PEDIATRICKÁ GASTROENTEROLÓGIA, HEPATOLÓGIA A VÝŽIVA

Alergie na bílkovinu kravského mléka – Nové pohledy

Frühauf P.

Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN Praha, Česká republika

Nový pohled definuje pojem tzv. těžké alergie, která je indikována k terapii aminokyselinovými preparáty:

• neprospívání: chronický průjem a/nebo odmítání jídla a/nebo zvracení
• anémie z okultních nebo makroskopických ztrát
• hypalbuminémie
• endoskopicky a/nebo histologicky prokázaná enteropatie nebo kolitida
• exsudativní nebo těžká atopická dermatitis s hypalbuminémií nebo neprospíváním nebo anémií
• akutní edém laryngu
• bronchiální obstrukce s dyspnoí
• anafylaktická reakce

ALERGIA NA BIELKOVINU KRAVSKÉHO MLIEKA TROCHU INAK

Szépeová R.

Klinika detí a dorastu, Martinská fakultná nemocnica, Martin, Slovensko

Alergia na bielkovinu kravského mlieka (ABKM) je nežiadúcou reakciou na bielkovinu kravského mlieka zahŕňajúcou imunitný systém. Incidencia ABKM v dojčenskom veku v rozvinutých krajinách sa odhaduje na 2–3 %. Príznaky ABKM začínajú v prvých mesiacoch života. U dojčaťa môžu príznaky nastúpiť ihneď alebo v priebehu niekoľkých dní po podaní mlieka. Matkám dojčených detí s ABKM sa odporúča eliminovať mliečne výrobky zo svojej stravy. Prípravky dojčenskej výživy pre umelo živené dojčatá s ABKM zahŕňajú extenzívne hydrolyzované formuly (eHF) a aminokyselinové prípravky (AAF) ako je Neocate, čo je kompletná hypoalergénna dojčenská formula.

Potravinová alergia predstavuje významný zdroj morbidity a spotreby zdravotnej starostlivosti. Napriek tomu literárny prehľad poskytuje len málo ekonomických štúdií manažmentu ABKM.

COW MILK ALLERGY FROM THE OTHER SIDE

Szépeová, R.

Dept. of Paediatrics, CU JFM Martin, Slovakia

Cow milk allergy (CMA) is an adverse reaction to protein in cow´s milk involving the immune system. The incidence of CMA in infancy in western industialised countries has been estimated at 2–3%. Symptoms of CMA generally appear within the first few months of life. An infant can experience symptoms either immediately or up to several days after milk ingestion. Mothers of affected infants who are being breast-fed are advised to eliminate dairy products from their diet. Clinical nutrition preparations for bottle-fed infants with CMA include extensively hydrolysed formulas (eHF) and amino acid formulas (AAF), such as Neocate, which is a complete hypoalergenic infant formula.

Food allergy represents an important source of patient morbidity and healthcare utilisation. Neverthless, literature search did find only few economic studies on management CMA.

SLIZNIČNÁ IMUNITA A POUŽITIE LAKTOBACILOV

Hruškovič I.

Alergologická ambulancia, Bratislava, Slovensko

Jeden kilogram baktérii – našich priateľov v hrubom čreve dospelého človeka tvorí veľkú časť vrodenej imunity. Časté podávanie antibiotík v detskom veku najčastejšie túto priaznivú rovnováhu porušuje a tým má nepriaznivé účinky na imunitu. Mnohoročné skúsenosti s podávaním probiotík autori demonštrujú pri rozličných situáciách.

THE MUCOSAL IMMUNITY AND THE USE OF LACTOBACILLI

Hruškovič I.

Alergologic Out-patients´Department, Bratislava, Slovakia

The one kilogramme of bacteriae – our friends in the colon in the adults form the large part of zhe innate imunity. The frequent use of antibiotics in the childhood breaks this favourable balance the most frequently with unfavourable influence on the imunity. The long term experiences with the probiotic use in children are presented.

VÝZNAM VÝŽIVY V PREVENCII ALERGICKÝCH OCHORENÍ

Havlíčeková Z., Szépeová R., Jakušová Ľ.

Klinika detí a dorastu, MFN a JLF UK, Martin, Slovensko

Narastajúca incidencia alergických ochorení sa v súčasnosti stáva celosvetovým problémom. Okrem genetickej predispozície zohrávajú pri rozvoji alergie významnú úlohu environmentálne faktory (vrátane potravín), ktoré trigerujú imunitné odpovede organizmu. Najčastejšími alergénmi v detskom veku sú kravské mlieko, slepačie vajcia, sója, pšenica, arašidy, orechy, ryby a morské plody. V klinickej praxi by mala byť súčasťou manažmentu alergických ochorení prevencia zahŕňajúca diétne opatrenia. Vzhľadom k narastajúcim a meniacim sa vedomostiam o preventívnom významne zloženia diéty v článku autori predstavujú aktuálne poznatky o vplyve výživy matky počas tehotenstva a kojenia a výživy dieťaťa v prvých rokoch života pri rozvoji alergických ochorení. Prezentované údaje vychádzajú z aktuálnych odporučení European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology a American Academy of Pediatrics.

ROLE OF DIET IN PREVENTION OF ALLERGIC DISEASES

Havlíčeková Z., Szépeová R., Jakušová Ľ.

Department of Paediatrics, Comenius University, Jessenius School of Medicine, Martin, Slovakia

Rising incidence of allergic diseases is becoming common worldwide problem. Genetic predisposition plays an important role in allergy development, but there are many environmental factors (including foods) triggering immune responses. The most common food allergens in children are cow´s milk, hen´s egg, soyabeans, wheat, peanuts, nuts, fish and shellfish. In clinical practice, prevention including dietary interventions should be an important part of allergic diaseases management. In view of rising number and changing knowledges about preventive importance of diet authors introduce current informations about proper diet during pregnancy, breast-feeding and early life. Presented recommendations were published by European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, European Society for Pediatric Allergology and Clinical Immunology and American Academy of Paediatrics.

IMUNOTOLERANČNÁ LIEČBA POTRAVINOVEJ ALERGIE

Jeseňák M.^1,2,3, Szépeová R.^1,2, Rennerová Z.^3,4, Abaffyová Z.⁵, Ronchetti R.³, Bánovčin P.^1,2

¹Klinika detí a dorastu UK JLF a MFN, Martin, Slovensko

²Centrum experimentálnej a klinickej respirológie UK JLF, Martin, Slovensko

³Clinica Pediatrica, Universitá „La Sapienza“, Rím, Taliansko

⁴Pneumo-Alergo Centrum, Bratislava, Slovensko

⁵Sociálne a zdravotnícke služby, Bratislava, Slovensko

Potravinová alergia (imunologicky podmienená potravinová hypersenzitivita) predstavuje významnú problematiku pediatrie. Spomedzi všetkých možností jej liečby sa ako najúčinnejšou a zároveň najpraktickejšou javí vhodne zvolená eliminačná diéta (najmä pri najčastejšej potravinovej alergii – na bielkoviny kravského mlieka). Spomedzi ostatných možností jej liečby alebo prevencie treba spomenúť najmä probiotiká, antihistaminiká, kortikoidy či kromóny. Perspektívnym riešením v budúcnosti by mohla byť príprava geneticky modifikovaných vakcín (s cieľom regulovať imunitnú odpoveď organizmu) ev. použitie rôznych monoklonálnych protilátok napr. proti IgE protilátkam či iným cytokínom (napr. IL-4, 5) podieľajúcich sa na rozvoji alergických reakcií na potraviny (obzvlášť pri výraznej klinickej symptomatológii alebo závažných reakciách). V ostatných rokoch sa však viaceré skupiny vedcov zaoberajú v podstate jedinou špecifickou kauzálnou liečbou potravinovej alergie – imunoterapiou (tzv. desenzibilizáciou), ktorej cieľom je navodiť chýbajúcu toleranciu na danú potravinu. Význam tejto liečby je obzvlášť v skupine pacientov s multiproteínovou potravinou alergiou alebo u tých s rizikom vzniku anafylaktickej reakcie na potraviny, vzhľadom na to, že u mnohých z nich stačí na spustenie reakcie aj stopové množstvo potraviny v polykompozitných jedlách a dodržiavanie eliminačnej diéty býva preto problematické. Účinnosť imunoterapie bola opakovane dokázaná v prípade liečby alergickej rinitídy, astmy alebo atopického ekzému, a preto sa ako ďalšie možné ochorenie, kde by sa tento postup mohol uplatniť javí byť aj potravinová alergia. Viacerí autori pozorovali skoré navodenie tolerancie v dôsledku aplikácie alergizujúceho proteínu v postupne sa zvyšujúcej dávke. Zaujímavé je aj použitie peptidov alebo mutovaných, čiže pozmenených proteínov v rôznej aplikačnej forme (subkutánne, perorálne, intranazálne) s cieľom zabezpečiť aktiváciu T-regulačných lymfocytov, upraviť dysbalanciu v jednotlivých subpopuláciách T-lymfocytov a tým ovplyvniť tvorbu špecifických IgE protilátok. Ďalšiu možnosť predstavuje simultánna aplikácia potravinového alergénu spolu s interferónom gama.

Imunotolerančná liečba potravinovej alergie predstavuje novú perspektívu v manažmente tohto pomerne častého detského ochorenia. Najdôležitejšou indikáciou použitia sú: alergia na vysokoalergizujúce potraviny (orechy, ryby, morské plody, ovocie), pacienti s multiproteínovou alergiou a pri zvýšenom riziku vzniku anafylaktickej reakcie.

IMMUNOTHERAPY OF FOOD ALLERGY

Jeseňák M.^1,2,3, Szépeová R.^1,2, Rennerová Z.^3,4, Abaffyová Z.⁵, Ronchetti R.³, Bánovčin P.^1,2

¹Dept. of Paediatrics, Jessenius School of Medicine, Martin, Slovakia

²Center of Experimental and Clinical Respirology, Martin, Slovakia

³Clinica Pediatrica, University “La Sapienza”, Rome, Italy

⁴Pneumo-Alergo Centrum, Bratislava, Slovakia

⁵Social and Healthcare Services, Bratislava, Slovakia

Food allergy (immunologically-mediated food hypersensitivity) presents important part of paediatrics. Among all the potential therapeutic modalities, the most effective and practical seems to be adequate elimination diet (especially for the most frequent kind of food allergy – cow milk protein allergy). From other therapeutic possibilities these should be named: antihistamines, cromones, corticosteroids and probiotics. Very perspective could be the preparation of specific DNA-based vaccines (aimed on the regulation of immune response) or the use of various monoclonal antibodies against e.g. IgE or various specific cytokines (e.g. IL-4, IL-5) involved in the initiation and propagation of allergic reactions to food (especially in severe clinical manifestations and systemic reactions). Recently, several scientists have investigated the potential use of unique specific causal therapy of food allergy – immunotherapy (“desensibilisation”) which restitutes missing tolerance for particular food. Important application of this therapy is the group of patients suffering from multiprotein food allergy or with the risk of severe anaphylactic reactions, where the maintenance of elimination diet is problematic and only trace amount of food is sufficient to provoke allergic reactions. Since the effectiveness of immunotherapy have been proved and confirmed in the treatment of asthma, allergic rhinitis or atopic eczema, another possible indication for this therapeutic approach seems to be the food allergy. Several groups have showed the early establishment of oral tolerance as the consequence of administration of allergenic food protein in increasing dose. Very interesting is the modification of immunotherapy with peptides or with mutated proteins applied in various ways (per oral, intranasal, subcutaneous). All these approaches are aimed on the activation of T-regulatory cells, correction of the dysbalance among various subpopulations of T-lymphocytes and the modification of cytokines´ production. There is also the possibility of co-administration of interferon gamma.

Immunotherapy of food allergy presents new perspective approach in the management of food allergy. To its most important applications belong patients with multiprotein allergy, patients allergic to high-sensitizing foods (e.g. nuts, peanuts, fish, fruit, sea food) and those with increased risk of severe systemic anaphylactic reactions.

Vplyv eliminačnej diéty na výskyt sekundárneho gastroezofagového refluxu u detí s alergiou na bielkovinu kravského mlieka

Mikler J.^1,2, Jeseňák M.^1,2, Havlíčeková Z.^1,2, Szépeová R.^1,2, Brndiarová M.¹, Ďurdík P.^1,2, Bánovčin P.^1,2

¹Klinika detí a dorastu JLF UK a MFN, Martin, Slovensko

²Centrum experimentálnej a klinickej respirológie JLF UK, Martin, Slovensko

Úvod: Nedávno boli prezentované práce, ktoré potvrdili vzťah gastroezofagového refluxu (GER) s alergiou na bielkovinu kravského mlieka (ABKM). Nie je ale známe či ABKM môže byť spúšťačom GER.

Cieľ práce: Zistiť výskyt ABKM v sledovanej skupine detí za použitia dostupných metód a potvrdiť vplyv ABKM na rozvoj sekundárneho GER.

Materiál a metódy: Do štúdie bolo zaradených 256 detí s opakujúcou sa obštrukciou dýchacích ciest, ABKM a neprospievaním. Všetky deti podstúpili 24-hodinovú pH metriu na zhodnotenie výskytu GER. Na diagnostiku ABKM boli použité: eliminačný test, záťažový test, hladina sérových IgE, špecifických IgE na bielkovinu kravského mlieka, počet eozinofilov a atopy patch test s kravským mliekom.

Výsledky: GER bol potvrdený u 17 detí (33,3 %) z 51 detí s diagnostikovanou ABKM. Bol zaznamenaný štatisticky signifikantný pokles v počte postihnutých orgánov v skupine dojčiat s ABKM a GER (2,17 ± 0,73 na 1,17 ± 1,08, p <0,001), ako aj v skupine dojčiat s ABKM bez GER (1,77 ± 0,84 na 0,6 ± 0,6, p <0,001). Pri vzájomnom porovnaní sledovaných skupín nebol zazanamenaný signifikantný rozdiel v počte orgánových postihnutí. Zo 17 detí v skupine ABKM a GER vymizol reflux u 7 z ních (41,2 %) eliminačnou dietou v trvaní 3 týždne.

Záver: Výsledky potvrdili prítomnosť sekundárneho GER u detí s ABKM zhodujúce sa s výsledkami literárnych údajov. Sekundárny GER bol menej častý ako primárny a viedol častejšie k vymiznutiu eliminačnou diétov. Záverom možeme konštatovať, že skorá diagnostika ABKM a ovplyvnenie sekundárneho GER eliminačnou diétou može byť významný faktor v prevencií recidivujúcich epizód obštrukcie u dojčiat a mladších detí.

The effect of elimination diet on secondary gastroesophagal reflux in children with cow´s milk allergy

Mikler J.^1,2, Jeseňák M.^1,2, Havlíčeková Z.^1,2, Szépeová R.^1,2, Brndiarová M.¹, Ďurdík P.^1,2, Bánovčin P.^1,2

¹Pediatric Department Jessenius Faculty of Medicine Commenius University and University Hospital Martin, Slovakia

²Center of Experimental and Clinical Respirology Jessenius Faculty of Medicine Commenius University Martin, Slovakia

Introduction: Recently, gastro-esophageal reflux (GER) has been suggested that it is associated with cow’s milk protein allergy (CMPA). It is questionable if GER can be also induced by CMPA.

Objective: We aimed to confirm or to reject the diagnosis of CMPA in the study group by using achievable methods and to confirm the causal effect of CMPA on the secondary GER development.

Patients and methods: A total number of 51 children with relapsing airway obstruction, failure to thrive or cow’s milk protein allergy, was examined using 24-hr esophageal pH-metry in order to clarify the association with GER. In establishing the diagnosis of CMPA the following tests were performed: elimination diet, open oral food challenge, total serum IgE levels, specific IgE to cow milk beta-lactoglobulin, eosinophil cell count and atopy patch tests with fresh cow milk.

Main results: The GER was found in 17 (33.3%) of 51 children with confirmed cow’s milk protein allergy. In association with implementation of elimination diet there was found a significant decrease in number of organ systems affected: in 17 infants with GER it dropped from 2.17±0.73 to 1.17±1.08 (p<0.001), in 34 infants without GER it dropped from 1.77±0.84 to 0.6±0.6 (p<0.001), and there was found no difference between the two given subsets. Out of the 17 children with GER, the reflux disappeared after 3 weeks of elimination diet in 7 of them (41.2 %), but in 10 of them the GER was not influenced by the diet.

Conclusion: The existence of secondary GER in patients with CMPA has been confirmed in accordance with literary data. The secondary GER was found to be less frequent than the primary GER, and it was resolved by means of elimination diet. In conclusion, the early establishing of the CMPA diagnosis and the influencing of the secondary GER by means of elimination diet can be recognized as important moments in prevention of relapsing airway obstruction in infants and young children.

HODNOTENIE ÚSPEŠNOSTI LIEČBY GASTROEZOFÁGOVEJ REFLUXOVEJ CHOROBY U DETÍ

Töröková K., Čierna I., Székyová D.

2. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

Refluxová choroba pažeráka (GERD) zahŕňa ochorenia spôsobené gastroezofágovým refluxom (GER) bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť ezofagitídy. Je následkom spätného návratu kyslého alebo alkalického žalúdočného obsahu do pažeráka.

Cieľom práce bolo zhodnotenie efektívnosti liečby u pacientov s potvrdenou GERD použitím kontrolnej 24-hodinovej pH-metrie v distálnej časti pažeráka.

Materiál a metódy: Od októbra 2003 do septembra 2009 sme celkovo vyšetrili 369 detí s podozrením na GERD. Diagnóza bola potvrdená 24-hodinovou pH-metriou. Po stanovení diagnózy sme zahájili terapiu inhibítormi protónovej pumpy (PPIs) počas troch mesiacov. Tri mesiace po ukončení liečby sme zrealizovali kontrolnú pH-metriu. Hodnotili sme percento času pH pod 4 v distálnej časti ezofagu (TFT – total fraction time pH <4), dĺžku trvania najdlhšej refluxovej epizódy (min) a celkový počet refluxov. Dáta sme štatisticky spracovali pomocou kontingenčných tabuliek, regresnej analýzy a dvojvýberového t-testu.

Výsledky: Z celkovo vyšetrených 369 detí sme GERD potvrdili u 165 pacientov. Po ukončení 3-mesačnej liečby PPIs sme uskutočnili kontrolu 24-hodinovou pH-metriou u 55 pacientov. Vyliečených bolo 31 detí (56 %), u 24 pacientov (44 %) GERD pretrvával. U pacientov s respiračnými symptómami bol GERD diagnostikovaný u 44 % detí, vyliečilo sa 61 % kontrolovaných pacientov. U detí s gastrointestinálnymi ťažkosťami bol GERD potvrdený u 41 %, terapia bola úspešná u 56 % pacientov. Zistili sme signifikantný pokles strednej hodnoty TFT pri kontrolnej pH-metrii, čím sme dokázali úspešnosť liečby.

Záver: V liečbe gastroezofágovej refluxovej choroby sa nám osvedčili inhibítory protónovej pumpy. 24-hodinová pH-metria je štandardnou vyšetrovacou metódou pri podozrení na GERD, je vhodná nielen na diagnostiku, ale aj na monitorovanie úspešnosti liečby.

EVALUATION OF TREATMENT SUCCESS OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE IN CHILDREN

Töröková K., Čierna I., Székyová D.

2^nd Pediatric Department of the Medical Faculty and Children Hospital Bratislava, Slovakia

Gastroesophageal reflux disease (GERD) includes diseases caused by gastroesophageal reflux (GER), regardless of the presence or absence of esophagitis. It is caused by reflux of alkaline or acidic stomach content into the esophagus.

The aim of our study was to evaluate the effectiveness of therapy in pediatric patients with confirmed GERD using continuous intraesophageal pH probe monitoring.

Material and methods: From October 2003 to September 2009 we examined totally 369 children with suspicion of GERD. The diagnosis was confirmed by 24-hour intraesophageal pH probe monitoring. After making the diagnosis we started therapy with proton pump inhibitors (PPIs) for three months. Three months after treatment, we made a control pH monitoring. We evaluated TFT - total fraction time pH <4 %), duration of longest reflux episode (min) and number of refluxes. Data have been statistically analyzed using contingency tables, regression analysis and T-test.

Results: We examined 369 children, we confirmed GERD in 165 patients. After 3-month treatment with PPIs we made control pH monitoring in 55 patients. 31 children (56%) were cured, in 24 patients (44%) GERD persisted. In children with respiratory tract symptoms we diagnosed GERD in 44%, cured was 61% of controlled patients. In children with gastrointestinal complains GERD was proved in 41%, therapy was successful in 56% of controlled patients. By control pH monitoring we found a significant decrease in the mean TFT, so we were able to prove the treatment success.

Conclusion: In the treatment of GERD we proved PPIs. Continuous intraesophageal pH probe monitoring is a standard diagnostic method for GERD, it is suitable not only for making the diagnosis but also for monitoring of the treatment success.

NEPROSPIEVANIE V PRVOM ROKU ŽIVOTA

Szépeová R.

Klinika detí a dorastu, Martinská fakultná nemocnica, Martin, Slovensko

Neprospievanie je častým problémom v starostlivosti lekárov primárneho kontaktu. Včasná diagnóza a intervencia sú dôležité pre prevenciu podvýživy a jej vývojové následky. Príčinou neprospievania môžu byť medicínske a sociálne faktory. Extrémy v rodičovskej pozornosti (zanedbávanie alebo hyperprotekcia) môžu viesť k neprospievaniu. Okolo 25 percent zdravých detí v prvých dvoch rokoch života sa výškovo posunie k nižšiemu rastovému percentilu a potom sleduje tento percentil, čo sa nepovažuje za neprospievanie. Deti s Downovým syndrómom, intrauterínnou rastovou retardáciou alebo predčasne narodené deti sledujú rozdielne rastové krivky oproti zdravým deťom. Ak sa pri bežnej prehliadke nevenuje pozornosť vyhodnocovaniu rastových kriviek, veľa detí s neprospievaním zostáva nepoznaných. Dôsledná anamnéza je najlepším ukazovateľom na zistenie príčin neprospievania i jeho ďalšieho manažmentu. Všetky deti s neprospievaním potrebujú vo výžive doplnkové kalórie na zabezpečenie rastu (150 % kalorickej potreby na očakávanú, nie aktuálnu váhu). Len málo detí potrebuje laboratórne vyšetrenia. Hospitalizácia je zriedka potrebná a je indikovaná len pre závažné prípady neprospievania. Pri ťažkých formách neprospievania alebo ak neprospievanie pretrváva napriek intervencii, odporúča sa multidisciplinárny prístup.

FAILURE TO THRIVE IN THE FIRST YERA OF LIFE

Szépeová R.

Dept. of Paediatrics, CM JFM Martin, Slovakia

Failure to thrive is a condition commonly seen by primary care physicians. Prompt diagnosis and intervention are important for preventing malnutrition and developmental sequelae. Medical and social factors contribute to failure to thrive. Either extreme of parental attention (neglect or hypervigilance) can lead to failure to thrive. About 25 percent of normal infants will shift to a lower growth percentile in the first two years of life and then follow that percentile; this should not be diagnosed as failure to thrive. Infants with Down syndrome, intrauterine growth retardation, or premature birth follow different growth patterns than normal infants. Many infants with failure to thrive are not identified unless careful attention is paid to plotting growth parameters at routine checkups. A thorough history is the best guide to establishing the etiology of the failure to thrive and directing further evaluation and management. All children with failure to thrive need additional calories for catch-up growth (typically 150 percent of the caloric requirement for their expected, not actual, weight). Few need laboratory evaluation. Hospitalization is rarely required and is indicated only for severe failure to thrive and for those whose safety is a concern. A multidisciplinary approach is recommended when failure to thrive persists despite intervention or when it is severe.

BOLESŤ PRI OCHORENIACH PANKREASU U DETÍ

Kollerová A.¹, Čierna I.², Pevalová Ľ.¹

¹Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny SZU, Bratislava, Slovensko

²II. Detská klinka LFUK, DFNsP, Bratislava, Slovensko

Pankreatitída je u detí zriedkavé ochorenie, ale môže byť príčinou významného poškodenia zdravia. Etiológia býva rôznorodá a môže byť idiopatická, traumatická, medikamentózna, biliárna, kongenitálna metabolická, nutričná, obštrukčná, infekčná a systémová.

Chronická pankreatitída sa vyvíja u menej ako 10 % prípadov akútnej pankreatitídy. Bolesti majú rôznu intenzitu, rôznorodú etiológiu a mechanizmus vzniku bolesti, rôzne často sa opakujú a až 20 % týchto pacientov má bolesti trvalé.

Z anatómie brušnej dutiny a spôsobu inervácie vyplýva, že kým parietálna bolesť je vnímaná na strane miesta jej vzniku, bolesť vyvolaná pri postihnutí vnútrobrušných orgánov je pociťovaná v strednej čiare brušnej steny. Podľa typu sa bolesti brucha rozdeľujú na viscerálne, somatické a prenesené a rozlišujeme 4 typy bolestivej stimulácie. 1. rozpínanie a stiahnutie, 2. natiahnutie, 3. stlačenie a krútenie, 4. pôsobenie chemických látok.

Klinická diagnostika akútnej pankreatitídy je obvykle daná prítomnosťou typických príznakov: krutá trvalá bolesť nad pupkom, ktorá vzniká väčšinou náhle s vyžarovaním do chrbta, nauzeou a zvracaním. Viscerálny charakter tejto bolesti je daný lokalizáciou pankreasu v blízkosti plexus coeliakus, ale pri rôznej etiológii je charakter variabilný a jej intenzita sa aj v priebehu ochorenia mení.

Keďže výsledná bolesť vzniká dvoma mechanizmami – postihnutím pankreatického nervu zápalom alebo jazvou a zvýšením tlaku v pankreatickom vývode – ktoré sa naviac kombinujú a prelínajú pri celkovej fyzickej a aj psychickej alterácii pacienta. Preto je nevyhnutné riešiť bolesť rýchlo a s veľkou razanciou. Naviac multifaktoriálnosť pankreatickej bolesti si vyžaduje aj viaczložkovú analgetickú liečbu. Vhodné je použiť silné opioidy (vhodnejšie sú parenterálne aj náplasťové formy), epidurálnu, alebo inratekálnu blokádu, alebo blokádu celiakálneho ganglia. Z adjuvancií používame spazmolytiká, antiflogistiká a enzymoterapiu, ktorými ovplyvníme ďalšie dôležité mechanizmy patogenézy. V liečbe nesmieme zabúdať na psychiku pacienta, preto liečbu doplníme anxiolytikami.

Pain in pancreatic diseases in children

Kollerová A.¹, Čierna I.², Pevalová Ľ.¹

¹Pediatric Clinic of Anaesthesia and Intensive Care, Slovak Health University, Bratislava, Slovakia

²2nd Pediatric Clinic, Medical Faculty of Comenius University, Children´s University Hospital, Bratislava, Slovakia

Pancreatitis in children is uncommon, but can be the cause of significant morbidity. The etiologies are quite diverse and included idiopathic, traumatic, drug-related, biliary, congenital, metabolic, nutritional, obstructive, infectious and systematic causes.

Less than 10% of acute pancreatitis develops to chronic pancreatitis. Pain that is usually the leading symptom can have variable intensity, various ethiology and mechanizm of its origination. Pain may inconstantly repeat and in up to 20% of cases it accompanies chronic pain.

Anatomy of the abdominal wall determines the projection of the pain – parietal pain is percveived on the side of its origin, however pain from intraabdominal organs is perceived in middle line of abdominal wall. Abdominal pain can be divided in to categories: visceral, somatic and referred and there is 4 types of painful stimulation: 1. distension and retraction, 2. prolongation, 3. press and torsion, 4. chemical substances influence.

Clinical diagnosis of acute pancreatitis is usually made upon typical symptoms: terrific continual pain above umbilicus that starts usually suddenly with radiation to back, nauzea and vomiting. Visceral character of the pain is given by pancreas localisation next to plexus coeliacus, however due to different aethiolog it’s character is variable and it’s intensity varies also during the course of the disease.

As the pain develops thank to two mechanisms – affection of pancreatic nerve by inflammation or scar as well as pressure increase in pancreatic duct – that do combine and overlap with general physical and psychic patient alteration. That is why early and radical pain treatment is essential. Moreover as the pancreatic pain is multifactorial its treatment should be multicomponent. Strong opioids (parenteral or transdermal forms are advisable), epidural or intrathecal blockade, or celiacal ganglion blockade is appropriate. Other patogenetic mechanisms could be targeted by adjuvat treatment with spasmolytics, antiflogistics and enzymotherapy. To keep also patient mental status in good condition, anxiolytics should be included in to treatment.

Nealkoholové stukovatenie pečene u detí a dospievajúcich a markery systémového zápalu

Gombošová K., Chmelárová A., Petrášová D., Schusterová I., Šaligová J., Potočňáková Ľ., Nováková B., Kuchta M.

II. klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice, Slovensko

Úvod: Napriek tomu, že stanoviť prevalenciu nealkoholového stukovatenia pečene (Non Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD) v pediatrickej populácii je v súčasnosti pomerne ťažké, je NAFLD pravdepodobne najčastejšou príčinou ochorenia pečene u starších detí a adolescentov. Ako následok obezity a inzulínovej rezistencie vzniká „fatty liver“ – stukovatená pečeň. Zraniteľnejšia stukovatená pečeň je následne citlivejšia voči pôsobeniu zápalových inzultov, potencionálne zapríčinených oxidačným stresom, v dôsledku čoho sa vyvíja pokročilejšie štádium NAFLD - nealkoholová steatohepatitída (NASH).

Cieľ: Stanoviť a porovnať parametre oxidačno-antioxidačného systému (GPX, kataláza, MDA) koncentráciu vybraných cytokínov (TNF-α) a niektorých látok hormonálnej povahy (adiponektín) vo vybranej skupine pacientov s NAFLD a bez NAFLD.

Výsledky: Pacienti z nášho súboru s NAFLD sa oproti pacientom bez NAFLD v detskom a adolescentnom veku nelíšili v koncentrácii MDA a aktivite antioxidačných enzýmov v erytrocytoch. Rovnako koncentrácie TNF α sa v obidvoch skupinách výrazne nelíšili. Pacienti s NAFLD mali v porovnaní s pacientmi bez NAFLD nižšie koncentrácie cytokínu adiponektínu.

Záver: Nedetegovali sme štatisticky významné rozdiely v koncentráciách sledovaných parametrov (okrem adiponektínu) pravdepodobne aj preto, lebo všetci pacienti v našom súbore s NAFLD majú včasné štádium spektra tohto ochorenia pečene. Predpokladáme, že práve uvedená skutočnosť je príčinou odlišných výsledkov v porovnaní s výsledkami štúdii u dospelých pacientov s pokročilou formou stukovatenia pečene – NASH.

Non Alcohol Fatty Liver disease in children´s and adolescents and markers of systemic inflammation

Gombošová K., Chmelárová A., Petrášová D., Schusterová I., Šaligová J., Potočňáková Ľ., Nováková B., Kuchta M.

II. Department of Pediatrics and Adolescents Medicine Medical Faculty Safarik University and Children’s Faculty Hospital, Kosice, Slovakia

Introduction: Even though establishment of prevalence of Non Alcoholic Fatty Liver Disease – NAFLD in pediatric population is recently relatively difficult, NAFLD most probably represents the most common cause of liver disease in older children and adolescents. As a result of obesity and insulin resistance rises „fatty liver“. More sensitive fatty liver is consequently more susceptible towards effects of inflammatory insults, potentially caused by oxidative stress, which leads to the development of advanced stage of NAFLD – nonalcoholic steatohepatitis (NASH).

Aim:To determine and compare parameters of oxidative-antioxidative system (GPX, catalase, MDA), concentration of selected cytokines (TNF-α) and some substances of hormonal character (adiponectin) in chosen group of patients with NAFLD and without NAFLD.

Results: Patients from the group with NAFLD did not differ in the concentration of MDA and activity of antioxidative enzymes in erythrocytes compared to the patients without NAFLD in children and adolescent age categories. Equally the concentrations of TNF-α did not differ in both groups. Patients with NAFLD had lower concentration of cytokine adiponectin compared to patients without NAFLD.

Conclusion: We did not find out statistically significant differences in concentrations of monitored parameters (except adiponectin) probably because all of the patients in our group with NAFLD have an early stage of this disease. We assume that this fact is the reason of different results in comparison with the results of studies involving adult patients with advanced stage of the liver steatosis – NASH.

Kardiálna vagová regulácia pri depresii a obezite v adolescentnom veku

Tonhajzerová I.¹, Ondrejka I.², Javorka K.¹, Turianiková Z.¹, Adamik P.², Kerná V.²,

Lazarová Z.¹, Chromá O.³, Javorková J.³, Čiljaková M.³, Bánovčin P.³, Čalkovská A.¹, Javorka M.³

¹Ústav fyziológie, UK JLF, Martin, Slovensko

²Psychiatrická klinika, UK JLF a MFN, Martin, Slovensko

³Klinika detí a dorastu, UK JLF a MFN, Martin, Slovensko

Úvod: Depresia a obezitapatria medzi rizikové faktory zdravotných komplikácií vrátane kardiovaskulárnych už v detskom veku. Kardiálna autonómna dysfunkcia patrí medzi možné patomechanizmy zvýšenej kardiovaskulárnej morbidity, avšak táto otázka v detskom a adolescentnom veku zostáva otvorená.

Cieľom bolo zistiť zmeny respiračnej sínusovej arytmie (RSA, index vagovej regulácie činnosti srdca) použitím analýzy variability frekvencie srdca (VFS) a testu hlbokého dýchania (HD) v skupine adolescentných dievčat s depresiou a obezitou.

Materiál a metódy: Vyšetrených bolo 38 dievčat: 14 pacientov s depresívnou epizódou (vek: 16,4 ± 0,2 r.), 10 obéznych dievčat (15,5 ± 0,5 r.). Kontrolnú skupinu tvorilo 14 zdravých probandov (16,3 ± 0,2 r.). Po vykonaní testu HD (štyri maximálne dychy v priebehu 20 sekúnd) probandi zotrvali v supinačnej polohe pre kontinuálne snímanie EKG signálu (VarCor PF6, ČR). VFS analýza: RSA bola hodnotená na základe spektrálneho výkonu v oblasti vysokej frekvencie (HF-VFS: 0,15–0,4 Hz). V skupine pacientov s depresiou bol hodnotený aj parameter vagovej aktivity 2LV% získaný použitím nelineárnej analýzy (symbolická dynamika). Pri teste HD boli hodnotené parametre vyjadrujúce veľkosť RSA: I-E – rozdiel priemernej frekvencie srdca počas 4 hlbokých nádychov a výdychov, resp. ich pomer – I/E.

Výsledky: Spektrálny výkon v oblasti vysokej frekvencie (HF-VFS) a parametre HD (I-E, I/E) boli signifikantne nižšie v skupine depresívnych a obéznych dievčat v porovnaní s kontrolou (p <0,05). Depresívna a obézna skupina sa v daných parametroch signifikantne neodlišovala. V skupine pacientov s depresívnou epizódou bol index 2LV% signifikantne znížený v porovnaní s kontrolou (p <0,05).

Záver: Respiračná sínusová arytmia bola znížená v skupine pacientov s depresívnou epizódou a obezitou, čo poukazuje na zmenenú vagovú reguláciu chronotropnej činnosti srdca. Zníženú kardiálnu vagovú aktivitu u depresívnych pacientov potvrdila aj nelineárna analýza VFS. Dysregulácia kardiálnej činnosti medzi depresívnou a obéznou skupinou bola porovnateľná. Predpokladáme, že dané výsledky môžu poukazovať aj na prípadné spoločné patomechanizmy porušenej neurokardiálnej integrity pri depresii a obezite, ktorá predstavuje rizikový faktor kardiovaskulárnych komplikácií už v adolescentnom veku.

Práca bola podporená projektom Centra excelentnosti pre perinatologický výskum 262201120016, VEGA 1/4239/07 a 1/0064/08.

Cardiac vagal control in major depressive disorder and obesity at adolescent age

Tonhajzerová I.¹, Ondrejka I.², Javorka K.¹, Turianiková Z.¹, Adamik P.², Kerná V.², Lazarová Z.¹, Chromá O.³, Javorková J.³, Čiljaková M.³, Bánovčin P.³, Čalkovská A.¹, Javorka M.³

¹Department of Physiology, CU JFM, Martin, Slovakia

²Psychiatric Clinic, CU JFM, Martin, Slovakia

³Clinic of Children and Adolescents, CU JFM, Martin, Slovakia

Introduction: Although the depression and obesity are proposed to associate with impaired cardiovascular autonomic control, the changes of cardiac vagal regulation in both disorders are incompletely understood.We addressed the hypothesis that respiratory sinus arrhythmia (RSA, an index of cardiac vagal control) is impaired in the adolescent girls with major depressive disorder (MDD) and obesity.

The aim of the study was to evaluate the RSA using the heart rate variability (HRV) analysis and the indices of deep breathing (DB) testin adolescents with MDD and obesity.

Materials and methods: Thirty-eight adolescent girls were examined – 14 patients with major depressive disorder (age: 16.4±0.2 yr), 10 obese girls (15.5±0.5 yr) and 14 healthy probands. Then, the DB test was performed after the initial 15 min of rest.After the DB test the probands remained in the supine position for the continuous ECG recording (VarCorPF6, Czech Republic). HRV analysis: The spectral power in high frequency band (HF-HRV: 0.15–0.4 Hz) reflecting RSA was evaluated. The symbolic dynamics index 2LV% (nonlinear method) – reflecting cardiac vagal activity – was evaluated in MDD group. DB test parameters: The difference of the mean heart rate during deep inspiration and expiration from 4 cycles (I-E) and the ratio (I/E) were used for the evaluation of RSA magnitude.

Results: HRV analysis: The MDD and obese patients had significantly reduced spectral activity in the HF-HRV and lower I/E, I-E measures compared to matched healthy subjects (p<0.05). The magnitude of the changes in the HF-HRV and I/E, I-E parameters was similar between the patients with MDD and obese subjects. The index 2LV% was significantly lower in MDD group compared to controls (p<0.05).

Conclusion: We conclude that the adolescent girls with MDD and obesity have reduced respiratory sinus arrhythmia indicating cardiac vagal dysfunction. The lower parasympathetic cardiac activity in MDD group was confirmed by HRV nonlinear analysis. The degree of this reduction in patients with MDD and obese subjects is similar. Since impaired cardiac vagal regulation is associated with increased risk of cardiovascular morbidity, this finding underscores the importance of impaired autonomic neurocardiac integrity in adolescents with major depressive disorder and obesity.

Supported by European Centre of Excellence Project Code 262201120016, VEGA 1/4239/07 and 1/0064/08.

Nefarmakologické prístupy v liečbe obezity a nadváhy v detskom a adolescentnom veku

Chromá O.¹, Tonhajzerová I.², Čiljaková M.¹, Javorková J.¹, Javorka M.², Turianiková Z.², Javorka K.², Bánovčin P.¹

¹Klinika detí a dorastu UK JLF a MFN, Martin, Slovensko

²Ústav fyziológie UK JLF, Martin, Slovensko

Cieľ práce: V liečbe obezity a nadváhy v detskom a adolescentnom veku sa uplatňujú predovšetkým nefarmakologické postupy. Cieľom práce bolo posúdiť efektivitu nefarmakologických prístupov v liečbe obezity a nadváhy v detskom a adolescentnom veku.

Metódy: Do nefarmakologického liečebného programu, ktorý mal formu individuálneho prístupu a trval 12 týždňov, bolo zaradených 68 detí a adolescentov s obezitou a nadváhou vo veku od 12–19 rokov. Súčasťou liečebných postupov bola edukácia pacientov a ich rodín a kognitívno-behaviorálne postupy. Použité postupy zohľadňovali vývojové potreby pacientov a vyžadovali si spoluprácu rodičov. Efekt nefarmakologickej liečby bol hodnotený dotazníkovou metódou zameriavajúcou sa na zmeny v životospráve, sebavedomí, sebahodnotení, v kvalite života. Sledované boli antropometrické parametre (BMI, pomer obvodu pásu a bokov, percento tuku) a niektoré fyziologické parametre (frekvencia srdca, tlak krvi).

Výsledky: Zo sledovanej skupiny 68 pacientov 25 absolvovalo komplexný 12-týždňový nefarmakologický program. V tejto skupine pacientov došlo k zmenám v životospráve (stravovacie návyky, pohybová aktivita, spôsob trávenia voľného času) a k zvýšeniu sebahodnotenia a sebavedomia. Sledované antropometrické parametre boli signifikantne nižšie po absolvovaní nefarmakologickej liečby. Priemerná dĺžka R-R intervalu sa signifikantne predĺžila, t.j. frekvencia srdca poklesla. Priemerná hodnota periférneho systolického a diastolického tlaku krvi mala po absolvovaní nefarmakologického programu tendenciu k poklesu, tento rozdiel nebol signifikantný.

Závery: Využitie individuálneho prístupu v nefarmakologickej liečbe obezity a nadváhy s edukáciou pacientov a rodičov a kognitívno-behaviorálnymi postupmi bolo efektívne v skupine, ktorá komplexne absolvovala nefarmakologický program. Aplikácia nefarmakologických terapeutických intervencií pri nadváhe a obezite v detskom a adolescentnom veku je dôležitá z hľadiska psychosociálneho, ale aj z hľadiska prevencie neskorších zdravotných komplikácií.

Non-pharmacologic therapeutical approach in obese and overweight children and adolescents

Chromá O.¹, Tonhajzerová I.², Čiljaková M.¹, Javorková J.¹, Javorka M.², Turianiková Z.², Javorka K.², Bánovčin P.¹

¹Dept. of Pediatrics UC JLF and MFN, Martin, Slovakia

²Dept. of Physiology UC JLF, Martin, Slovakia

Aim: Non-pharmacologic approach is used mainly in therapy of obese and overweight children and adolescents. The aim of the study is to consider the effectivness of non-pharmacologic therapeutical approach in the treatment of obesity and overweight in children and adolescents.

Methods: The non-pharmacologic therapeutical program, in form of individual approach, concluded 68 obese and overweight children and adolescents in age of 12-19 years and last for 12 weeks. As a part of the therapy we used an education of the patients and their relatives and cognitive-behavioral methodes. The developmental needs of the patients were taken into account and the cooperation of the parents was needed. We evaluated an effect of non-pharmacologic approach by using the questionnaire focused on lifestyle changes, self-confidence, self-esteem, quality of life. Some of the anthropometric (BMI, waist and hip ratio, fat percentage) and some physiological parameters (heart frequecy, blood pressure).

Results: Complex non-pharmacological program was completed by 25 pacients from the group of 68 pacients in 12 weeks. In this group, there were observed the changes in lifestyle (eating habits, exercise activity, the way of holidaying) and an increase in self-esteem and self.-confidence. After completing the pharmacological treatment, the observed anthropometric parameters were significantly decreased. The average length of R-R interval was significantly prolonged, i.e. the heart frequency slowed. There was a tendency in decrease in peripherall systolic and diastolic pressure average value after completing of pharmacological approach. This difference was not significant.

Conclusions: The use of individual non-pharmacological therapeutical approach in obese and overweight children and adolescents paralell to education of parents and patients and cognitive-behavioral methodes was effective in the group completely absolving the program. The application of non-pharmacological therapeutical intervention in obesity and overweight in children and adolescents is important not only in psychosocial point of view, but also in prevention of later complications.