmínkou je zavedení supertenkého vodiče dále za oblast uzávěru tepny. Vodič musí být zaveden prokazatelně správně v průsvitu tepny v místě aplikace laserové energie, jinak hrozí perforace stěny tepny. Kontraindikací užití laseru je výrazně vinutý průběh tepny – s úhlem ohybu přesahujícím 60 stupňů. Energie laseru je směrována dopředně a přestože působí jen na velmi krátkou vzdálenost 50 mikrometrů, může mít v přímém kontaktu se stěnou výrazně zahnuté tepny nepříznivý vliv na její integritu, s rizikem perforace.
Úspěch laserové aterektomie nelze dále očekávat v těžce zvápenatělých úsecích tepny či zvápenatělých chronických uzávěrech, protože vápníkem, respektive jeho sloučeninami není laserová energie absorbována.
Mohl byste stručně popsat průběh výkonu a techniku aplikace laseru?
Zákrok je rozšířením možností běžně používané koronární angioplastiky. Předpokládá přístup k odstupům věnčitých tepen nejčastěji punkcí stehenní, případně vřetenní tepny. Po kanylaci ústí tepny zaváděcím katétrem následuje zavedení supertenkého vodiče skrze uzávěr. Ten poté navádí speciální katétr vybavený optickými vlákny k místu ve věnčitých tepnách, kde uskutečňujeme léčbu – rozrušení krevní sraženiny, případně tkáně, která dlouhodobě uzavírala průsvit věnčité tepny.
Technika aplikace laserové energie je zcela zásadní. Je nutné proplachovat tepnu fyziologickým roztokem v době aplikace energie k zamezení kontaktu laserových paprsků s kontrastní látkou, která se užívá k zobrazení tepen. Ale též minimalizovat kontakt s krví k zamezení tvorby mikrobublin.
Aplikace laserové energie může zásadně prodloužit výkon, protože je nutné postupovat katétrem v místě aplikace velice pomalu, abychom zabránili mechanickému poškození cévy, a nechat působit pouze laserovou energii.
- Jak dlouho tedy zákrok trvá?
Celková doba výkonu závisí na složení tkáně, na kterou působíme. U čerstvých sraženin stačí jediný postupný průchod uzavřeným místem. U tuhých uzávěrů se často aplikuje mnoho pulzů na jednom místě, než dojde k odstranění či modifikaci pevné zvazivovatělé tkáně, někdy též s obsahem vápníku.
- Laser se v medicíně používá již poměrně dlouho, proč v kardiologii až nyní?
Použití laserových paprsků v koronární angioplastice bylo zkoušeno již v 90. letech minulého století. Tehdy však byla metoda opouštěna pro velký počet komplikací spojených s výkonem. Rozdíl byl zejména v užití jiných aktivních médií o delší vlnové délce – NdYAG či HoYAG (pozn. red.: izotropního krystalu yttrium aluminium granátu dopovaného ionty neodymu či holmia) – s výraznějším tepelným efektem, který poškozoval stěny tepen v podstatě spáleninami. Byla častější možnost perforace tepny a docházelo k opakovanému zúžení či reokluzi při hojení tepelně poškozené tkáně. Nebyla rovněž známa interakce laseru s kontrastní látkou, která na konci katétru vyvolává eruptivní tvorbu bublin, podobnou varu v čajové konvici, s následným poškozením tkáně.
- Který typ laserových paprsků využíváte nyní?
V současnosti je to tzv. studený excimerový pulzní laser, u něhož je aktivním médiem xenonchlorid. Ten je zdrojem laserové energie o vlnové délce 308 nm. Tepelný efekt je kromě proplachování v době aplikace omezován velmi krátkými pulzy laserové energie. Rovněž kratší vlnová délka excimerového laseru omezuje tepelný efekt výkonu.
- Inspirovali jste se zkušenostmi zahraničních kolegů?
Zkušeností ve světě přibývá, zatím jsou však limitované a převážně krátkodobé. Publikovány byly výsledky menších skupin, zahrnující obvykle několik desítek nemocných. Důvodem je výběrové použití laseru u nemocných s chronickými uzávěry tepen, u nichž není operatér schopen po zavedení vodiče proniknout dalším instrumentáriem – obvykle balónkovým katetrem – k dokončení výkonu.
Používání laserové aterektomie není zatím příliš rozšířené. Například ze 107 angiokardiografických pracovišť ve Velké Británii využívá laser pouze 8 center. Také aplikace laseru u akutního infarktu myokardu k ovlivnění čerstvé koronární trombózy není zatím běžně užívána. O jejím případném užití rozhodnou dlouhodobější výsledky u větších skupin nemocných. Vždy však bude mít indikační omezení podle konkrétního angiografického nálezu.
jat
Zdroj: Zdravotnické noviny
(Ambit Media a.s.)
Štítky
Praktické lékařství pro děti a dorost Praktické lékařství pro dospěléČlánek vyšel v časopise
Praktický lékař
![Číslo 11](https://www.prolekare.cz/media/cache/resolve/journal_issue/media/image_pdf/6e1d1ae7da338c7718f30839db7bd1fd.jpeg)
2009 Číslo 11
- Není statin jako statin aneb praktický přehled rozdílů jednotlivých molekul
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Srovnání antidepresiv SSRI, mirtazapinu a trazodonu z hlediska nežádoucích účinků
- Nejčastější nežádoucí účinky venlafaxinu během terapie odeznívají
- Antidepresiva skupiny SSRI v rukách praktického lékaře
Nejčtenější v tomto čísle
- Nikotinismus a ženský skelet
- Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onemocnění pohybového systému
- Porucha funkce svalů dolních končetin v průběhu chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)
- Prasečí chřipka ve světle nejnovějších poznatků