Urgentná a intenzívna medicína II.

HYPERGLYKEMICKÝ HYPEROSMOLÁRNY SYNDRÓM

Šagát T.¹, Riedel R.¹, Barák Ľ.², Kvantová M.¹, Buzássyová D.¹, Beier M.¹

¹Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny SZU, Bratislava, Slovensko

²I. Detská klinika LFUK, DFNsP Bratislava, Slovensko

Úvod: Diabetická ketoacidóza a hyperglykemický hyperosmolárny syndróm (ďalej HHS) sú dve potenciálne fatálne poruchy homeostázy glukózy. Zatiaľ čo obraz a liečba diabetickej ketoacidózy sú dobre známe, menej skúseností je so včasným rozpoznaním a liečbou HHS. S pandémiou obezity vo vyspelých krajinách sa výskyt HHS v ostaných 10 rokov zvýšil, údaje o výskyte u nás nie sú známe.

Cieľom práce je zistiť výskyt hyperglykemického hyperosmolárneho syndrómu u detí s diabetes mellitus hospitalizovaných v DKAIM DFNsP v období od januára 2005 do augusta 2009.

Materiál a metódy: Retrospektívna štúdia detí hospitalizovaných na DKAIM SZU DFNsP v období od januára 2005 do augusta 2009 so závažnými akútnymi zmenami vnútorného prostredia pri poruche homeostázy glukózy.

Výsledky: Súbor tvorí 26 pacientov vo veku od 9 mesiacov – 18 rokov (priemerný vek 8,9 r) s diabetes mellitus, ktorí tvoria 2,2 % z celkového počtu prijatých detí na DKAIM. V 20 prípadoch išlo o prvú manifestáciu diabetes mellitus, u 6 pacientov o poruchy glykémie pre porušenie liečebného režimu. U väčšiny pacientov (24) išlo diabetickú ketoacidózu, s rôznym stupňom poruchy vedomia a vnútorného prostredia s úpravou bez komplikácii v priebehu 48–72 h. U 2 pacientov bol priebeh komplikovný závažnými poruchami vedomia, sepsou so septickým šokom a multiorgánovou dysfunkciou. V prvom prípade išlo o 17-ročné dievča, kde sa diabetická ketoacidóza komplikovala s vrodenou poruchou metabolizmu lipidov s hodnotami celkového cholesterolu 23 mmol/L a triacylglyceridov 223 mmol/L, ktorej liečba si vyžiadala opakovanú plazmaferézu a hemodialýzu. K závažnej dekompemzácii diabetu a tukového metabolizmu došlo pri poruche liečebného režimu u dospievajúceho dievčaťa. V druhom prípade sa u 15-ročného chlapca vyvinul HHS v priebehu prvej manifestácii diabetes mellitus I. typu. Priebeh bol komplikovaný závažnou poruchou vedomia so vznikom ischemických ložísk v CNS, septickým šokom a multiorgánovou dysfunkciou. Hodnoty glykémie pri príjme presahovali 100 mmol/L a hyperosmolarita 400 mOsmol/L. Liečba v oboch prípadoch bola úspešná.

Záver: Výskyt HHS bol v našom súbore pacientov s diabetes mellitus ojedinelý (1 pacient z 26 hospitalizovaných detí). Napriek tomu pre jeho mimoriadne závažný priebeh, ktorý úzko súvisí s plíživým nástupom choroby, vyžaduje skoré rozpoznanie a liečbu. Ložiskové zmeny v CNS sú pravdepodobne výsledok ťažkých metabolických zmien.

HYPERGLYCAEMIC HYPEROSMOLAR SYNDROM

Šagát T.¹, Riedel R.¹, Barák Ľ.², Kvantová M.¹, Buzássyová D.¹, Beier M.¹

¹Pediatric Clinic of Anaesthesia and Intensive Care, Slovak Health University, Children´s University Hospital Bratislava, Slovakia

²1^st Pediatric Clinic, Medical Faculty of Comenius University, Bratislava, Slovakia

Introduction: Diabetic ketoacidosis (DKA) and hyperglycaemic hyperosmolar syndrom are two potentially letal defects of glucose metabolism. While the symptoms and management of diabetic ketoacidosis are well known, the early recognition and treatment of hyperglycaemic hyperosmolar syndrom is much more difficult. The incidence of hyperglycaemic hyperosmolar syndrom has increased during the last 10 years in consequence of pandemics of obesity in developed countries. However, there are no data available regarding the incidence of hyperglycaemic hyperosmolar syndrom in Slovakia.

Aim of the study: The aim of the study is to find out the incidence of hyperglycaemic hyperosmolar syndrom in children with diabetes mellitus admitted to pediatric ICU during the period from January 2005 to august 2009.

Method: A retrospective study of children with serious disturbances of glucose metabolism admitted to pediatric ICU during the period from january 2005 till august 2009.

Results: There were 26 patients at the age from 9 months to 18 years (mean 8,9 year) with diabetes mellitus admitted to pediatric ICU, which is 2.2 % of total admissions. In 20 cases the DKA was the first manifestation of diabetes mellitus, 6 patients were already treated for diabetes mellitus. The majority of patients (24) were admitted due to diabetic ketoacidosis and altered level of consciousness, with an uneventful recovery within 48–72 hours. The recovery was complicated in 2 patients by serious alteration of the state of consciousness, sepsis with septic shock and by multiorgan failure. Case number 1 was a 17-years old girl, who broke the treatment regime of DM. She developed serious diabetic ketoacidosis that was complicated by an inherited disorder of lipid metabolism, with the cholesterol level of 23 mmol/L, and triglycerides level of 223 mmol/L. The management of the case required repeated plasmaferesis and haemodialysis. In the second case, the hyperglycaemic hyperosmolar syndrom in 15-years old boy was developed during the first manifestation of diabetes mellitus type 1. The recovery was complicated by serious alteration of level of consciousness with development of ischemic areas in central nervous system, septic shock and multiorgan failure. Glycaemia on admission exceeded 100 mmol/L and hyperosmolarity over 400 mOsmol/L. Therapy was successful in both cases.

Conclusion: The occurrence of the hyperglycaemic hyperosmolar syndrom in our ICU was extremely rare (1 patient out of 26 hospitalised children with DM). In spite of this, due to its very serious course after undistinguished gradual commencement, it is vital to recognise early symptoms and start immediate treatment. The ischemic areas of the brain are probably consequence of the serious metabolic changes.

ÚČELNÉ INFORMACE PRO EFEKTIVNÍ LÉČBU SELHÁNÍ KREVNÍHO OBĚHU U DĚTÍ

Kobr J., Pizingerová K., Šašek L., Fremuth J.

Dětská klinika – JIRP, Lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Plzeň, Česká republika

Úvod: Krevní oběh dětí se odlišuje od dospělých jedinců anatomickými, fyziologickými a zejména patofyziologickými zákonitostmi. Zvláštnosti krevního oběhu dětí jsou uvedeny v přehledu jednotlivých dat hemodynamiky a oxymetrie. Podrobně je rozebrán vztah srdečního výdeje k selhání krevního oběhu, etiopatogeneze selhání cirkulace, snížení srdečního výdeje z poruchy funkce myokardu, systolické a diastolické srdeční dysfunkce i přirozené adaptační mechanismy u dětí.

Materiál a metodika: Z etiopatogeneze selhání cirkulace vyplývají kvalitativní i kvantitativní požadavky na informace. Snadná dostupnost a nízká invazivita při jejich získávání jsou samozřejmou podmínkou. Informace, týkající se hemodynamiky a oxymetrie, musí plnit nepodkročitelné podmínky, tzn. aktuální, reprodukovatelné a srozumitelné. Graficky jsou znázorněny determinanty dostupnosti kyslíku a matematické vztahy mezi daty. V přehledu současných technologií jsou uvedeny metodiky zpracovávající diluční křivky (PAC apod.), pulzové nebo pulzatilní křivky (PiCCO, PRAM, LiDCO apod.) a metodiky dopplerometrické (Uscom, Transonic apod.). Metodiky jsou porovnávány systémem „pro-con“. Pro vysvětlení vztahu získaných dat a reálných možností manipulace s cirkulací jsou uvedeny současné možnosti aktivního ovlivnění krevního oběhu.

Závěr: Rozdíl středních hodnot systémových tlaků (MAP-CVP) je přímo úměrný systémové cévní rezistenci, snížení hodnoty je indikací k podrobnému vyšetření hemodynamiky. Změny indexu srdeční výdej/systémová cévní rezistence (CO/SVR) jsou ideálními informacemi pro úpravu dávek inotropikum/vazopresor. Saturace kyslíku ve smíšené žilní krvi (SvO₂) je nepřímo úměrná kyslíkové konzumpci.

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem Lékařské fakulty UK v Plzni č. MSM 0021620819-6096.

PURPOSEFUL INFORMATIONS FOR EFFECTIVE TREATMENT OF THE BLOOD CIRCULATION FAILURE IN CHILDREN

Kobr J., Pizingerová K., Šašek L., Fremuth J.

Department of Paediatrics-PICU, Faculty of Medicine of Charles University and Faculty Hospital in Pilsen, Czech Republic

Introduction: Blood circulation of children differs from adult anatomical, physiological and pathophysiological particular regularities. Specialties bloodstream children are presented in different haemodynamics data and oxymetry. Is broken down in detail the relationship of cardiac output to circulatory failure, failure etiopathogenesis circulation, reduce cardiac output from a failure of myocardial function, systolic and diastolic cardiac dysfunction and natural adaptation mechanisms in children.

Material and methods: The etiopathogenesis failure of the circulation resulting qualitative and quantitative information requirements. Easy availability and low invasiveness in obtaining them is an obvious prerequisite. Information on hemodynamics and oxymetry minimally must meet conditions, i.e. current, reproducible and understandable. Graphically depicted by determinants of oxygen availability and mathematical relationships between data. The overview of current technologies, processing methods are given dilution curve (PAC, etc.) or pulse pulzatilní curve (PiCCO, PRAM, LiDCO, etc.) and dopplerometric methods (Uscom, Transonic, etc.). Methodologies are compared to the system “pro-con”. To explain the data obtained and the real possibility that manipulation of the circulation are given the current possibilities of active influence blood circulation.

Conclusion: The difference of mean values of systemic pressure (MAP-CVP) is directly proportional to systemic vascular resistance; reducing the value is an indication for detailed examination of hemodynamics. Changes in index cardiac output/systemic vascular resistance (CO/SVR) are ideal information for dose adjustment inotropikum/vazopresor. Oxygen saturation in mixed venous blood (SvO₂) is inversely proportional to the consumption of oxygen.

The work was supported by a grant from Faculty of Medicine of Charles University in Pilsen No. MSM 0021620819-6096.

Parametre hyperglykémie u kriticky chorých detí s traumou alebo ARDS

Ďurdík P.^1,2, Nosáľ S.^1,2, Mikler J.^1,2, Fedor M.¹, Bánovčin P.^1,2

¹Klinika detí a dorastu JLF UK a MFN Martin, Slovensko

²Centrum experimentálnej a klinickej respirológie JLF UK Martin, Slovensko

Úvod: Akútna hyperglykémia zvyšuje mortalitu a morbiditu hospitalizovaných kriticky chorých detských pacientov. Glukózová toxicita varíruje v závislosti od základného ochorenia líšiaceho sa rôznym metabolizmom. Tak by aj význam intenzívnej inzulínovej liečby mohol byť odlišný v závislosti od základného ochorenia. Cieľom práce preto bolo popísať vrcholovú hyperglykémiu, intenzitu hyperglykémie, glukózovú variabilitu a cieľovú hladinu glukózy u pacientov s ARDS alebo traumou.

Materiál a metodika: Bola zrealizovaná prospektívna porovnávacia štúdia. Počas dvoch rokov trvania štúdie bolo vyhodnotených 1082 pacientov. Vstupné kritéria splnilo 131 (81 chlapců a 50 dívek). Mortalita bola 13,9 %. Hladina glukózy bola stanovovaná v 3-hodinových intervaloch. Sledované boli pediatrické skórovacie systémy, riziko úmrtia, vstupná diagnóza, trvanie hospitalizácie a umelej pľúcnej ventilácie. Neparametrické testy (Mann Whitney U test a Spearmanova korelácia) boli použité na štatistické vyhodnotenie výsledkov.

Výsledky: Hladina glukózy nad 110 mg/dl [6,1 mmol/l] bola u 82,1 % pacientov. 36 tvorilo traumatickú skupinu a 95 skupinu s ARDS. Štatisticky významne vyššie boli zaznamenané hodnoty maximálnej hyperglykémie a intenzity hyperglykémie u kriticky chorých pacientov s traumou ako v skupine detí s ARDS (p <0,01). Glukózová variabilita bola bez významného rozdielu medzi sledovanými skupinami pacientov. Cieľová hladina intenzívnej inzulínovej liečby bola vyššia u pacientov s traumou 133 mg/l [7,4 mmol/l] ako u pacientov s ARDS 128 mg/l [7,1 mmol/l].

Záver: Závažnosť hyperglykémie je vyššia v skupine kriticky chorých detí s traumou. Vyššia hladina glukózy je spojená s vyšším rizikom úmrtia. Cieľová terapeutická hladina glukózy sa významne nelíši medzi traumatickými pacientmi a pacientmi s ARDS.

Štúdia bola podporená Grantom VEGA 1/4287/07, Grantom MZ SR 2006/35-UK-04 a projektom Centrum experimentálnej a klinickej respirológie spolufinancovanej z EU.

Glucose parameters in critically ill children with trauma or ARDS

Ďurdík P.^1,2, Nosáľ S.^1,2, Mikler J.^1,2, Fedor M.¹, Bánovčin P.^1,2

¹Pediatric Department Jessenius Faculty of Medicine Commenius University and University Hospital Martin, Slovakia

²Center of Experimental and Clinical Respirology Jessenius Faculty of Medicine Commenius University Martin, Slovakia

Introduction: Acute hyperglycemia increases in-hospital mortality and morbidity and prolonged hospitalization in critically ill patients. Glucose toxicity is differed depending on the metabolism and type of disease. Thus also the effect and the necessity of intensive insulin therapy could vary. The aim of this study was to compare the peak glucose, glucose intensity, glucose variability and target blood glucose levels between critical ill children with ARDS and severe trauma in PICU.

Material and methods: Prospective clinical study. 1082 patients admitted to PICU within two years were analyzed. 131 children (81 boys and 50 girls) fulfilled inclusion criteria. The mortality was 13.9%. Blood glucose (BG) was measured in 3 hours period. Pediatric scoring systems, predict death rate (PDR), entrance diagnosis, duration of hospitalization and long of mechanical support were monitored. The nonparametric statistic methods (Spearman correlation and Mann Whitney U test) were used for analysis.

Results: Hyperglycemia over 110 mg/dl [6.1 mmol/l] was in 82.1% patients. 36 patients were traumatic and 95 patients were with respiratory failure. Peak glucose level and glucose intensity were significantly higher in traumatic patients than in patients with ARDS (p<0.01). Glucose variability did not show statistic differences between groups. Target blood glucose levels for traumatic patients and patients with respiratory failure were established by linear regression (133 mg/l [7.4 mmol/l] vs. 128 mg/l [7.1 mmol/l].

Conclusion: The severity of hyperglycemia is higher in traumatic patients. Therapeutic target serum glucose levels for insulin intensive care did not differ between patients with respiratory failure and traumatic patients. High BG is predictor of higher PDR.

Study supported by VEGA grant 1/4287/07, Grant MZ SR 2006/35-UK-04 and project “Center of Experimental and Clinical Respirology” co-financed from EC sources.

KDY PODAT TRANSFUZI DÍTĚTI V ZÁVAŽNÉM STAVU

Hladík M., Blažek B.

Klinika dětského lékařství, Fakultní nemocnice Ostrava, Česká republika

Transfuze erytrocytů je rizikový výkon proto, že se jedná o aplikaci živých, nejčastěji heterologních, buněk do organismu, u kterého neznáme imunoreaktivitu a který je často zatížen cytokinovými posuny v důsledku primárního nebo sekundárního inzultu. Může tak dojít k nežádoucím reakcím, které odpovídají bouřlivé rejekci na systémové úrovni. Úvaha před podáním transfuze se odvíjí od 4 proměnných: 1. patofyziologie anémie, 2. stav pacienta, 3. rizika aplikace u konkrétního pacienta a 4. možné forensní dopady jak v případě nepodání, tak i podání.

Jediným racionálním důvodem k podání transfuze je obnovení nebo udržení dodávky kyslíku k životně důležitým orgánům. Její podání z jiného důvodu nemá fyziologické zdůvodnění a terapeutický význam.

Za hraniční hodnotu se u dětí nad 1 měsíc života považuje hemoglobin (Hb) 70 g/l. Pokud je hodnota nižší, klademe si otázku, proč bychom neměli transfuzi erytrocytů podat. Pokud je hodnota vyšší, ptáme se, zda máme důvod, proč bychom měli transfuzi podat.

Při ztrátě 15–30 % krevního objemu není transfuze erytrocytů indikována, na místě je doplnění volumu krystaloidy nebo koloidy. DO₂bude i tak adekvátní, protože se navýší srdeční výdej a posune se disociační křivka Hb doprava. Při krevní ztrátě 30–40 % krevního objemu je stále prioritní náhrada objemu s případnou dodávkou erytrocytů na základě vyšetření Hb. Při ztrátě 40 % krevního objemu a více je náhrada erytrocytů indikována vždy.

Tak jako při jiných léčebných výkonech si i před indikací transfuze musí každý lékař položit otázku: jsem schopen obhájit svoje rozhodnutí odborně, ale i forensně?

RED BLOOD CELL TRANSFUSION IN CRITICALLY ILL CHILDREN

Hladík M., Blažek B.

Pediatric Department, University Hospital, Ostrava, Czech Republic

It is very difficult to establish a universal transfusion guideline for critically ill children. Red bood cell transfusion is a high-risk medical procedure due to application of living, most common heterologous cells into organism with not predicable immunoreactivity, overloaded by cytokines shifting as a response to the primary or secondary insult. Hence adverse reactions may occur even under „normal transfusion use conditions“ as a replay to the systemic cytokine storm rejection. Before blood transfusion following measures have been suggested: (1) patophysiology of anaemia; (2) clinical status – specific needs associated with the underlying disease; (3) application hazard for each individual child; (4) eventually forensic sequel in the case of incorrect transfusion (administered or not transfused, however).

Critically ill children in pediatric intensive care units are commonly indicated for blood transfusion due to many reasons. The adequacy of oxygen transfer to the tissues, restitution or maintenance of the blood flow to the most important organs, are the crucial effective approaches. In general, 70 g/L is the critical boundary value of haemoglobin concentration for children above 1 months old. In the case of lower value we should ask a question: why not to transfuse? When the haemoglobin concentration is greather than the defined above, the transfusion is not needed and we should wonder whether transfusion is recommended.

There is no reason to prescribe a transfusion by 15–30% blood volume lost, crystalloids or artificial colloids are adequate to supply. DO₂ will as well as be sufficient due to cardiac output enhancement and thereby oxygen-haemoglobin dissociative curve shifts to the right. In children who have suddenly lost 30 to 40% of their blood volume, is the fluid replacement therapy with equal amounts of erythrocytes (according to the actual haemoglobin concentration, if on hand) indicated. The red blood cell transfusion is always recommended by blood volume lost more than 40%.

The principle every time be kept in mind: complications of transfusion must be avoided, the rate of blood exposure should be reduced and the safety of the transfused agents or components should be maintained.

Koncepcia a vznik Oddelenia urgentného príjmu v podmienkach DFNsP Bratislava

Brenner M.

I. Detská klinika LFUK a DFNsP, Klinika urgentnej medicíny a medicíny katastrof LFUK, Bratislava, Slovensko

Potrebu zriadenia urgentných príjmov v nemocniciach podporuje aj príslušné nariadenie ministra zdravotníctva, ktoré určuje jeho minimálne požiadavky. V podmienkach Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave (DFNsP) vzniká ako nová štruktúra. V príspevku prezentujeme východiská pri zriaďovaní urgentného príjmu, personálne a technické riešenia. Na prahových ambulanciách DFNsP je ošetrených mesačne v pracovnej dobe približne 5000 detských pacientov, z toho dve tretiny mimo pracovnej doby. Cesta pacienta k ošetreniu vykazuje v súčasnej dobe nemalé rezervy, rovnako aj kritéria pre jeho prípadnú hospitalizáciu. Oddelenie urgentného príjmu má ambíciu v tomto segmente vyplniť chýbajúci článok.

CONCEPTION AND ESTABLISHMENT OF EMERGENCY DEPARTMENT IN THE CONDITION OF CHILDREN FACULTY HOSPITAL IN BRATISLAVA

Brenner M.

1st Clinic of Pediatrics LFUK a DFNsP, Clinic of Urgent Medicine and Medicine of Catastrophes LFUK, Bratislava, Slovakia

The need to setting emergency departments in hospitals is supported through the Regulation documents issued by the Minister of health, which specifies the minimum requirements. In terms of the Children’s University Hospital in Bratislava (DFNsP) is emerging as a new structure. In the paper we present background on the establishment of urgent revenue, staffing and technical solutions. Through the input outpatient is treated monthly working hours in about 5000 pediatric patients, of whom two thirds outside working hours. Patient’s journey shows currently considerable reserve, as well as the criteria for possible hospitalization. Emergency department aspires income in this segment to fill the missing link.

MOLEKULÁRNY ADSORBČNÝ RECIRKULAČNÝ SYSTÉM (MARS)

Topoľský I.¹, Kizeková Z.², Furková K.¹

¹Klinika pre deti a dorast A. Getlíka SZU a FNsP Bratislava, Slovensko

²Centrum eliminačných metód Medimpax Bratislava, Slovensko

MARS je liečebná metóda, ktorá využíva princíp albumínovej dialýzy. Albumín používaný ako dialyzačný roztok recirkuluje, pričom prechádza cez regeneračné kolóny naplnené aktívnym uhlím a iontomeničom, kde sa z neho odstraňujú naviazané toxíny. Je to umelý systém, ktorý čiastočne nahradzuje detoxikačnú funkciu pečene a odstraňujú sa látky naviazané na albumín ako aj látky rozpustné vo vode. Hlavné indikácie sú: 1. dekompenzované chronické zlyhanie pečene, komplikované progresívnym ikterom, a/alebo hepatálnou encefalopatiou a/alebo renálnou dysfunkciou; 2. akútne zlyhanie pečene; 3. zlyhanie štepu po transplantácii pečene; 4. zlyhanie pečene po chirurgickom zákroku; 5. sekundárne zlyhanie pečene alebo multiorgánové zlyhanie (na podklade hypoxémie, alebo hypoperfúzie pri ARDS, sepse); 6. neovládateľný pruritus pri cholestáze; 7. akútna intoxikácia, alebo predávkovanie látkami viazanými na albumín. Všeobecné kontraindikácie liečby MARS (relatívne) sú: prítomné známky diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, nekontrolovaná sepsa a septický šok, ktoré neodpovedajú na antibiotickú liečbu, akútne krvácanie, ktoré nereaguje na štandardnú liečbu a hemodynamická nestabilita. Liečba je spravidla bezpečná a pacienti ju dobre tolerujú, nedochádza k priamemu kontaktu krvi s adsorbčnými kolónami, nepoužívajú sa pri nej bunky (nie je nebezpečenstvo zavlečenia cudzích buniek) a keďže sa nepoužíva plazma, nie je riziko prenosu infekcií. Používanie vysoko kompatibilných membrán a stabilita telesnej teploty sú ďalšie faktory, ktoré zdôrazňujú bezpečnosť systému. MARS má podobné vedľajšie účinky ako ostatné eliminačné metódy, dochádza pri ňom k miernemu poklesu počtu trombocytov. Ďalším faktorom je ľahké ovládanie a používanie, je kompatibilný so štandardnými dialyzačnými prístrojmi, má poloautomatický preplachovací proces a v porovnaní s plazmaferézou a bioreaktormi dochádza k minimálnej manipulácii zo strany personálu v priebehu liečby. Všeobecným cieľom liečby je dočasná podpora funkcie orgánu resp. udržanie pacienta pri živote. Menežment pečeňového zlyhania predstavuje stabilizáciu pacienta do obnovenia funkcie, alebo do transplantácie orgánu. Preto nie je potrebné nahrádzať všetky funkcie pečene. Systém pracuje s vysokou účinnosťou a selektivitou. Selektivita je zaručená použitím špecifickej membrány a biologického nosiča (ľudského sérového albumínu) ako dialyzačného roztoku, účinnosť je daná súčasným odstraňovaním toxínov viazaných na albumín a aj rozpustných vo vode. Kontinuálna regenerácia albumínu zaručuje nepretržité účinné odstraňovanie toxínov.

MOLECULAR ADSORBENT RECIRCULATING SYSTEM (MARS)

Topoľský I.¹, Kizeková Z.², Furková K.¹

¹A. Getlik Clinic for Children and Adolescents, Slovak Medical University, Bratislava and University Hospital of Medicine, Bratislava, Slovakia

²Centre of Elimination Methods Medimpax, Bratislava, Slovakia

MARS is a modified dialysis method using an albumin containing dialysate that is recirculated and perfused online through charcoal and anion – exchanger columns. It is an artificial liver support system that can partly compensate for the detoxifying function of the liver by removing albumin – bound and water – soluble toxins from the blood. Main indications are: 1. Decompensated chronic liver disease (Acute-on-chronic liver failure – AoCLF, decompensated cirrhosis), complicated by progressive jaundice, and/or hepatic encephalopathy, and/or by renal dysfunction; 2. Acute liver failure – ALF; 3. Graft dysfunction after liver transplantation; 4. Liver failure after liver surgery; 5. Secondary liver failure or multi-organ failure (due to hypoxemia or underperfusion, acute respiratory distress syndrome – ARDS, sepsis); 6. Intractable pruritus in cholestasis; 7. Acute intoxication or overdose with substances potentially bound to albumin. General contraindications for MARS therapy (the following factors are known as relative contraindications): signs of disseminated intravascular coagulation (consumption coagulopathy), uncontrolled sepsis and septic shock (unresponsive to antibiotic therapy); acute haemorrhages (unresponsive to standard treatment); unstable haemodynamics. The treatment is usually safe and well tolerated, because of no direct adsorption – safety barrier between plasma and adsorbers, it is cell free: no risk deriving from xenobiotics or hepatoma cells; and no plasma: no infections. Using of highly biocompatible membranes and no decrease of body temperature are more factors, which enhanced this point of view. Same side effects as in all other extracorporeal therapies, MARS induces a slight reduction of platelet count. The system is very easy to use, because of its compatibility to standard dialysis and CRRT equipment, minimal staff handling before and during treatment compared to bioreactor systems or plasma exchange and semi-automatic rinsing process. General goals are temporary organ/life support until regeneration or replacement. Management of liver failure aims to stabilize the patient while waiting for the liver to recover or a donor liver to become available. Therefore, there is no need to replace all the liver´s functions. The system works with high efficacy and selectivity. High selectivity by using a specific membrane and biologic carrier human serum albumin as dialysate, efficacy by simultaneous removal of water soluble and protein bound toxins. Continuous regeneration of albumin guarantees permanent effective exchange of toxins.

SEPTICKÝ ŠOK U DETÍ

Pisarčíková M., Kurák M., Filka V.

Detská fakultná nemocnica, III. KPAIM SZU a DFN, Košice, Slovensko

Septický šok vzniká v dôsledku prieniku infekčného agens alebo infekciou vzniknutých mediátorov do krvného prúdu, čím vzniká hemodynamická dekompenzácia. Septický šok je primárne distribučná forma šoku a charakterizuje ho neefektívna dodávka a extrakcia kyslíka, spojená s neprimeranou periférnou vazodilatáciou napriek zachovalému alebo zvýšenému srdcovému vývrhu. Septický šok vyžaduje rýchlu a ráznu resuscitáciu. Liečba sa musí viesť podľa parametrov, ktoré odrážajú adekvátnosť tkanivovej a orgánovej perfúzie. Infúzia tekutín musí byť dostatočná a titrovaná s ohľadom na klinické ciele náhrady tekutín. Systémová dodávka kyslíka sa má podporiť zabezpečením arteriálnej kyslíkovej saturácie, udržaním adekvátnej koncentrácie hemoglobínu a použitím vazoaktívnych látok na dosiahnutie klinických cieľov. Pacienti so septickým šokom sa majú liečiť na detských jednotkách intenzívnej starostlivosti. Kolísanie arteriálnej oxygenácie je potrebné sledovať pulzným oxymetrom, rovnako sa kontinuálne sleduje močový výdaj. Laboratórne vyšetrenia ako sú arteriálne krvné plyny, sérové elektrolyty, kompletný krvný obraz, koagulačné parametre ako aj koncentrácie laktátu je potrebné vyšetriť včas a pokiaľ je to indikované aj opakovane. Podľa najnovších odporúčaní pre pediatrický septický šok, deti v porovnaní s dospelými vyžadujú proporcionálne väčšie množstvá tekutín, inotropnú a vazodilatačnú liečbu, hydrokortizón pre absolútnu adrenálnu insuficienciu a ECMO pri refraktérnom šoku. Najnovším odporučením je včasnejšie použitie inotropnej podpory cez periférny cievny prístup, pokiaľ sa získa centrálny cievny prístup.

SEPTIC SHOCK IN CHILDREN

Pisarčíková M., Kurák M., Filka V.

Children´s University Hospital, III. KPAIM SZU a DFN, Košice, Slovakia

Septic shock results when infectious agents or infection-induced mediators in the bloodstream produce hemodynamic decompensation. Septic shock is primarily a form of distributive shock and is characterized by ineffective tissue oxygen delivery and extraction associated with inappropriate peripheral vasodilatation despite preserved or increased cardiac output. Septic shock requires early, vigorous resuscitation. Therapy should be guided by parameters that reflect the adequacy of tissue and organ perfusion. Fluid infusion should be vigorous and titrated to clinical end points of volume repletion. Systemic oxygen delivery should be supported by ensuring arterial oxygen saturation, maintaining adequate concentrations of hemoglobin, and using vasoactive agents directed to physiologic and clinical end points. Patients with septic shock should be treated in the Pediatric intensive care unit. Pulse oximetry is useful to detect fluctuations in arterial oxygenation, urine output is monitored continously as well. Laboratory measurements such as arterial blood gases, serum electrolytes, complete blood counts, coagulation variable, and lactate concentrations should be done early and repeated as indicated. Duo to updated guidelines for pediatric septic shock, children with septic shock, compared with adults, require: proprotionally larger quantities of fluid, inotrope and vasodilator therapy, hydrocortisone for absulute adrenal insufficiency and ECMO for refractory shock. The major new recommendation is earlier use of inotrope support throgh peripheral access until central access is atteined.

NÁVRH POSTUPU LIEČBY INVAZÍVNEJ MENINGOKOVEJ INFEKCIE

Riedel R.¹, Šagát T.¹, Holečková K.¹, Pevalová Ľ.¹, Hargaš M.¹

¹Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny SZU, DFNsP, Bratislava, Slovensko

²Klinika infektológie a geografickej medicíny FNsP, Bratislava, Slovensko

Úvod: Invazívne meningokové infekcie sú neustálou hrozbou perakútneho priebehu predovšetkým v detskej populácií s maximom výskytu v dvoch obdobiach: 0–4 rokov (prevalencia séroskupiny B) a 15–19 rokov (prevalencia séroskupiny C). Významnosť týchto infekcií u nás potvrdzujú údaje o značnom vzostupe ich výskytu od roku 2007 do roku 2008 o 48,6 %, pri absolútnom čísle za rok 2008 55 ochorení s chorobnosťou 1/100 tisíc obyvateľov. Ochorenia boli zaznamenané vo všetkých štandardných vekových skupinách, s maximom do 4 rokov, pričom väčšina ochorení (76,4 %) bola vo veku do 20 rokov. Prognózu infekcie významne ovplyvňuje skorá diagnostika a liečba pred prijatím do nemocnici.

Cieľ práce: Cieľom práce je vypracovať štandardný postup diagnostiky a liečby invazívnej meningokovej infekcie v prednemocničných podmienkach.

Materiál a metódy: Navrhovaný postup bol vypracovaný na základe dostupnej literatúry a odporúčaní predovšetkým z krajín, kde tieto postupy už viedli k poklesu mortality na invazívne meningokové infekcie v detskom veku.

Štandardný postup diagnostiky a liečby invazívnej meningokovej infekcie v prednemocničnej starostlivosti:

1. diagnostika

Klinický obraz invazívnej meningokovej infekcie charakterizuje:

• náhly vznik s príznakmi iniciálne podobnými chripke
• takmer súčasný výsev petéchií, väčšinou väčšie ako 2 mm, ktoré sú aj dolných končatinách a na brušku
• známky sepsy až septického šoku

2. léčba

• podávanie kyslíka
• zabezpečenie i.v. alebo i.o. prístupu
• odber krvi na kultiváciu (3–5 ml u detí), vhodný odber na PCR diagnostiku
• cefotaxim i.v. alebo i.o., v krajnom prípade i.m. 50–100 mg/kg
• objemová resuscitácia
• transport do nemocnice

Záver: Súčasný stav vo výskyte invazívnych meningokových infekcií a ich následky v SR sú dôvodom pre rýchle zavedenie štandardného postupu ich diagnostiky a liečby v prednemocničnej starostlivosti.

PROPOSAL OF TREATMENT PROCEDURE (PROTOCOL) OF INVASIVE MENINGOCOCCAL INFECTION

Riedel R.¹, Šagát T.¹, Holečková K.², Pevalová Ľ.¹, Hargaš M.¹

¹Pediatric Clinic of Anesthesiology and Intensive Medicine, Slovak Medical University, Children´s Faculty Hospital with Policlinic, Bratislava, Slovakia

²Clinic of Infectology and Geographic Medicine of Faculty Hospital with Policlinic, Bratislava, Slovakia

Introduction: Invasive meningococcal infection poses a permanent threat of peracute course especially in children with the maximum incidence in two periods: 0–4 years (prevalence of serogroup B) and 15–19 years (prevalence of serogroup C). The significance of these infections in our country is confirmed by the data about a marked increase of their incidence from year 2007 till 2008 (by 48.6%), the absolute number per year 2008 55 cases of disease with morbidity 1/1000 000 inhabitants. The cases of disease were recorded in all standard age groups, with the maximum up to 4 years, whereas the majority of cases (76.4%) was observed in the age group up to 20 years. The prognosis of the infection is significantly influenced by early diagnostics and treatment before being admitted in the hospital.

Purpose of the paper: The purpose of ther paper was to elaborate standard procedure of diagnostics and treatment of invasive meningococcal infection in pre-hospital setting.

Materials and methods: The recommended procedure was elaborated on the basis of available literature and the recommendations from the countries in which these procedures have already resulted in mortality decrease for invasive meningococcal infections in children.

Standard procedure of diagnostics and treatment of invasive meningococcal infection in pre-hospital care:

1. diagnostics

Clinical picture of invasive meningococcal infections is characterized by:

• acute onset of initial symptoms similar to those of flu
• almost concurrent eruption of petechiae usually larger than 2 mm, appearing also on lower extremities and abdomen
• signs of sepsis and/or septic shock

2. treatment

• ogygen administration
• IV or IO approach
• blood collection for cultivation (3–5 ml in children), blood sampling for PCR diagnostics is recommended
• cefotaxime IV or IO, 50–100 mg IM in extreme cases only
• volume resucitation
• transporation to hospital

Conclusion: Current state in the incidence of invasive meningococcal infections and their consequences in SR require prompt introduction of standard procedure of their diagnostics and treatment in pre-hospital care.

Vplyv hyperglykémie na rozvoj ARDS u detí

Ďurdík P.^1,2, Nosáľ S.^1,2, Mikler J.^1,2, Zoľák V.¹, Hodrušská B.¹, Bánovčin P.^1,2

¹Klinika detí a dorastu JLF UK a MFN Martin, Slovensko

²Centrum experimentálnej a klinickej respirológie JLF UK Martin, Slovensko

Úvod: Akútne respiračné infekcie sú častým dôvodom respiračného zlyhávania u detí. ALI a ARDS spôsobené priamym poškodením pľúc sú významným faktorom zvyšujúcim mortalitu. Nedávne klinické štúdie poukazujú na významný vplyv akútnej hyperglykémie u nediabetických kriticky chorých pacientov. Vysoká mortalita a morbidita je v spojitosti so závažnou inzulínovou rezistenciou a glukózovou intoleranciou. Cieľom práce bolo porovnať parametre hyperglykémie u kriticky chorých detských pacientov so závažnou respiračnou infekciou vyžadujúcou umelú pľúcnu ventiláciu.

Materiál a metodika: Bola koncipovaná prospektívna porovnávacia štúdia. V priebehu dvoch rokov splnilo vstupné kritéria 64 pacientov. Mortalita v sledovanom súbore bola 18,8 %. Hladina glukózy bola meraná denne kalibrovaným glukometrom každé 3 hodiny. Parametre hyperglykémie a glukózová variabilita boli vypočítané z nameraných hladín glykémie. Výsledky boli štatisticky spracované neparametrickými metódami.

Výsledky: Zvýšená hladina glykémie nad 6,1 mmol/l [110 mg/dl] bola až v 89,1 % pacientov zahrnutých do štúdie. Parametre hyperglykémie, vrcholová hyperglykémia (medián 15,0 mmol/l, IQR 11,9–22,2 mmol/l vs. 11,8 mmol/l, IQR 7,1–16,6 mmol/l, p <0,01) a intenzita hyperglykémie (medián 6,8 mmol/l, IQR 6,5–7,6 mmol/l vs. 5,8 mmol/l, IQR 5,1–6,6 mmol/l, p <0,01) boli signifikantne vyššie v skupine zomretých pacientov ako v skupine prežívajúcich. Medián hyperglykemického indexu (HGI) bol v skupine prežívajúcich detí 3,51 mmol/l (IQR 1,87–9,02 mmol/l) v porovnaní so zomretými 0,95 mmol/l (IQR 0,29–2,72 mmol/l) (p <0,01). Štatisticky významné negatívne korelácie boli zaznamenané medzi vrcholovou hyperglykémiou a PaO₂/FiO₂(r = 0,626) ako aj medzi HGI a PaO₂/FiO₂ (r = 0,502).

Záver: Potvrdený bol častý výskyt hyperglykémie u kriticky chorých detí so závažnou respiračnou infekciou vyžadujúcou arteficiálnu ventiláciu. Vyššia hladina glukózy, vyššia intenzita hyperglykémie a vyššia glukózová variabilita sú vo vzťahu k závažnosti ALI a ARDS hodnotenej hypoxickým indexom. Existencia glukózových transportérov v bunkách respiračného systému, ktoré nie sú ovplyvňované inzulínom, ich počet a účinok môžu byť jedným z vysvetľujúcich mechanizmov, ktorými sa hyperglykémie podieľa na poškodení respiračného epitelu a rozvoju ARDS.

Štúdia bola podporená Grantom VEGA 1/4287/07, Grantom MZ SR 2006/35-UK-04 a projektom Centrum experimentálnej a klinickej respirológie spolufinancovanej z EU.

The association of Hyperglycemia on the Development of ARDS in children

Ďurdík P.^1,2, Nosáľ S.^1,2, Mikler J.^1,2, Zoľák V.¹, Hodrušská B.¹, Bánovčin P.^1,2

¹Pediatric Department Jessenius Faculty of Medicine Commenius University and University Hospital Martin, Slovakia

²Center of Experimental and Clinical Respirology Jessenius Faculty of Medicine Commenius University Martin, Slovakia

Objectives: Acute respiratory infections lead frequently to respiratory failure. Acute lung injure (ALI) and acute respiratory distress syndrome (ARDS) induced by a direct lung damage increase mortality in critically ill children. Recent clinical studies have indicated the important role of acute hyperglycemia in no-diabetic critically ill patients. Higher mortality and morbidity are closely associated with the severity of liver insulin resistance, glucose intolerance and stressed induced hyperglycemia. The aim of this study was to compare glucose parameters in critically ill children with severe respiratory infection required mechanical support in PICU.

Methods: Prospective clinical study. 64 patients (31 boys and 33 girls, median age 3.9 years, interquartile rage (IQR) 1.0–9.1 years) admitted to PICU within two years fulfilled inclusion criteria, diabetic children were excluded. The mortality was 18.8% (10 boys and 2 girls). Blood glucose (BG) was measured every 3 hours. Glucose parameters and glucose variability were calculated. The nonparametric statistic methods were used for statistical analysis.

Results: BG over 6.1 mmol/l [110 mg/dl] was in 89.1% patients of whole study group. Peak BG (median 15.0 mmol/l, IQR 11.9–22.2 mmol/l vs. 11.8 mmol/l, IQR 7.1–16.6 mmol/l, p<0.01) and intensity of hyperglycemia (median 6.8 mmol/l, IQR 6.5–7.6 mmol/l vs. 5.8 mmol/l, IQR 5.1–6.6 mmol/l, p<0.01) were significantly higher in non survivors than in survivors. Median hyperglycemic index (HGI) was 3.51 mmol/l (IQR 1.87–9.02 mmol/l) in survivors versus 0.95 mmol/l (IQR 0.29–2.72 mmol/l) in non survivors (p<0.01). High negative correlation between PaO₂/FiO₂ vs. peak blood glucose (r=0.626) and reasonable negative correlation between PaO₂/FiO₂ and HGI (r=0.502) was established.

Conclusion: Hyperglycemia is common in critically ill children with severe respiratory infection required mechanical support. The severity of hyperglycemia is negative predictive factor. Higher peak blood glucose, intensity of hyperglycemia and hyperglycemic index are associated with severity of ALI and ARDS calculated by oxygenation index. The effect, amount and cell protection of glucose membrane transporters seem to be the main reason of glucose cellular toxicity in lungs.

Study supported by VEGA grant 1/4287/07, Grant MZ SR 2006/35-UK-04 and project “Center of Experimental and Clinical Respirology” co-financed from EC sources.