Správná odpověď na kvíz Diferenciální diagnóza terminální ileitidy: Meckelův divertikl v atypické lokalizaci

Diferenciální dia­gnóza Crohnovy nemoci v oblasti ileocékální je relativně široká a zahrnuje řadu chorobných jednotek, které mohou po stránce klinické symptomatologie, morfologického a endoskopického nálezu nebo závěrů zobrazovacích vyšetření (CT/ MR/ USG) připomínat nebo věrně napodobovat obraz regionální enteritidy. Nejčastěji je nutné odlišit infekční choroby, jako jsou bakteriální záněty v této lokalizaci, především yersiniovou infekci, postižení ně­kte­rými viry (cytomegalovirus), zvláště imunokompromitované osoby, a výjimečně mykobakteriové infekce nebo ně­kte­ré parazitární choroby přenosné ze zvířat na člověka, jako je kryptosporidióza, jež se vyskytuje endemicky v ně­kte­rých balkánských zemích. Iatrogenní příčiny, které způsobují akutní nebo chronické změny na trávicí trubici v této lokalizaci, představují především nesteroidní antirevmatika. Frekvence těchto změn je natolik významná a častá, že před lety došlo k vytvoření samostatné klinické jednotky: enteritida nebo kolitida indukovaná nesteroidními antirevmatiky (NSA enteropatie/ NSA kolopatie). Celá situace je u ně­kte­rých pacientů komplikována ještě tím, že obě klinické jednotky, tj. Crohnova nemoc a druhá choroba, např. střevní infekce, se mohou kombinovat a způsobovat refrakternost na podávanou léčbu nebo přispívají ke vzniku komplikací. Meckelův divertikl je nejčastější kongenitální vada trávicí trubice, která postihuje asi 1–4 % populace. Je důsledkem poruchy vývoje v časné fázi embryonálního vývoje v době mezi 5. a 7. gestačním týdnem, ve kterém dochází k postupnému zániku ductus omphaloentericus, který spojuje primitivní střevo embrya se žloutkovým váčkem. Důsledkem nedokonalé regrese tohoto spojení může být perzistence fibrózního pruhu nebo výchlipky slepě zakončené, lokalizované na antimezenteriální straně tenkého střeva, obvykle cca 40–70 cm od bauhinské chlopně. Nález divertiklu ve vzdálenosti 2 cm od bauhinské chlopně je mimořádný. V diferenciální dia­gnóze v uvedené kazuistice na prvním místě zvažujeme, že se jednalo o Meckelův divertikl, který byl situován v atypickém místě a vedl mechanicky k sekundárnímu a spíše lehkému zánětu sliznice v oblasti chlopně a 10 cm terminálního ilea. Pro takovou eventualitu svědčí, že nebyly přítomny žádné typické endoskopické ani zobrazovacími vyšetřeními prokazatelné změny Crohnovy nemoci, jako jsou vředy, stenóza, ztluštění stěny a proliferace tukové tkáně na okruží, a to nativně ani v resekátu. Druhou možností je, že divertikl vznikl v důsledku retrakce stěny ilea při Crohnově nemoci, tedy že se jedná o získaný divertikl, který vznikl v důsledku těžce probíhajícího zánětu. Pro to však vůbec nesvědčí nález v resekátu, ve kterém byly zánětlivé změny lehké, a hlubší vrstvy stěny střeva byly nepostiženy. Konečně je možné uvažovat i o kombinaci obou příčin, a sice o atypicky lokalizovaném Meckelově divertiklu, který byl postižen Crohnovou nemocí. I když v literatuře existují ojedinělé popisy Meckelova divertiklu, který byl také zasažen Crohnovou nemocí, zdá se tato eventualita nejméně pravděpodobná.