Krev ve stolici

Klinická situace

Dítě má žilky krve nebo větší množství čerstvé krve na stolici či ve stolici (enterorhagii) nebo má černé až dehtovité, zapáchající stolice (melénu).

Základní pojmy

Enterorhagie (čerstvá krev – žilky krve nebo větší množství čerstvé krve na stolici nebo ve stolici) je příznakem krvácení do dolní části gastrointestinálního traktu.

Meléna (natrávená krev – černé až dehtovité, zapáchající stolice) se objevuje po krvácení do horní části gastrointestinálního traktu.

Smíšený druh krvácení (enterorhagie + meléna) se může vyskytnout např. u Meckelova divertiklu.

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

Je důležité odlišit, zda je krvácení součástí řídké stolice (event. i s příměsí hlenu) svědčící spíše pro zánětlivý původ krvácení (infekce, IBD), nebo zda je krev na povrchu tuhé stolice (typické pro mechanický zdroj krvácení – fisura, hemoroid, polyp apod.).

• Anamnéza: Hledáme přítomnost gastrointestinálního onemocnění v rodině (familiální adenomatózní polypóza a přidružené syndromy, obstipace, nespecifický střevní zánět, vředová choroba). Věnujeme pozornost perinatální anamnéze (intenzivní péče jako rizikový faktor pro prehepatální portální hypertenzi; opožděný odchod smolky, velké břicho a neprospívání u Hirschsprungovy nemoci a další). Všímáme si dlouhodobých střevních obtíží (chronické průjmy – nespecifický střevní zánět), chronické zácpy.
• Celkové vyšetření dítěte. Bledost, únava či dušnost jsou příznaky anemie. Vyšetření okolí nosních průduchů a dutiny ústní odhalí zdroj krvácení v těchto oblastech. Při vyšetření břicha palpačně ověříme velikost jater a sleziny. Splenomegalie může být příznakem portální hypertenze (palpujeme šetrně!).
• Vyšetříme per rectum s perianální aspekcí. Zdrojem krvácení může být hemoroid, anální fisura, či polyp. Hodnotíme konzistenci a barvu stolice na rukavici.

Pomocí anamnestických údajů se pokoušíme zjistit, jaký je zdroj krvácení.

Meléna

• Jde o melénu? Ověříme, zda dítě nemá černou stolici z jiného důvodu (z potravy – např. borůvky, z medikace – preparáty železa, Carbo adsorbens aj.). Za melénu mohou být mylně považovány i hladové stolice u kojence. Meléna má typický dehtovitý zápach. Posoudíme stav dítěte, vyšetříme krevní obraz a dále postupujeme podle stavu dítěte;
• Má dítě melénu a současně má nebo mělo hematemézu?

CAVE! Dítě odesíláme k urgentní endoskopii. Převoz RZP s doprovodem lékaře. Diferenciální diagnostika hematemézy je uvedena v samostatné kapitole;

• Je krvácení vážnější, případně je spojeno s alterací celkového stavu?

CAVE! Zvracení většího množství čerstvé nebo natrávené krve, přítomnost většího množství krve ve stolici, porucha vědomí, hypotenze, tachykardie, slabost, prekolapsový stav jsou důvodem k okamžitému odeslání do nejbližšího lůžkového zařízení ke stabilizaci stavu před endoskopií (volumoterapie, somatostatin, event. transfuze). Při dobré dopravní dostupnosti převoz přímo na endoskopické pracoviště. Převoz RZP s doprovodem lékaře.

Enterorhagie

• Kojenec, který dobře prospívá a neanemizuje, má žilky krve s hlenem ve stolici. Pomýšlíme na infekční onemocnění (Byla zvýšená teplota/horečka? Byl kontakt se zdrojem infekce v rodině či v kolektivu? Má dítě příznaky akutní infekční gastroenteritidy – zvracení?). Provedeme výtěr z rekta, postupujeme podle doporučení pro infekční gastroenteritidu.
• Pokud není prokázána infekce a projevy trvají, pomýšlíme na alergii na bílkovinu kravského mléka (ABKM). Může se objevit i u plně kojených dětí. U dětí živených náhradní kojeneckou mléčnou výživou provedeme eliminačně expoziční test s vysoce štěpeným hydrolyzátem nebo s kojeneckou výživou na bázi aminokyselin. Matkám kojených dětí doporučíme nekonzumovat mléčné výrobky a suplementovat vápník. Náhrada mateřského mléka hydrolyzátem je u dobře prospívajícího kojence, který neanemizuje, potřebná zcela výjimečně (obvykle z důvodu přílišné úzkostlivosti rodičů).
• Žilky krve s hlenem má ve stolici kojenec, který neprospívá, chronicky anemizuje, ale jeho celkový stav není akutně alterován. Dítě odešleme k vyšetření do odborné ambulance. Pomýšlíme na infekční příčinu obtíží nebo na ABKM.
• Batole, předškolní nebo školní dítě či adolescent bez alterace stavu má chronickou enterorhagii aformovanou stolici.
• Provedeme perianální aspekci a vyšetření per rektum. Hledáme, zda se jedná o krvácení z hemoroidu či anální fisury.
• Musíme vyloučit obstipaci jako příčinu stavu.
• Pokud jsme takto příčinu neobjasnili, může být zdrojem polyp či jiná organická příčina. Dítě odesíláme na specializované pracoviště. Pokud situace není akutní, doplníme laboratorní vyšetření k odlišení zánětlivého a nezánětlivého střevního onemocnění.
• Enterorhagie se objevila u dítěte, jehož celkový stav je alterován nebo čerstvé krve ve stolici bylo větší množství.

CAVE! Podezření na náhlou břišní příhodu – invaginaci (stolice vzhledu „malinového želé“), volvulus, krvácení z Meckelova divertiklu aj.) Dítě ihned odesíláme k hospitalizaci.

• Má dítě čerstvou krev vřídké stolici?
• Pokud není stav urgentní, doplníme laboratorní vyšetření k odlišení infekčního a neinfekčního střevního zánětu. Pomýšlet na infekci invazivním patogenem (salmonela, campylobacter, yersinie, shigella, invazivní E. coli). Tyto děti mívají anamnézu teplot, kontaktu se zdrojem infekce, event. i zvracení. Další možností je nespecifický střevní zánět.

Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD

Laboratorní vyšetření při krvácení do gastrointestinálního traktu provádíme jen v případě, kdy aktuální stav pacienta a anamnestické údaje nesvědčí pro nebezpečí z prodlení. Jinak dítě ihned odesíláme na specializované pracoviště.

• Krevní obraz + diferenciální rozpočet
• významná anemizace – dítě odešleme na specializované pracoviště;
• typ anemie – chronické ztráty: mikrocytární hypochromní; akutní ztráty: normocytární, event. s leukocytózou;
• trombocytopenie a leukopenie – mohou být projevy hypersplenismu (splenického útlumu) při portální hypertenzi;
• Stolice na okultní krvácení. Pomůže rozlišit ve sporných případech, zda se skutečně jedná o krvácení;

CAVE! Při užívání preparátů železa může být vyšetření falešně pozitivní.

• Další vyšetření. Dle doprovodných příznaků (bolest břicha, zvracení, zácpa, průjem) doplňujeme laboratorní vyšetření uvedená v příslušných kapitolách.

Podpořeno VZ FNM 64203/6001.