Nemocniční transport novorozenců s vrozenými vývojovými vadami

ÚVOD

Novorozenecký transport je opomíjené téma, kterému se odborná literatura věnuje pouze okrajově. Většina dohledatelných prací se věnuje především transportu mezi zdravotnickými zařízeními (inter-hospital transport), jen zlomek je však zaměřený na transport v rámci jednoho zařízení (intra-hospital transport), přestože se jedná o řádově častější typ transportu. Jakýkoli transport pacienta je rizikový proces, především pokud jde o pacienta, který vyžaduje podporu vitálních funkcí. Novorozenecký transport má svá specifika, která jsou dána převážně termolabilitou pacientů. Tomu musí být přizpůsobeno transportní vybavení a postupy. Cílem je tedy zajistit, aby během fyzického přemístění pacienta byl zajištěn teplotní komfort a stabilita vitálních funkcí. Incidence nežádoucích událostí, ke kterým během transportu dochází, se v odborné literatuře uvádí v rozsahu 6−70 %. Autoři většinou za nežádoucí událost považují jakékoli vychýlení fyziologických funkcí (teplota, srdeční frekvence, saturace, tlak krve) nebo laboratorních hodnot (glykemie, kapnie) mimo normu. Hodnocení nežádoucích událostí není jednotné, což odpovídá širokému rozsahu jejich incidence. Obecně lze shrnout, že frekvence a závažnost nežádoucích událostí je negativně korelována s gestačním věkem a porodní váhou a pozitivně korelována s potřebou umělé plicní ventilace a oběhové podpory. Vrozená vývojová vada je také významným rizikovým faktorem. Žádný z dostupných článků však nehodnotí dlouhodobé dopady transportu na novorozené pacienty a neodpovídá na otázku, jak bezpečnost transportu hodnotit [1, 3, 6].

Kvalita transportu je dána kvalitou transportního vybavení a dovednostmi personálu, který transport zajišťuje. Každé pracoviště by mělo mít vypracovaný podrobný transportní protokol, který jasně vymezuje rozdělení kompetencí personálu a obsahuje jednotlivé kroky přípravy k transportu a kroky provedení samotného transportu. Dále by mělo být určeno, jak a s jakou frekvencí má být personál proškolován. Na transport by mělo být vyčleněno vybavení, které slouží pouze k tomuto účelu. Je důležité zajišťovat jeho pravidelnou kontrolu a čištění. Transportovaný pacient musí být vždy označen pro snadnou identifikaci. Dokumentace musí být transportována spolu s pacientem. Rodiče musí být o transportu dítěte vždy informováni. V současnosti je v rozvinutých zemích trendem rodičům nabídnout možnost své dítě při transportu doprovodit.

TRANSPORTNÍ VYBAVENÍ

Novorozenecké oddělení FN Motol k transportu pacientů využívá modulární systém Shuttle firmy GE HealthCare (obr. 1, 2). Systém se skládá z inkubátoru Giraffe Omnibed Carestation a modulu Shuttle. Modul Shuttle je vybaven bateriovým zdrojem energie, tlakovými lahvemi s medicinálními plyny a resuscitační jednotkou. Dále je v našich podmínkách Shuttle vybaven také monitorem vitálních funkcí, ventilačním přístrojem Fabian a infuzní pumpou/perfuzorem. Dohromady je vybavení jednotným systémem, který zajišťuje optimální podmínky pro transport našich pacientů. Během transportu jsme schopni zajistit teplotní komfort a plnou monitoraci a podporu vitálních funkcí, včetně nekonvenčních typů ventilační podpory. Výhodou je také minimalizace manipulace, a to především u extrémně nedonošených novorozenců. Modulární transportní systém a versatilita inkubátoru Giraffe Omnibed umožňuje poskytnutí veškeré péče a zajištění dítěte na porodním sále v inkubátoru, ve kterém dítě zůstává během transportu a dále i na oddělení. Systém se využívá nejen pro transport pacientů z porodního sálu, ale i k transportu k diagnostickým a terapeutickým výkonům [4, 5].

TRANSPORT NOVOROZENCŮ S VROZENOU VÝVOJOVOU VADOU

Novorozenecké oddělení FN Motol je součástí perinatologického centra, které se specializuje na péči o plody/novorozence s vrozenými vývojovými vadami. Jelikož jsou ve FN Motol k dispozici prakticky všechny pediatrické subspecializace, laboratorní a zobrazovací metody, je naše pracoviště schopné pacientům zajistit komplexní multioborovou péči. U prenatálně zjištěných vrozených vývojových vad, které mohou potenciálně dítě ohrozit ihned nebo krátce po narození, je porod plánován právě ve FN Motol. Nelze opomenout, že nezřídka se vrozená vývojová vada kombinuje s prematuritou, to zvyšuje nároky na materiální a odborné požadavky k zajištění kvalitní péče včetně transportu (tab.1).

Velkou část závažných vrozených vad se daří diagnostikovat prenatálně, v takových případech je porodnický a neonatologický tým připravený na komplikace, které mohou po narození nastat. Transportní zařízení je nicméně neustále v pohotovosti a je okamžitě k dispozici také v neplánovaných situacích. Před samotným transportem je důležitá důsledná stabilizace a zajištění pacienta. Před zahájením transportu se ještě provádí rychlá kontrola připravenosti vybavení. Ve FN Motol jsou všechna pracoviště dostupná v transportním čase pod 10 minut. Průměrná doba transportu z porodního sálu na novorozeneckou JIRP je 4,5 minuty.

Vady způsobující dechovou tíseň

Vrozené vývojové vady, které mohou vést k respiračnímu selhání krátce po porodu, tvoří širokou kategorii (vrozené vady dýchacích cest, vrozené vady plic, diafragmatická hernie, srdeční vady, hydrops). Vždy je nutné zajištění dýchacích cest, poskytnutí ventilační podpory a oxygenoterapie. Během transportu je nutná optimální ventilace a monitorace pacienta pulzní oxymetrií a EKG. V případě potřeby drenáže hrudní dutiny u pneumothoraxu nebo fluidothoraxu se při transportu používá elektrická odsávačka Medela Thopaz+ [2].

Vrozené srdeční vady

Některé kritické srdeční vady mohou vést k dekompenzaci stavu novorozence již během péče na porodním sále. Z naší empirické zkušenosti se jedná především o transpozice velkých cév. U pacientů s kritickou srdeční vadou, kteří jeví klinické známky dechové tísně (dyspnoe, cyanóza), je nutné invazivní zajištění dýchacích cest a adekvátní ventilační podpora. Dále se promptně zahajuje kontinuální

i.v. podávání analogu prostaglandinu E1. Je tedy nutné zajistit intravenózní vstup, v takových případech se nabízí zavedení periferního žilního katetru nebo kanylace pupečníkové žíly. V případech, kdy nelze zajistit konvenční žilní vstup, jsou k dispozici intraoseální kanyly. Dalším krokem je transport na pracoviště dětské kardiologie. V našich podmínkách jsme schopni pacienta z porodního sálu dopravit do Dětského kardiocentra FN Motol do 10 minut [2].

Ředění alprostadilu

Alprostadil je syntetický analog prostaglandinu E1. Na Novorozeneckém oddělení FN Motol používáme komerční přípravek Alprostan. Ten je rozplněn v ampulích o objemu 0,2 ml. Při koncentraci 0,5 mg/ml obsahuje jedna ampule 100 µg alprostadilu.

Pro rychlé ředění a dávkování lze použít následující postup: jedna ampule (0,2 ml) se naředí do 50 ml 5/10% glukózou nebo fyziologickým roztokem. Při základní dávce Alprostanu 0,01−0,02 µg/kg/min se aplikuje infuze rychlostí 0,3−0,6 ml/hod na každý kilogram porodní váhy pacienta. U pacienta s porodní hmotností 3000 g se tedy zahajuje infuze rychlostí minimálně 1,0 ml/hod, v případě potřeby lze rychlost infuze až zdvojnásobit.

Obr. 3. Polyethylenový vak Neohelp

Tab. 1. Stručný přehled nejčastějších vrozených vývojových vad vyžadujících zvýšenou péči při transportu