První zkušenosti s laserovou aterektomií

Kardiologové pražské Nemocnice Na Homolce použili poprvé v ČR k léčbě akutního infarktu myokardu laserový paprsek. Ten dokáže rozbít čerstvý trombus, který se jeho účinkem rozmělní a odplaví beze zbytku krevním řečištěm. Použitím této metody se tedy dá předejít tomu, že zbytky uvolněné sraženiny ucpou drobné cévy a poškodí tak nevratně srdeční sval. O technice a průběhu výkonu ZN hovořily s MUDr.Petrem Kmoníčkem z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce

• Jaké jsou největší výhody použití laseru oproti doposud běžně užívaným metodám léčby akutního infarktu myokardu?

Podle současných guidelines je v časném stadiu onemocnění indikována reperfúzní léčba – tedy zprůchodnění uzavřené věnčité tepny – co nejdříve od vzniku příznaků. Tato terapie je indikována do 6 hodin od vzniku obtíží, v některých případech do 12 hodin. Jednoznačně upřednostňována je dnes již běžně užívaná přímá koronární angioplastika na angiografickém pracovišti – mechanické zprůchodnění tepny, obvykle uzavřené krevní sraženinou vytvořenou v místě zúžení tepny aterosklerotickým plátem nebo embolizovanou krevní sraženinou. Přínos použití laserové energie může být v její schopnosti dekomponovat čerstvou krevní sraženinu na drobné částečky srovnatelné s velikostí červených krvinek, které mohou být odplaveny z kapilárního krevního řečiště srdečního svalu dále do oběhu a případně odstraněny retikuloendoteliálním systémem, například ve slezině. Lze tím omezit riziko odplavení velké části sraženiny dále do věnčitého řečiště, kde může nevratně zablokovat průtok některou z větví koronárních tepen.

• U kterých pacientů je jeho užití kontraindikováno?

Indikace k aplikaci laseru vyplývají z nálezu zjištěného u konkrétního nemocného a úspěch výkonu je zásadně ovlivněn výběrem nemocných. Podmínkou je zavedení supertenkého vodiče dále za oblast uzávěru tepny. Vodič musí být zaveden prokazatelně správně v průsvitu tepny v místě aplikace laserové energie, jinak hrozí perforace stěny tepny. Kontraindikací užití laseru je výrazně vinutý průběh tepny – s úhlem ohybu přesahujícím 60 stupňů. Energie laseru je směrována dopředně a přestože působí jen na velmi krátkou vzdálenost 50 mikrometrů, může mít v přímém kontaktu se stěnou výrazně zahnuté tepny nepříznivý vliv na její integritu, s rizikem perforace.

Úspěch laserové aterektomie nelze dále očekávat v těžce zvápenatělých úsecích tepny či zvápenatělých chronických uzávěrech, protože vápníkem, respektive jeho sloučeninami není laserová energie absorbována.

• Mohl byste stručně popsat průběh výkonu a techniku aplikace laseru?

Zákrok je rozšířením možností běžně používané koronární angioplastiky. Předpokládá přístup k odstupům věnčitých tepen nejčastěji punkcí stehenní, případně vřetenní tepny. Po kanylaci ústí tepny zaváděcím katétrem následuje zavedení supertenkého vodiče skrze uzávěr. Ten poté navádí speciální katétr vybavený optickými vlákny k místu ve věnčitých tepnách, kde uskutečňujeme léčbu – rozrušení krevní sraženiny, případně tkáně, která dlouhodobě uzavírala průsvit věnčité tepny.

Technika aplikace laserové energie je zcela zásadní. Je nutné proplachovat tepnu fyziologickým roztokem v době aplikace energie k zamezení kontaktu laserových paprsků s kontrastní látkou, která se užívá k zobrazení tepen. Ale též minimalizovat kontakt s krví k zamezení tvorby mikrobublin.

Aplikace laserové energie může zásadně prodloužit výkon, protože je nutné postupovat katétrem v místě aplikace velice pomalu, abychom zabránili mechanickému poškození cévy, a nechat působit pouze laserovou energii.

• Jak dlouho tedy zákrok trvá?

Celková doba výkonu závisí na složení tkáně, na kterou působíme. U čerstvých sraženin stačí jediný postupný průchod uzavřeným místem. U tuhých uzávěrů se často aplikuje mnoho pulzů na jednom místě, než dojde k odstranění či modifikaci pevné zvazivovatělé tkáně, někdy též s obsahem vápníku.

• Laser se v medicíně používá již poměrně dlouho, proč v kardiologii až nyní?

Použití laserových paprsků v koronární angioplastice bylo zkoušeno již v 90. letech minulého století. Tehdy však byla metoda opouštěna pro velký počet komplikací spojených s výkonem. Rozdíl byl zejména v užití jiných aktivních médií o delší vlnové délce – NdYAG či HoYAG (pozn. red.: izotropního krystalu yttrium aluminium granátu dopovaného ionty neodymu či holmia) – s výraznějším tepelným efektem, který poškozoval stěny tepen v podstatě spáleninami. Byla častější možnost perforace tepny a docházelo k opakovanému zúžení či reokluzi při hojení tepelně poškozené tkáně. Nebyla rovněž známa interakce laseru s kontrastní látkou, která na konci katétru vyvolává eruptivní tvorbu bublin, podobnou varu v čajové konvici, s následným poškozením tkáně.

• Který typ laserových paprsků využíváte nyní?

V současnosti je to tzv. studený excimerový pulzní laser, u něhož je aktivním médiem xenonchlorid. Ten je zdrojem laserové energie o vlnové délce 308 nm. Tepelný efekt je kromě proplachování v době aplikace omezován velmi krátkými pulzy laserové energie. Rovněž kratší vlnová délka excimerového laseru omezuje tepelný efekt výkonu.

• Inspirovali jste se zkušenostmi zahraničních kolegů?

Zkušeností ve světě přibývá, zatím jsou však limitované a převážně krátkodobé. Publikovány byly výsledky menších skupin, zahrnující obvykle několik desítek nemocných. Důvodem je výběrové použití laseru u nemocných s chronickými uzávěry tepen, u nichž není operatér schopen po zavedení vodiče proniknout dalším instrumentáriem – obvykle balónkovým katetrem – k dokončení výkonu.

Používání laserové aterektomie není zatím příliš rozšířené. Například ze 107 angiokardiografických pracovišť ve Velké Británii využívá laser pouze 8 center. Také aplikace laseru u akutního infarktu myokardu k ovlivnění čerstvé koronární trombózy není zatím běžně užívána. O jejím případném užití rozhodnou dlouhodobější výsledky u větších skupin nemocných. Vždy však bude mít indikační omezení podle konkrétního angiografického nálezu.

jat

Zdroj: Zdravotnické noviny

(Ambit Media a.s.)