Pediatrická nefrológia

BLOOD PRESSURE AND HYPERTENSION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS

Janda J., Seeman T.

Department of Pediatrics, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic

This review targets particularly the essential hypertension (HT). The main reason is an increasing evidence that high blood pressure (BP) in adults starts in childhood/adolescence.

Despite lack of long follow up studies, it seems, that BP between 90th –95th percentile (high normal BP) may herald HT in adulthood. In USA this range of BP is already called as prehypertension. It is clear that HT is an important risk factor for later cardiovascular diseases (CVD) and stroke morbidity/mortality.

Children with high normal BP or already established HT reveal left ventricular hypertrophy in ca 35–40%. The incidence of high normal BP established in adolescents in CZ is surprisingly high: in 12, 13, 14, 15, 16, 17 and 18 years 10.4, 12.8, 10.8, 6.8, 6.1, 8.5, 6.1 %! (Adámková, Velemínský, Janda). The new non-invasive ultrasound investigation methods in children/adolescents with HT show early changes in arterial elasticity and carotis intima media thickness (CIMT). The technique how to measure the office BP is well known, but there are some novel recommendations how to interpret the findings (the 4th Report of the Task Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents). There is also a growing practice to introduce the ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) in children, which is easy for computer, but not so easy for interpretation by pediatricians (e.g. the BP load, LMS transformation, BP in standardized deviation scores- SDS etc.) Even the office BP measurement in children and youngsters is often omitted, particularly in toddlers, pre- and school children despite reports on HT in their families. Today, having not the percentile nomograms for BP evaluation at private pediatric office must be regarded as a failure.

Risk factors for HT in children and adolescents: being not breastfed may present a risk factor for later HT, obesity is a clear risk factor (some 10% of obese children revealed high normal BP or HT). There is strong evidence that high salt intake results in HT, particularly in “salt sensitive” individuals. Studies on the influence of salt intake in infants show possible “programming “of HT in salt sensitive individuals.

The recent WHO recommendation stress the role of salt intake in population, firstly in individuals with HT (http://www.who.int/dietphysicalactivity/reducingsalt/en/index.html), http://www. cpsjep.cz/cz/skupiny/nefrologie/index.htm (powerpoint).

There are some studies showing that supplementation of infant formula with omega-3 fatty acids may prevent HT in later life. Also regular drinking of high amounts caffeine beverages in youngsters may promote higher BP. Obesity is a well known risk factor for hypertension in children and youngsters, fast foods with high contents of calories and sodium can contribute this problem. Some environmental studies show that lead exposure (e.g. from lead containing paints and leaded gasoline) can increase the risk of HT later in adulthood.

The non-pharmacological intervention is recommended firstly in children/adolescents with high normal BP or established HT, including control of he possible obesity, lower salt intake and increase consumption of fruit and vegetables (potassium may balance at least partially the unfavourable high sodium intake - see also the so called DASH diet. Regularly exercising may also fight HT (aerobic activities). In diabetic children the incidence of HT is surprisingly high – 29%, having often night HT using ABPM (Šuláková, Janda et al.).

Children and adolescents with severe and persistent HT deserve a meticulous examination in a pediatric department by a pediatrician, who has experience having the possibility and knowledge to perform ABPM and to interpret it appropriately and evaluate left heart ventricle thickness (ECHO). Firstly, secondary HT must be excluded as soon as possible (nephropathies and uropathies are the major reason) and antihypertensive medications must be introduced very early. ACE-inhibitors, angiotensin receptor blockers, beta- blockers, calcium channel blockers and diuretics are the five classes of drugs currently approved for the treatment of HT in childhood. But also in these cases the above given recommendations for non-pharmacological interventions should be followed up. The BP measurement and records should become an essential part of preventive care in all children resulting in early action in individuals with HT. The American Heart Association recommends that all children older than 3 years should have yearly BP measurements. In the Czech Republic, the percentile nomograms of BP are an integral part of individual Health and Vaccination Records which are distributed to all families after the birth of children in maternities.

Epidemiológia chronickej renálnej insuficiencie u detí na Slovensku v rokoch 2006–2008

Podracká Ľ.¹, Kizeková Z.², Dluholucký M.³, Antonyová M.⁴, Koľvek G.¹

¹I. Klinika detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice, Slovensko

²1. Detská klinika UK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

³Detská klinika DFN, Banská Bystrica, Slovensko

⁴Klinika detí a dorastu UK JLF a MFN, Martin, Slovensko

Incidencia koncového štádia chronickej obličkovej choroby (ESRD) v detskej populácií celosvetovo narastá. Príčiny renálneho zlyhania u detí sa významne líšia od príčin v dospelosti. Najčastejšie ide o vrodené vývojové chyby obličiek, hereditárne nefritídy a glomerulonefritídy. Národný register detí s ESRD na Slovensku chýbal. Informácie o demografickom vývoji ESRD u nás sa opierali o dve pilotné epidemiologické štúdie, ktoré prebehli v rokoch 1975–1977 a následne až v rokoch 2002–2003. Analýza epidemiologických dát odhalila, že prevalencia ESRD na Slovensku sa niekoľkonásobne vzrástla (0,4 detí/pmtp resp. 7,4 detí/pmtp). Limitáciou prieskumov bol ich retrospektívny, krátkodobý charakter a rozdiely v metodike zbierania údajov. Relevantnejšie dáta prináša národný register s prospektívnou evidenciou pacientov.

Bezprostredným impulzom pre založenie slovenského registra detí s ESRD bola aktivita Európskej spoločnosti pediatrickej nefrológie, ktorá v roku 2006 zriadila európsky register s prospektívnou databázou o ročnej incidencii dialyzovaných a transplantovaných (RRT) detí v jednotlivých krajinách Európy. Za sledované roky 2006–2008 sme evidovali v 4 terciárnych pediatrických nefrologických centrách (Košice, Bratislava, Banská Bystrica a Martin) spolu 49 detí s RRT. Počas 3 rokov pribudlo 18 nových detí, ktoré začali dialýzu resp. podstúpili transplantáciu obličky. Z nich bolo 12 dievčat (66,7 %) a 6 chlapcov (33,3 %). Priemerný vek v čase nástupu RRT bol 10,1 ± 4,9 rokov. 7 pacientov (38,9 %) dospelo do koncového štádia zlyhania obličiek medzi 15.–19. rokom života, 6 detí (33,3 %) malo od 10 do 15 rokov, 3 pacienti (16,7 %) patrili k vekovej skupine 5 až 10-ročných a 2 deti (11,1 %) boli mladšie ako 5 rokov. Priemerná ročná incidencia ESRD v období 2006–2008 bola 0,6 pmtp (3,9 pmarp u detí <15 rokov). Aktuálna prevalencia ESRD v populácií slovenských detí (k 31. decembru 2008) je 3,7 pmtp (23,9 pmarp <15 rokov), čo je porovnateľné s demografickými štatistikami v okolitých krajinách.

Epidemiology of chronic renal failure in children in slovakia during 2006–2008 years

Podracká Ľ.¹, Kizeková Z.², Dluholucký M.³, Antonyová M.⁴, Koľvek G.¹

¹1^st Dept. of Pediatrics, LF UPJŠ a DFN Košice, Slovakia

²1^st Dept. of Pediatriacs UK a DFN, Bratislava, Slovakia

³Dept. of Pediatrics DFN, Banská Bystrica, Slovakia

⁴Dept. of Pediatrics UC JLF, Martin, Slovakia

Incidence of end-stage renal disease (ESRD) in pediatric population is rising worldwide. The ceuses of renal failure in children differ significantly compared to adults. Congenital anomalies, hereditary nephritis and glomerulonephrities are the most common. National ESRD register, in children and adolescents in Slovakia, was missing so far. Information on demographic development of ESRD in Slovak pediatric population was bases on two pilot studies done in years 1975–1977 and in years 2002–2003. Comparison analysis data discovered that prevalence of ESRD during 25 years has risen multiply in Slovakia (0.4 children /pmtp, 7.4 children /pmtp). Retrospectivity, short term period of both studies as well as the differences in data collection were the limitation. National register with prospective evidence brings more relevant data on epidemiologic development of ESRD.

Direct impulse for establishing of the Slovak pediatric ESRD register was the activity of European Society of Pediatric Nephrology. During the followed years 2006–2008 49 children on RRT have been registered in 4 terciary pediatric nephrology centres (Košice, Bratislava, Banská Bystrica, Martin). There were 18 new children who have started dialysis or underwent transplantation during the last 3 years. Group consisted of 12 girls (66.7%) and 6 boys (33.3%). Average age at the start of RRT was 10.1±4.9 years. 7 patients (38.9%) reached ESRD between 15 to 19 years old, 6 children was between 10 to 15 years, 3 patients (16.7%) belonged to the age group of 5 to 10 years and 2 children (11.1%) were younger than 5 years. Average annual incidence of ESRD in years 2006-08 was 0.6 pmtp (3.9 pmarp in children <15 years). Actual prevalence of ESRD in Slovak children (as of 31th December 2008) was 3.7 pmtp (23.9 pmarp <15 years) which is comparable to demographic statistics in neighbour countries.

Ciliárne syndrómy

Kovács L.

2. Detská klinika Lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Bratislava, Slovensko

Cystické choroby obličiek patria k najčastejším dedičným ochoreniam u ľudí. Autozómovo-dominantná polycystická choroba obličiek (ADPKD) s incidenciou 1:500 až 1:1000 sa manifestuje zvyčajne v dospelom veku, kým zriedkavejšia, autozómovo-recesívna polycystická choroba obličiek (ARPKD) môže mať závažné následky už od novorodeneckého veku. Ďalšia cystická choroba obličiek, autozómovo-recesívna nefronoftýza (NPHP) je najčastejšou príčinou terminálnej renálnej insuficiencie u osôb mladších ako 30 rokov. Na rozdiel od ADPKD a ARPD, pri nefronoftýze je veľkosť obličiek normálna alebo dokonca redukovaná, cysty sa tvoria prevažne v oblasti kortikomedulárnej junkcie a v histologickom obraze dominuje tubulointersticiálna fibróza. NPHP môže byť spojená s retinitis pigmentosa (Seniorov-Lokenov syndróm), fibrózou pečene a apláziou vermis cerebelli (Joubertov syndróm) u asi 10 % pacientov. Identifikácia defektných proteínov pri ADPKD (polycystín 1 a 2), ARPKD (fibrocystín) a tiež deviatich nových génov NPHP (NPHP1 až 9) a ich funkčná charakteristika viedla k vytvoreniu novej zjednocujúcej koncepcie “ciliopatii”. Podľa nej všetky známe a evolučne vysoko konzervované gény, ktorých mutácia je spojená s obličkovou cystogenézou sa vyjadrujú v primárnej cílii resp. v centrozóme renálnych epiteliálnych buniek. Primárne cílie sú senzorické štruktúry, ktoré sprostredkujú rôzne (mechanické, vizuálne, osmotické a iné) stimuly vonkajšieho prostredia potrebné pre riadenie bunkového cyklu a určenie polarity epiteliálnych buniek. Ako sa ukazuje, porucha bunkovej diferenciácie pri “ciliopatiách” je následkom nesprávneho spracovávania stimulov z mimobunkového prostredia. Táto ciliárna teória zároveň poskytuje vysvetlenie aj súčasnému postihnutiu viacerých orgánov pri NPHP, ktoré sa môže prejaviť rozvojom retinitis pigmentosa, fibrózy pečene, ataxie, situs inversus a mentálnej retardácie. Očakáva sa, že ďalší výskum vzájomných vzťahov medzi mechanosenzáciou sprostredkovanou riasinkami (ciliami) a signalizačnými mechanizmami regulácie bunkového cyklu na zvieracích modeloch (myš, C. elegans) poskytne nové dôležité poznatky pre vytvorenie účinnejších terapeutických postupov a prispeje k zlepšeniu starostlivosti o postihnuté osoby.

Ciliary syndrómes

Kovács L.

2^nd Department of Pediatrics, Comenius University Medical School and University Children’s Hospital, Bratislava, Slovakia

Cystic kidney diseases are among the most frequent lethal genetic diseases. Autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD) with an incidence of 1:500 to 1:1000 is usually manifested in adulthood, while a rarer form of the disease, the autosomal-recesssive polycystic kidney disease (ARPKD) may have deleterious consequences already in newborns. Other forms of cystic kidney diseases, called nefronophtysis (NPHP) represent the most frequent cause of terminal renal failure in subjects younger than 30 yeard. NPHP may be associated with retinitis pigmentosa (Senior-Loken syndrome), hepatic fibrosis and aplásia of the vermis cerebelli (Joubert syndrome) in about 10% of cases. Positional cloning of novel cystic kidney disease genes revealed that their products (cystoproteins) are expressed in sensory organelles called primary cilia, in basal bodies or in centrosomes. Primary cilia link mechanosensory, visual, osmotic, gustatory and other stimuli to mechanisms of cell-cycle control and epithelial cell polarity. The ciliary expression of cystoproteins explains why many other organs might be also affected in patients with cystic kidney disease.

HEMOLYTICKO-UREMICKÝ SYNDRÓM

Furková K.¹,Šašinka M.¹,Topoľský I.¹, Buchanec J.²

¹Katedra pediatrie FZŠŠ SZU, Bratislava, Slovensko

²Klinika detí a dorastu JLF UK a MFN, Martin, Slovensko

Hemolyticko-uremický syndróm (HUS) je charakterizovaný akútnou renálnou insuficienciou (ARI), hemolytickou anémiou a trombocytopéniou na podklade mikroangiopatie, čo je spojené s rôznym stupňom poškodenia iných orgánov. Známe sú 2. typy HUS: 90 % tvorí tzv. HUS D+ spojený s hnačkou (diarrhoe positive) a HUS D- bez hnačky (diarrhoe negative), ktorý sa vyskytuje v 10 %. HUS D+ je klasický, dominuje postihnutie obličiek (glomerulová mikroangiopatia, tubulárna nekróza) a je najčastejšou príčinou ARI v detskom veku. Hus D- poškodzuje okrem obličiek viaceré orgány, prítomné sú neurologické a kardiovaskulárne príznaky (malígna artériová hypertenzia so závažnou retinopatiou). Najčastejším patogénnom HUS D+ je E. coli O157:H7, zdrojom nákazy je hovädzí dobytok, ovca, koza, prasa, kôň i vysoká zver (GIT), pričom vylučovanie je asymptomatické. Cesta šírenia je kontaminovaná potrava, voda, ale prenos môže byť i interpersonálny: zviera – človek, človek – človek. V patogenéze zohráva úlohu poškodenie buniek obličiek glomerulov i tubulov, poruchy koagulácie a mikroangiopatická hemolytická anémia. Klinické prejavy začínajú hnačkou, po období latencie sa zjaví anúria, urémia so všetkými komplikáciami (opuchy, artériová hypertenzia, neurologické príznaky...). V laboratórnych nálezoch dominuje ARI s hemolytickou anémiou a trombocytopéniou, rizikovým faktorom je leukocytóza. Po postavení diagnózy je dôležitá správna liečba, v ktorej je dominantné najmä včasné použitie eliminačných metód. Substitúcia obnáša Ery-masu, trombokoncentrát, podľa stavu antikoagulačnú, antiagregačnú, antihypertenznú liečbu a kortikoidy. Prognóza je neistá, pri včasnej liečbe je mortalita 2–8%, ale pri oneskorení až 30%. Porucha funkcie obličiek sa upraví u 77 % pacientov do 14 dní, ale pri akútnej tubulárnej nekróze trvá úprava mesiace a u 20 % chorých pretrváva porucha doživotne.

HAEMOLYTIC-URAEMIC SYNDROME

Furková K.¹,Šašinka M.¹,Topoľský I.¹, Buchanec J.²

¹Chair of Paediatrics, Faculty of medical Specialisation Studies, Slovak Medical University, Bratislava, Slovakia

²Clinic for Children and Adolescents, Jessenius of Faculty Comenius University and University Hospital of Medicine, Martin, Slovakia

Haemolytic-uraemic syndrome (HUS) is characterised by acute renal failure, haemolytic anaemia and thrombocytopenia based on microangiopathy, which is connected with various grade of other organs functional impairment. There are 2 types of HUS defined: D positive (D+) represents 90%, associated with diarrhoea and HUS negative (D-) (diarrhoea negative), which represents 10%. HUS D+ is a classical type with predominant renal damage (due to glomerular microangiopathy and tubular cells necrosis) and is the most common cause of acute renal failure in children. HUS D- results also in damage of the other organs, presented as neurological and cardiovascular symptoms (malignant systemic hypertension with severe retinopathy). The most frequent pathogen causing HUS D+ is E. coli 0157:H7, the main sources of infection are cattle, sheep, goat, pig, horse and dare (gastrointestinal tract), but the elimination of pathogen is asymptomatic. The way of transmission represents mainly contaminated food and water, but there can be also interpersonal transmission: animal – human, human – human. In pathogenesis plays important role renal glomerular and tubular damage, haemocoagulation disorder and microangiopathic haemolytic anaemia. Clinical features start with bloody diarrhoea, followed by latency and onset of anuria, symptomatic uraemia (oedema, arterial hypertension, neurological sings etc.). In laboratory findings dominates acute renal failure with haemolytic anaemia and thrombocytopenia, as a risk factor is defined presence of raised white blood cells. As soon as the diagnosis is established, the main aim is to start correct treatment with current dominant trend to early use of elimination methods. The substitution therapy includes blood (red cell) and platelet transfusion, anti-coagulation, anti-platelet, anti-hypertensive and glucocorticoid treatment according to patient´s status. Prognosis is uncertain, in early therapy strategy a rate of mortality ranges from 2 to 8%, but in prolonged course raises up to 30%. Renal function impairment recovers in 77% within 14 days, but in case of acute tubular necrosis the recovery takes several months, and 20% of patients suffer nephropathy during rest of their life.

Naše skúsenosti s hodnotením DMSA u pacientov po prekonanej pyelonefritíde

Červeňová O., Černianska A., Lysá Z., Chocholová M.

I. Detská klinika LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

Renálne jazvy po prekonanej pyelonefritíde vznikajú najmä u detí do 5. roku života, a to najmä v prípade, že antibiotická liečba nastupuje neskoro. Dôležité sú aj genetické faktory, faktory virulencie, imunitné reakcie a podobne. Za referenčnú metódou na dôkaz renálnych jaziev je považovaná statická scintigrafia DMSA.

Cieľ: U pacientov po prekonanej pyelonefritíde sme chceli porovnať výsledky dynamickej scintigrafie a ultrasonografie najmä s aspektom na detekciu renálnych jaziev a posúdenie výťažnosti USG.

Materiál a metodika: Pomocou DMSA a USG sme vyšetrili súbor 129 pacientov s priemerným vekom 4,3 roka. Išlo o deti, ktoré pred 6 mesiacmi prekovali pyelonefritídu. Na DMSA sme posudzovali prítomnosť pozápalových zmien a renálnych jaziev a separovanú funkciu obličiek. Na USG sme posudzovali veľkosť obličiek a echogenitu parenchýmu.

Výsledky: Pozápalové zmeny sme pomocou DMSA zistili u 28 (21,7 %) pacientov. Bilaterálne to bolo 22-krát. Vpravo 4- a vľavo 2-krát. Pomocou USG sme zistili len v jednom prípade menšiu obličku. Ostatné deti mali USG nález bez patológie. Prítomnosť renálnych jaziev sme zistili u 19 (14,7 %) detí. U týchto pacientov sme trikrát zaznamenali zmenšenú obličku a raz zmenu echogenity. Pozitívnych DMSA scanov bolo teda 47. Pozitívnych USG nálezov len 5.

Záver: Na základe porovnávania výsledkov DMSA a USG musíme konštatovať, že ultrasonografia nie je špecifickou metódou na detekciu pozápalových zmien a renálnych jaziev. U detí po pyelonefritíde negatívny USG nález ešte neznamená, že dieťa nemá renálne jazvy.

Riešenie problematiky je podporované grantom VEGA 1/4318/07.

DIAGNOSTICS OF RENAL SCARS

Červeňová O., Černianska A., Lysá Z.

Chocholová M.

I. Children’s Clinic LFUK and DFNsP, Bratislava, Slovakia

Renal scars caused by pyelonephritis are characteristic for children at the age up to five years old and particularly in case of belated antibiotic treatment.

There are also other relevant factors to be considered such as genetics, virulency, immune response, etc. Static scintigraphy (DMSA) is the reference method for indicating the renal scars.

Goal: We wanted to compare results of dynamic scintigraphy and ultrasonography (USG) of the patients that have recovered from pyelonephritis, particularly from an aspect of detection of the renal scars and also to evaluate the USG reliability.

Material and methodology: We have examined 129 patients using DMSA and USG. Patients were children at the average age of 4.3 that recovered from pyelonephritis 6 months ago. We have evaluated the occurrence of post inflammatory changes and renal scars, and the differential function in the left and right kidneys. We have examined the size of kidneys and echogenity of parenchyma using USG.

Results: Pathological findings, which were evaluated as post inflammatory changes, were discovered with DMSA in 28 (21.7%) patients. It was 22 times bilaterally, 4 times on the right side and 2 times on the left side. USG has detected only one case with the reduced size of kidney and once change of echogenity. In all the other cases the USG findings were negative. We have discovered the occurrence of renal scars in 19 (14.7%) children. These patients had the reduced size of the kidney in three cases and the change of echogenity in one case. So there were 47 positive DMSA scans but only 5 positive USG findings.

Conclusion: Based on the comparison of DMSA and USG diagnostic method we have to state that ultrasonography is not a specific method for detecting post inflammatory changes and renal scars. Negative findings in children’s USG do not exclude the presence of renal scars.

This research is supported by VEGA 1/4318/07 grant.

MOLEKULOVÁ DIAGNOSTIKA BARTTEROVHO SYNDRÓMU

Jankó V.¹, Ryšavá R.², Kovács L.¹

¹II. Detská klinika LFUK a DFNsP Bratislava, Slovensko

²Klinika nefrologie UK 1. LF a VFN, Praha, Česká republika

Bartterov syndróm je autozómovo recesívne ochorenie charakterizované hypokaliémiu, hypochloremickou metabolickou alkalózou, hyperkalciúriou a zvýšenou renínovou aktivitou pri normálnom krvnom tlaku.

Kazuistika: 3,5-ročný hypotrofický chlapec so zníženým rastom bol poukázaný na kliniku pre recidivujúce vracanie a zvýšenú únavnosť. Pri vyšetrení sa zistila metabolická alkalóza (pH 7,51), hypokaliémia (2,28 mmol/l), hypochlorémia (88 mmol/l), koncentrácia horčíka bola v medziach fyziologických hodnôt (0,96 mmol/l). Odpad vápnika (pomer kalcium/kreatinín 1,08) a draslíka (FE draslíka 19,86) močom boli zvýšené. Napriek zvýšenej renínovej aktivite (nad 320 pg/ml) pacient bol normotenzný. Substitúcia draslíka (3 mmol/kg/deň) a liečba s ibuprofenom (27 mg/kg/ /deň) viedla k stabilizácii kaliémie (3 mmol/l) a obnove rastu (rastie na úrovni 50. percentilu). Genetická analýza dokázala mutácie c. 908 A>C a c. 1269 del. C v géne kódujúci chloridový kanál CLCNKB, ktorý je lokalizovaný na bazolaterálnej membráne ascendentného ramienka Henleovej slučky.

Diskusia: Na Bartterov syndróm zvyčajne upozorňuje nález hypokaliemickej alkalózy. Táto dedičná porucha funkcie renálnych tubulov vzniká následkom poruchy tzv. „chloridovej pumpy“ v oblasti hrubého segmentu ascendentného ramienka Henleovej slučky. Podľa genetickej príčiny sa rozlišujú viaceré typy Bartterovho syndrómu, ktoré môžu mať – až na prítomnosť hypokaliemickej alkalózy – odlišné klinické prejavy: a) klasická forma sa manifestuje u deti a mladších dospelých polyúriou, svalovou slabosťou a epizódami vracania a je zapríčinená mutáciami v géne CLCNKB, b) neonatálna forma, zapríčinená mutáciami v géne NKCC2 (Typ I) alebo ROMK (Typ II) sa prejavuje polyhydramniómom, polyúriou a epizódami ťažkej dehydratácie v novorodeneckom období. Kombinácia symptómov prítomných pri neonatálnom type s hluchotou sú spôsobené mutáciami v géne BSND (Typ IV) alebo pri súčasnom postihnutí génov CLCNKB a CLCNKA (Typ V). Substitúcia draslíka spolu s inhibítormi prostagladínov spomaľujú rýchlosť progresie ochorenia.

Záver: Nález hypokaliemickej alkalózy má upozorniť lekára na možnosť dedičných tubulopatii (Bartterov resp. Gitelmanov syndróm). Ich včasná diagnostika a následná primeraná liečba podporuje nerušený vývoj organizmu a umožňuje predísť závažným komplikáciám týchto stavov.

MOLECULAR DIAGNOSIS OF BARTTER SYNDROME

Jankó V.¹, Ryšavá R.², Kovács L.¹

¹2^nd Department of Paediatrics, Comenius University Children’s Hospital, Bratislava, Slovakia

²Department of Nephrology, 1st Faculty of Medicine Charles University, Prague, Czech Republic

Bartter syndrome is a rare autosomal recessive disorder characterized by hypokalemia, hypochloremia, metabolic alkalosis, and hyperreninemia with normal blood pressure.

Case report: A 3.5-year-old patient was referred to the clinic with failure to thrive, fatigue and episodic vomiting. Laboratory parameters showed hypokalemia, hypochloremia, metabolic alkalosis, and hypercalciuria. The concentration of magnesium was in normal range. Patient was normotensive despite the high plasmatic rennin activity. Supplementation with potassium chloride and treatment with indometacin led to stabilization of kalemia and catch growth up. Genetic analysis has shown mutations c. 908 A>C a c. 1269 del. C in a gene for chloride channel, located in the basolateral membrane, in the thick ascending limb of the Henle loop.

Discussion: Bartter syndrome is a rare inborn error of renal tubules caused by deficiency of “the chloride pump” in the thick ascending limb of the Henle loop. According to the genetic origin and clinical pictures there can be many different types of the Bartter syndrome, but the main sing of all types is the metabolic alkalosis with hypokalemia. The classic type is manifested in youth with polyuria, weakness, episodic vomiting and it is caused with mutation in the gene CLCNKB. The neonatal form is caused by mutations in the genes NKCC2 or ROMK characterized by life-threatening episodes due to loss of fluid, maternal polyhydramnios and polyuria at newborns. Combination of symptoms of neonatal type with deafness is caused by mutations in the gene BSND or with simultaneous mutations in both the CLCNKA and CLCNKB genes. Substitution of potassium and inhibitors of prostaglandins can slow the progression of the disease.

Conclusion: Hypokalemia with metabolic alkalosis can predict hereditary tubulopathies as Bartter or Gitelman syndrome. Their early diagnosis and adequate treatment support unbroken development of the organism and can prevent life-threatening complications.

Antimikrobiálna rezistencia uropatogénov u detí s febrilnými infekciami močových ciest

Koľvek G.¹, Podracká Ľ.¹, Čurová K.², Siegfried L.²

¹I. Klinika detí a dorastu UPJŠ LF a DFN Košice, Slovensko

²Ústav lekárskej mikrobiológie a klinickej mikrobiológie UPJŠ LF, Košice, Slovensko

Febrilné infekcie močového traktu patria k najčastejším bakteriálnym infekciám v detskom veku. O tom, či dôjde k vzniku renálnych jaziev, rozhodne rýchla diagnostika a promptná empirická antibiotická liečba. Voľba antibiotika sa opiera o epidemiologické údaje a prehľady mikrobiálnej rezistencie najčastejších uropatogénov. Cieľom retrospektívnej štúdie bola analýza mikrobiologických pôvodcov a efektívnosť antimikrobiálnej terapie febrilných infekcií močových ciest u 68 detí. Výsledky sa hodnotili podľa veku dieťaťa a prítomnosti vrodenej vývojovej chyby (VVCH). Najčastejším vyvolávateľom febrilnej IMC vo všetkých vekových skupinách bola Escherichia coli (E. coli) (56 detí, 82,4 %). Pacienti s VVCH mali signifikantne vyššie zastúpenie non – Escherichia coli (non-E. coli) infekcií (p <0,033), signifikantne vyššiu rezistenciu na testované antibiotiká (CIP 18,8 % vs. 2,8 %, p <0,025; resp. CTX 21,9 % vs. 5,6 %, p <0,047) a stúpajúci trend rezistencie najmä na COT (46,9 % vs.19,4 %, p <0,024) a GEN (28,1 % vs. 0 %, p <0,001) ako deti bez anomálií. V skupine chorých s E. coli infekciou bez VVCH bola rezistencia na antibiotiká s výnimkou COT (18,2 %) a AMP (28,1 %) minimálna (GEN 0 %, CTX 3,0 % a CIP 0 %).

Záver: Empirická liečba akútnej pyelonefritídy cefalosporínmi tretej generácie a aminoglykozidmi je vhodná, lebo bakteriálne kmene na tieto antibiotiká vykazujú dobrú citlivosť. Pacienti s VVCH uropoetického traktu majú častejšie non-E. coli infekcie a vyššiu rezistenciu voči antimikrobiálnym látkam.

Antimicrobial resistance of uropathogens in children with febrile urinary tract infections

Koľvek G.¹, Podracká Ľ.¹, Čurová K.², Siegfried L.²

¹I. Dept. of Pediatrics, UPJŠ LF a DFN Košice, Slovakia

²Institute of Medical Microbiology and Clinical Microbiology UPJŠ LF, Košice, Slovakia

Febrile urinary tract infections belong to the most common bacterial infections in childhood. Renal scaring could develop as a consequence of severe infection therefore an early diagnose and suitable empiric antibiotic treatment is mandatory. Choice of antibiotic is based on the epidemiologic data as well as surveillance of antimicrobial resistance patterns of common uropathogens. The aim of the retrospective study was to analyze bacterias isolated from 68 children with febrile urinary tract infections (UTI) and to asses the efficacy of antibiotic treatment. Obtained results were evaluated according to the child’s age and occurrence of congenital urinary tract (UT) anomalies. Escherichia coli (E. coli) was the leading uropathogen (56 children, 82.4%) in all groups of children. Patients with congenital UT anomalies showed both significantly higher proportion of non-Escherichia coli (non-E. coli) infections (p<0.033) and antibiotic resistance (CIP 18.8% vs. 2.8%, p<0.025; CTX 21.9% vs. 5.6. %, p<0.047), also the tendency of higher resistance especially to COT (46.9% vs.19.4%, p<0.024) and GEN (28.1% vs. 0%, p<0.001) was present compared to children without anomalies. In E. coli group without congenital UT anomalies antibiotic resistance was minimal (GEN 0%, CTX 3.0% a CIP 0%) except for COT (18.2%) and AMP (28.1%).

Conclusions: Our data support that empirical therapy of febrile UTI with cephalosporins of third generation and aminoglycosides is suitable, since bacterial strains shows good susceptibility to the both antibiotics. Patients with congenital UT anomalies have more common non-E. coli infections and higher resistance patterns against antimicrobial agents as well.

VENTRIKULOATRIÁLNA ŠANTOVÁ NEFRITÍDA

Chocholová M.¹, Horn F.², Chochol J.³, Červeňová O.¹

¹1. Detská klinika DFNsP a LFUK Bratislava, Slovensko

²Klinika detskej chirurgie DFNsP a LFUK Bratislava, Slovensko

³Neurochirurgická klinika FNsP Bratislava, Slovensko

Šantová glomerulonefritída je zriedkavé ochorenie obličiek, ktoré postihuje v každom veku ženy a mužov s hydrocefalom, liečených šantom. Jej výskyt klesá, pretože ventrikuloatriálny šant bol skoro úplne nahradený ventrikuloperitoneálnym šantom, ale klinický význam stále pretrváva. Vzniká následkom chronickej infekcie ventrikuloatriálneho šantu a bakteriémie. 3 až 12 % ventrikuloatriálnych šantov sa infikuje kolonizáciou povrchu atriálnej časti prevažne koaguláza - negatívnym Staphylococcus epidermidis, buď priamo pri zavádzaní šantu, pri inej operácii alebo pri poškodení kože. Vzniku infekcie pomáha vysoká afinita Staphylococcus epidermidis k hydrofóbnemu materiálu ventrikuloatriálnych katétrov a produkcia protektívneho biofilmu, ktorá zvyšuje rezistenciu na antibiotiká. Šantová infekcia môže prebiehať pod obrazom sepsy, cerebrálnych príznakov zo zvýšeného intrakraniálneho tlaku, ako bezpríznakový stav s pozitívnou kultiváciou likvoru zo šantu, pleocytózou a hypoglykoráchiou a ako šantová glomerulonefritída. Šantová glomerulonefritída sa rozvinie u 0,7 až 2,3 % pacientov so šantovou infekciou. Obdobie od zavedenia šantu do rozpoznania príznakov môže trvať aj niekoľko rokov. Prvý raz bola popísaná Blackom a kol. v roku 1965. Ide o imunokomplexové ochorenie podmienené tvorbou imúnnych komplexov, ako odpovede na dlhotrvajúcu infekciu. V klinickom obraze dominujú rekurentná makroskopická alebo mikroskopická hematúria, teploty, bledosť a únava, edémy, hepatosplenomegália, netrombocytopenická purpura a hypertenzia. Z laboratórnych parametrov sú pozitívne hemokultúry, kultivácia likvoru (negativita nevylučuje šantovú infekciu), kryoglobulíny a reumatoidný faktor. Je prítomná azotémia, proteinúria, znížená hladina C3 a zvýšená hladina cirkulujúcich imunokomplexov. V histologických nálezoch z obličiek nachádzame najčastejšie membránovoproliferatívnu glomerulonefritídu typ I. Pre liečbu je najdôležitejšie včas rozpoznať ochorenie, infekciu liečiť cielene antibiotikami, úplne a okamžite odstrániť infikovaný ventrikuloatriálny šant a zaviesť ventrikuloperitoneálny šant.

Autori opisujú veľmi zriedkavú šantovú glomerulonefritídu u 9-ročného dievčaťa a 17-ročného chlapca ako ťažký diferenciálno-diagnostický problém.

VENTRICULO-ATRIAL SHUNT NEPHRITIS

Chocholová M.¹, Horn F.², Chochol J.³, Červeňová O.¹

¹1^st Pediatric Clinic of LFUK and DFNsP, Bratislava, Slovakia

²Pediatric Surgery Clinic of LFUK and DFNsP, Bratislava, Slovakia

³Neurosurgery Clinic of FNsP, Bratislava, Slovakia

Shunt glomerulonephritis is a rare kidney affection occuring in any age in patients with cerebrospinal fluid(CSF) internal shunts for hydrocephalus. It arises due to chronic infection of ventriculoatrial shunt and bacteremia. Though it ’s incidence is declining as the ventriculoatrial shunt has been almost completely replaced by ventriculoperitoneal shunt, the clinical importance still persist. 3 to 12% of ventriculoatrial shunts are infected by colonisation of atrial part surface mainly by coagulase-negative Staphylococcus epidermidis during either the shunt implantation or other operation or from the skin lesion. The infection is facilitated by a high affinity of Staphylococcus epidermidis to hydrophobic substance of ventriculoatrial catheters and production of protective biofilm amplifying resistance to antibiotics. Shunt infection can be presented as sepsis, cerebral symptoms from increased intracranial pressure, symptomless condition with positive cultivation of the cerebrospinal fluid from the shunt, pleiocytosis and hypoglycorhachia and as a shunt glomerulonephritis.

Shunt glomerulonephritis, firstly described by Black et al. in 1965, uncoils in 0.7 to 2.3% of patients with shunt infection. The period from the shunt implantation to the recognition of symptoms can last even several years. It is a immuno complex disease contingent on immune complex formation as a response to the longlasting infection. Typical clinical presentation is hematuria, fever, paleness and fatigue, edemas, hepatosplenomegaly, nonthrombopenic purpura and hypertension. Laboratory findings include positive hemoculture, CSF cultivation, cryoglobulins and rheumatoid factor. Azotemia, proteinuria, decreased C3 level and increased level of immune complexes is present. Histological findings from kidneys present most commonly membrane proliferative glomerulonephritis type I and endocapillar glomerulonephritis. Early recognition of the disease is important for the treatment, followed by targeted antibiotic therapy, complete and immediate removal of infected ventriculoatrial shunt and implementation of a ventriculoperitoneal shunt.

Authors describe a very rare shunt glomerulonephritis in 9-years old girl and 17-years old boy as a difficult differential diagnostic problem.

Meranie elasticity cievnej steny pomocou rýchlosti šírenia pulznej vlny (PWV) u detí s chronickou obličkovou chorobou

Šamudovská K., Podracká Ľ.

I. Klinika detí a dorastu UPJŠ LF a DFN, Košice, Slovensko

Srdcovo-cievne komplikácie sú najčastejšou príčinou úmrtia detí s chronickou obličkovou chorobou (CKD), preto je dôležité rozpoznanie už predklinického štádia aterosklerózy. V súčasnosti sa za novú diagnostickú metódu na stratifikáciu kardiovaskulárneho rizika považuje meranie rýchlosti pulzovej vlny (PWV), ktorá spoľahlivo odráža elasticitu artériového systému. Kým tuhosť tepien vyjadruje poškodenie ich stien rizikovými faktormi, hodnoty krvného tlaku kolíšu a nemusia odrážať stupeň poškodenia cievnej steny. PWV má preto vyššiu prediktívnu hodnotu ako tradičné faktory kardiovaskulárneho rizika. Meranie karoticko-femorálnej PWV je jednoduchá, neinvazívna a dobre reprodukovateľné metóda.

Materiál a metódy: PWV sme vyšetrovali pomocou pulzného pera (DiaTecne) v súbore 22 detí a mladistvých (x = 15,54 ± 4,27 roka) s rôznym stupňom CKD (9 detí s 3.–4. štádiom CKD, 3 detí na dialýze, 10 detí po transplantácii). Hodnotu cievnej elasticity sme korelovali s vekom, pohlavím a s kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi (hypertenzia, BMI, anémia, porucha metabolizmus kalcia a fosforu, homocysteín, renálne parametre).

Výsledky: Cievna elasticita stúpala s vekom detí, ale nemenila sa podľa pohlavia (p = 0,943). Rozdiely v rýchlosti PWV medzi jednotlivými skupinami chorých neboli signifikantné (skupina CKD = 5,7356 ± 0,9134 m/s; dialyzované deti = 5,1183 ± 0,818 m/s; transplantované deti = 5,909 ± 0,8306 m/s). Pulzná vlna sa rýchlejšie šírila u chorých s anémiou (p = 0,0004), pokročilejšou urémiou a vyšším indexom CaxP (p = 0,022). PWV pozitívne korelovala s plazmatickou koncentráciou homocysteínu u detí v predialyzačnom štádiu CKD (p = 0,000154) a s transplantovanou obličkou (p = 0,000101).

Záver: Meranie PWV je vhodnou metódou na detekciu kardiovaskulárneho rizika aj v pediatrickej populácií. Na zníženej elasticite cievnej steny u detí s CKD sa podieľajú najmä uremické faktory ako anémia, hyperhomocysteinémia či porucha metabolizmu Ca a P. Na posúdenie významu merania PWV v diagnostickom algoritme detí s CKD sú potrebné ďalšie klinické štúdie na väčšom súbore pacientov.

Práca je podporená grantom VEGA č. 1/0805/08.

Pulse wave velocity measuring of arterial wall elasticity in children with chronic kidney diseases

Šamudovská K., Podracká Ľ.

1^st Department of Pediatrics, PJ Safarik University, Košice, Slovakia

Cardiovascular complications are the leading cause of mortality in children with chronic kidney diseases. Therefore, the early detection of preclinical stages of atherosclerosis is mandatory. PWV is considered the most recent method for cardiovascular risk stratification nowdays. It can reliably measure elasticity or rigidity of arteries. Arterial stifness is related to chronic risk factors, while the values of blood presure vary and don’t reflect the arterial wall damage which might explain a higher predictive value of PWV compared to “traditional” CV risk factors. Measuring the „carotic-femoral“ PWV is simple, non-invasive and easy reproductive method. However, clinical experiences with PWV measurement in pediatric population are still limited.

Materials and methods: PWV was measured using pulse pen (DiaTecne) in 22 children and adolescents (x=15.54±4.27 years) with different CKD stages (9 children in 3.–4. stage of CKD, 3 dialyzed patients and 10 transplanted children). Arterial stiffness was correlated to age, gender and to cardiovascular risk factors (hypertension, BMI, anemia, Ca-P metabolism, hyperhomocysteinemia, renal parameters).

Results: Arterial elasticity increased with age but no gender differences were observed. There were no significant differences of PWV values between the groups of studied patients (p=0.943). Pulse wave was spreading more quickly in anemic patients, in patients with more progressive stage of uremia as well as in patients with higher CaxP index. A positive correlation between PWV and plasmatic homocystein level was observed in children in 3.–4. stage of CKD and in transplanted children.

Conclusion: Measuring of PWV is appropriate noninvasive method for CV risk detection also in pediatric population. Uremic factors such as anemia, hyperhomocysteinemia and CaxP disturbances might contribute to lower arterial elasticity in children with CKD. Further clinical studies in larger groups of patients are needed for evaluating the importance of PWV in diagnostic algorithm of uremic children.

This work was supported by VEGA No. 1/0805/08.