Hemateméza

Klinická situace

Dítě má žilky čerstvé krve ve zvratcích nebo zvrací větší množství čerstvé nebo natrávené krve (barvy kávové sedliny).

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

Pomocí anamnestických údajů se pokoušíme zjistit, jaký je zdroj krvácení:

• Je dítě kojeno? Zdrojem krve může být ragáda na prsu. Posoudíme celkový stav dítěte a vyšetříme krevní obraz. Dále postupujeme dle stavu – viz níže;
• Zvracelo dítě opakovaně (např. při gastroenteritidě nebo po dietní chybě) akrev se objevila až v posledních porcích zvracení? Zdrojem může být ragáda v kardii (gastroezofageální junkci) – tzv. Malloryho-Weissův syndrom. Dítě odešleme na specializované pracoviště k event. endoskopickému vyšetření;
• Krvácelo dítě z nosu? Zdrojem krve může být spolykaná krev. Provedeme ORL vyšetření, zhodnotíme celkový stav, vyšetříme krevní obraz. Dále postupujeme dle stavu – viz níže;
• Má dítě chronické plicní onemocnění, chronický kašel, vykašlává krev? Zdrojem krve mohou být dýchací cesty (spolykaná krev). Dítě odešleme na specializované pracoviště;
• Jedlo/pilo dítě červeně zbarvené potraviny/nápoje? Nemusí se jednat o hematemézu, ale o zbarvený žaludeční obsah. Posoudíme celkový stav dítěte, vyšetříme krevní obraz. Dále postupujeme dle stavu – viz níže;
• Je dítě sledováno pro nemoc z gastroezofageálního refluxu (GERD) nebo má příznaky GERD (pálení za hrudní kostí, pyrózu)? Zdrojem krvácení může být refluxní ezofagitida. Dítě odešleme na endoskopické pracoviště;
• Má dítě dysfagii nebo máme podezření, že spolklo cizí těleso? Postupujeme podle doporučení pro cizí tělesa v GIT. Je indikováno endoskopické vyšetření;
• Je v rodině nebo v osobní anamnéze vředová choroba gastroduodena nebo infekce H. pylori? Má dítě bolest v epigastriu nebo periumbilikálně, často ve vazbě na jídlo? Zdrojem krvácení může být vředová choroba (u dětí vzácná). Při tomto podezření je indikováno endoskopické vyšetření;
• Má dítě rizikovou medikaci (např. nesteroidní antirevmatika)? Zdrojem krvácení může být vředová choroba. Při tomto podezření je indikováno endoskopické vyšetření;
• Je dítě léčeno pro onemocnění jater? Má splenomegalii nebo nejasnou anemii, leukopenii nebo trombocytopenii? Může mít portální hypertenzi a krvácet z jícnových varixů

CAVE! Velmi naléhavá situace, dítě je nutné ihned odeslat k ošetření na endoskopické pracoviště. Převoz RZP s doprovodem lékaře;

• Vyžadovalo dítě perinatálně intenzivní péči, bylo na novorozeneckém JIP, případně mělo kanylaci pupku? Toto dítě může mít prehepatální portální hypertenzi na podkladě trombózy v. portae. I toto dítě může krvácet z jícnových varixů a vyžaduje okamžitý převoz RZP s doprovodem lékaře na urgentní endoskopii;
• Je krvácení závažné, je celkový stav alterován?

CAVE! Dítě, které zvrací větší množství čerstvé nebo natrávené krve a/nebo má poruchu vědomí, hypotenzi, tachykardii, slabost, (pre)kolapsový stav, vyžaduje okamžitý převoz RZP s doprovodem lékaře do nejbližšího zdravotnického zařízení ke stabilizaci stavu před endoskopií (volumoterapie, somatostatin, event. transfuze). Při dobré dopravní dostupnosti převoz přímo na endoskopické pracoviště.

Fyzikální vyšetření v ambulanci PLDD

Anemie se může projevit bledostí, únavou či dušností. Vyšetření okolí nosních průduchů a dutiny ústní pomůže odhalit zdroj krvácení v těchto oblastech. Při vyšetření břicha palpačně ověříme velikost jater a sleziny. Splenomegalie může být příznakem portální hypertenze.

CAVE! Slezinu při podezření na portální hypertenzi palpujeme šetrně!

Laboratorní vyšetření v ordinaci PLDD

CAVE! Krevní obraz vyšetříme pouze u dětí, jejichž celkový stav a anamnestické údaje nesvědčí pro akutní stav s nebezpečím z prodlení. Děti v riziku prodlení odesíláme ihned (bez vyšetření krevního obrazu) do nejbližšího dětského lůžkového zařízení, v případě dobré dopravní dostupnosti přímo na pracoviště urgentní endoskopie.

• Interpretace výsledků krevního obrazu:
• významná anemizace – dítě odešleme na specializované pracoviště;
• typ anemie – chronické ztráty: mikrocytární hypochromní; akutní ztráty: normocytární, event. s leukocytózou;
• trombocytopenie a leukopenie – mohou být projevy hypersplenismu (splenického útlumu) při portální hypertenzi.

Podpořeno VZ FNM 64203/6001.