Rabdomyolýza po nadmernej telesnej námahe vo fitnes centre

Souhrn

Netraumatické, námahové formy rabdomyolýzy sa môžu vyskytovať častejšie, než sa diagnostikujú, pravdepodobne preto, lebo väčšina osôb s miernejšími formami syndrómu nevyhľadáva lekársku pomoc. V danej práci referujeme prípad 18-ročného chlapca so symptomatickou rabdomyolýzou, ktorá vznikla po nadmernej fyzickej záťaži vo fitnes centre a poukážeme na otázky diagnostiky, priebehu a terapie tohto stavu u detí.

Kľúčové slová:
rabdomyolýza, fyzická záťaž, fitnesové centrá

Úvod

Rabdomyolýza vzniká pri dlhšom ischemickom alebo mechanickom poškodení svalových buniek resp. pri prolongovanom stlačení svalovej masy. Indikátorom postupného rozpadu týchto štruktúr je uvoľnenie ich vnútrobunkového obsahu do séra (najškodlivejšie sú svalové farbivo myoglobín a draslík ako aj rôzne lyzozómové a proteolytické enzýmy) [13]. Priebeh môže byť variabilný od asymptomatického zvýšenia aktivity svalových enzýmov v sére až po prípady s život ohrozujúcou elektrolytovou dysbalanciou a akútnym zlyhaním obličiek [4, 8, 13].

Príčiny rabdomyolýzy sa zaraďujú do troch širokých kategórii:

1. traumatické príčiny (napr. prolongovaná imobilizácia svalov a zmliaždenie svalov, tzv. „crush syndrome“),
2. netraumatické, ponámahové príčiny (napr. silové cvičenie u netrénovanej osoby, hypertermia alebo metabolické myopatie),
3. netraumatické, nenámahové príčiny (napr. lieky, toxíny, infekcie, elektrolytová dysbalancia).

Existujú indície, že netraumatické, námahové formy rabdomyolýzy sa môžu vyskytovať častejšie, než sa diagnostikujú, pravdepodobne preto, lebo väčšina osôb s miernejšími formami syndrómu nevyhľadáva lekársku pomoc [1, 2, 6, 7, 12, 15]. V danej práci referujeme prípad 18-ročného chlapca so symptomatickou rabdomyolýzou, ktorá vznikla po nadmernej fyzickej záťaži vo fitnes centre a poukážeme na otázky diagnostiky, priebehu a terapie tohto stavu u detí.

Kazuistika

Na kliniku bol odoslaný 18-ročný eutrofický chlapec pre únavu, svalovú slabosť a červené sfarbenie moču. Podľa anamnézy sa cítil v ostatnom období zdravý, neudával žiadne prejavy infekčného ochorenia. Uvádzal však extrémnu fyzickú záťaž. Po asi polročnej nečinnosti mal s kamarátmi bez odborného vedenia dva dni za sebou trojhodinový tréning špecificky zameraný na posilnenie hornej časti tela. Po prvom dni pociťoval bolesti v svaloch („svalovú horúčku“) ale mysliac, že pomocou ďalšieho cvičenie nadobudne rýchlejšie svalovú hmotu, pokračoval v tréningu. Po opakovanom cvičení sa však obtiaže stupňovali, pociťoval extrémnu bolesť na hornej časti tela, nevedel sa ani obliecť.

Pri prijatí mal pacient oligúriu 0,7 ml/kg/deň a hypertenziu 164/71 mmHg. Vyšetrenie moču testačným pa-pierikom bolo pozitívne na hemoglobín, pri mikroskopickom vyšetrení močového sedimentu sa však prítomnosť erytrocytov nepotvrdila. CRP bol 44,9 mg/l, koncentrácie urey, kreatinínu a kyseliny močovej boli vo fyziologickom rozmedzí. Mineralogram nevykázal patologické hodnoty, v laboratórnych parametroch sa nezistili zmeny, ktoré by svedčili pre hemolýzu.

Bola prítomná viac ako dvojnásobne zvýšená aktivita AST (37,9 µkat/l, normálne hodnoty do 0,85 µkat/l) v porovnaní s ALT (7,57 µkat/l, normálne hodnoty do 0,75 µkat/l). Diagnóza rabdomyolýzy bola potvrdená nálezom extrémne zvýšenej koncentrácie myoglobínu (4000 µg/l, norma do 70 µg/l), aktivity celkovej kreatinkinázy (1992 µkat/l, normálne hodnoty do 3 µkat/l) a laktátdehydrogenázy (72,5 µkat/l, normálne hodnoty do 3,75 µkat/l). Iba mierne zvýšená kardiálna frakcia kreatínkinázy (CKMB – 29,23 µkat/l) spolu s normálnym EKG nálezom a fyziologickou hodnotu troponínu T svedčili proti myokardiálnemu postihnutiu.

Pod vplyvom hydratačnej liečby (10 ml/kg/h) a alkalizácie moču (cieľová hodnota pH 6,5) sa diuréza postupne upravila. Na 3. deň hospitalizácie došlo k poklesu CK na 838,3 µkat/l, AST 20,7 µkat/l a ALT 6,77 µkat/l bez poruchy obličkových funkcii, v neskoršom priebehu sa hodnoty týchto parametrov normalizovali. Základný metabolický skríning na poruchu beta-oxidácie mastných kyslín a poruchy energetického metabolizmu boli bez patologického nálezu. Pacient bol po 5 dňoch hospitalizácie prepustený a bol poučený o postupe pri ďalšom cvičení.

Diskusia

Extrémna fyzická námaha môže viesť k poškodeniu a rozpadu preťažených svalov, najmä u netrénovaného jedinca. Netraumatická ponámahová rabdomyolýza sa často pozoruje ako následok drsného a obzvlášť intenzívneho fyzického výcviku napr. v armáde, u policajtov alebo u hasičov. Iba v roku 2011 registrovali v armáde U.S.A. 435 prípadov po záťažovej rabdomyolýzy u vojakov, pričom 207 z nich si vyžadovalo nemocničné ošetrenie [1].

Pozáťažová rabdomyolýza sa môže pozorovať takmer po každom druhu extrémnej fyzickej záťaže, najčastejšie však vzniká po záťaži s excentrickým komponentom, pri ktorom sa sval predlžuje, ale vykonáva brzdovú kontrakciu (napr. pri opakovanom čupnutí, kľukoch, cvičení bicepsu ale aj pri chôdzi z kopca, alebo pri pokladaní bremien) [1, 2, 6, 7, 12, 15]. Zdá sa, že hlavne tento mechanizmus sa uplatňuje aj v prípadoch svalového poškodenia počas intenzívneho tréningu vo fitnes centrách. Pozorovalo sa napríklad v prípade 12-ročného chlapca, ktorému nariadili vykonať viac ako 250 drepov s výskokom, ako trest za rozprávanie sa počas vyučovania [6], a tiež u dvoch mladých osôb, ktorým predpísali inštruktori fitnes extrémny súbor cvičení [15]. Boli popísané aj prípady ponámahovej rabdomyolýzy po cvičeniach miernejšej intenzity, k ich vzniku však mohla prispieť preexistujúca metabolická myopatia, napr. z deficitu myofosforylázy [3, 10, 11].

Aj u nami referovaného 18-ročného chlapca sa vyvinula netraumatická rabdomyolýza po extrémnej fyzickej záťaži v telocvični. Pridal sa do skupiny zohratých kulturistov a vykonával s nimi opakované cviky s vysokou intenzitou, ktoré nikdy pred tým neskúsil. Už do 24 hodín po preťažení svalov hornej končatiny excentrickou kontrakciou sa prejavila výrazná myalgia, chlapec udával celkovú i lokálnu slabosť, zdurenie svalov a ich zvýšenú citlivosť na dotyk, zvýšenú telesnú teplotu a tmavé sfarbenie moču. Zvláštnosťou tohto prípadu je, že napriek uvedeným obtiažam dobrovoľne pokračoval v cvičení aj ďalší deň, keďže nechcel zaostávať od ostatných trénujúcich, nevediac, že ani zdravý človek nemá dostatočne citlivo nastavený reflex centrálnej fyziologickej únavy, ktorý by ho mohol uchrániť od vzniku rabdomyolýzy.

Na diagnózu rabdomyolýzy aj v tomto prípade upozornila testačným papierikom zistená „falošná“ hemoglobi-núria pri chýbaní erytrocytov v močovom sedimente. Avšak nie vždy je tmavé sfarbenie moču u atlétov indikátorom rabdomyolýzy [8]. Tmavý, „krvavý“ moč s intaktnými erytrocytmi v sedimente je bežným javom napr. u vytrvalostných (napr. u maratónskych) bežcov. Mierne krvácanie do močového mechúra vzniká z mikrotraumy počas športového výkonu a zvyčajne po niekoľkých dňoch spontánne ustúpi [14]. Nakoniec, tmavé sfarbenie moču môže byť prejavom aj hemoglobinúrie. Poznanie skutočnosti, že zvýšená koncentrácia myoglobínu v krvi (a následne aj v moči) nie je spojená s červeným sfarbením séra, umožňuje rýchlu a jednoduchú diferenciáciu myoglobinúrie od hemoglobinúrie. Navyše, pri myoglobinúrii sú pri mikroskopickom vyšetrení močového sedimentu prítomné typické granulované valce [8].

Fyzickou záťažou vyvolané poškodenie svalových buniek sprevádza masívne uvoľnenie intracelulárnych molekúl, vrátane myoglobínu, a kreatinkináza. CK sa zo svalu uvoľňuje úmerne s myoglobínom, ale má dlhší polčas rozpadu, navyše v sére sa dá určiť rýchlejšie a s menšími nákladmi [4, 11]. Zvyčajne začína koncentrácia CK stúpať za 2–12 hodín od svalového poškodenia, dosahuje svojho maxima za 24 až 72 hodín a poklesne počas 3–4 dní od ukončení pôsobenia noxy. Diagnózu aj u referovaného pacienta potvrdilo výrazné, 50- až 100-násobné zvýšenie koncentrácie myoglobínu resp. aktvity kreatinínkinázy v sére. Pravda, zvýšená aktivita CK sa zisťuje aj po dlhodobej záťaži vytrvalostného charakteru (napríklad po maratónskom behu), ale v ostatných prípadoch je vzostup hodnôt miernejší, zvyčajne nepresahuje desaťnásobok referenčných hodnôt, vrcholí okolo 24 hodín po záťaži a poškodenie svalov je skôr dôsledkom metabolickej krízy spôsobenej prolongovanou záťažou [11, 14].

Závažné komplikácie, ako akútna renálna insuficiencia (ARI), hyperkaliémia, DIC a kompartmentový syndróm sú pri ponámahovej, netraumatickej forme rabdomyolýzy našťastie zriedkavé, a aj v prípade vzniku ARI skoro vždy nasleduje univerzálna úprava obličkovej funkcie. Existujúce poznatky nedovolia jednoznačne odpovedať na otázku, u ktorého pacienta dochádza k rozvoju ARI. K možným mechanizmom obličkového poškodenia možno zaradiť priamy toxický vplyv myoglobínu na renálne tubuly, hypoperfúziu orgánu počas prolongovaného obdobia renálnej vazokostrikcie a nakoniec aj rozvoj kompartmentového syndrómu s masívnym únikom tekutín do tzv. „tretieho priestoru“ a následnou prerenálnou azotémiou. Práve vzhľadom na posledný mechanizmus je intenzívna rehydratácia základnou zložkou prevencie renálneho poškodenia [1, 4, 13]. Odporúča sa intravenózna hydratácia infúznymi roztokmi bez obsahu draslíka a laktátu s rýchlosťou 10–30 ml/kg za hodinu pri priebežnom monitorovaní vitálnych funkcií. Alkalizácia moču môže zvýšiť rozpustnosť myoglobínu, avšak doteraz sa nepotvrdila prednosť podávania bikarbonátov nad aplikáciou roztokov kuchynskej soli. Rovnako zostáva otáznou užitočnosť manitolu, ktorý sa často podáva v prevencii a liečbe rabdomyolýzy, najmä vzhľadom na možnosť osmotického poškodenia renálnych tubulov pri jeho aplikácii [5]. Aj podávanie furosemidu môže byť kontraproduktívne. Tento liek sa pre acidifikáciu moču podáva len pri už rozvinutej akútnej renálnej insuficiencii. Nakoniec, v terapii sa má vyhýbať podávaniu liekov, ktoré môžu urýchliť vznik tubulointersticiálnej nefritídy ako napríklad nesteroidné antiflogistiká či niektoré antibiotiká cefalosporínového radu [4, 13].

Referovaný prípad spolu s literatúrnymi údajmi ukazuje, že netraumatická, námahová rabdomyolýza sa môže vyskytovať s vyššou frekvenciou, než sa to vše-obecne predpokladá. K jej vzniku môžu prispieť aj osobní tréneri, najmä ak nie sú dostatočne pripravení [2, 6, 15]. Preto by si mali byť športoví tréneri vedomí svojej zodpovednosti za zdravotný stav svojich zverencov, ktorý je následkom plnenia ich pokynov. Hlavným prostriedkom prevencie námahovej rabdomyolýzy stále zostáva adaptácia na fyzickú zaťaž postupným zvyšovaním jej intenzity. Športovcom a ich trénerom sa preto odporúča 1) voliť druh a objem športovej záťaže podľa stavu aktuálnej výkonnosti športovca a uprednostniť prolongované cvičenia nižšej intenzity namiesto vysoko intenzívneho tréningu vykonaného za krátky časový úsek, 2) vnímať a rešpektovať odozvu tela na záťaž a v prípade potreby ju obmedziť, 3) vždy dostatočne podporovať regeneráciu síl (odpočinok, prísun energie).

Referovaný prípad tiež ukazuje, že aj pediatri majú uvažovať o možnosti rabdomyolýzy v diferenciálnej diagnostike u športujúcich detí a mladistvých (hlavne menej cvičených), ktorí prichádzajú na vyšetrenie pre svalové bolesti, opuch svalov s obmedzeným rozsahom pohyblivosti a tmavým sfarbením moču.

Došlo: 8. 1. 2015

Přijato: 13. 1. 2015

Prof. MUDr. László Kovács, DrSc., MPH

2. detská klinika LF Univerzity Komenského a DFNsP

Limbová 1

833 40 Bratislava

Slovenská republika

e-mail: kovacs@dfnsp.sk