Psychologické aspekty a možnosti psychologických intervencií u pacientov s nešpecifickými zápalovými ochoreniami čreva

Souhrn

Psychologickým aspektom u nešpecifických črevných zápalových ochorení (IBD – inflammatory bowel disease) bola v československom priestore venovaná menšia pozornosť. Nové trendy v manažmente liečby IBD nás smerujú aj k prehodnoteniu možností psychologickej starostlivosti u pacientov s IBD. Komplexný manažment ochorenia smeruje k možnosti mať psychológa ako pomocného člena tímu, kde je k dispozícii pacientom s IBD aj lekárom na konzultáciu. V nasledujúcom príspevku sú opísané psychologické intervencie, najmä rôzne druhy psychoterapie, ktoré boli skúmané ako doplnková terapia u pacientov s IBD. V súčasnosti sú dostupné štúdie, ktoré sa venujú efektivite psychologických intervencií u pacientov s IBD. Tento trend je v súlade s bio­psychosociálnym modelom starostlivosti o pacienta. U pacientov s IBD sa osvedčili najmä psychoterapie, ktoré pracujú s telesnými pocitmi, uvoľnením napätia a nácvikom relaxácie. Užitočná je tiež možnosť sprievodu psychológa v náročných obdobiach, ku ktorým chronické ochorenie, ako je IBD, vyzýva. Pacienti s psychiatrickou komorbiditou majú tendenciu k horšiemu priebehu ochorenia. Dôležité je tiež identifikovať tých pacientov s IBD, ktorí psychologickú starostlivosť potrebujú, najmä tých s anamnézou nejakej formy traumatizácie. Spracovanie traumatických zážitkov môže mať priaznivý dopad na priebeh ochorenia.

Klíčová slova:

IBD – Crohnova choroba – ulcerózna kolitída – psychologické intervencie – psychoterapia – bio­psychosociálny model starostlivosti o pacienta

Úvod

Nešpecifické zápalové ochorenia čreva (IBD – inflammatory bowel disease) sú chronickými ochoreniami charakteristickými širokou škálou symptómov. Úloha psychologických aspektov v etiopatogenéze IBD nie je jasne definovaná [1].

Stres, chronický aj akútny, je asociovaný so zmenami imunitného systému a zápalovými procesmi. Preto sa niektoré psychologické štúdie zaoberali úlohou stresu v patogenéze IBD a možnosťami, ako ho terapeuticky zmierniť [2]. Viaceré štúdie potvrdili asociáciu ťažkých životných udalostí alebo stresu so závažnosťou gastrointestinálnych symptómov u IBD pacientov [3–5]. V praxi sa často stretávame s tým, že pacienti dávajú do súvislostí svoje náročné životné udalosti a vzplanutia ochorenia. Priame súvislosti medzi klinickými vzplanutiami ochorenia a životnými udalosťami neboli však potvrdené [6,7].

Vyšší výskyt úzkosti a depresie bol pozorovaný u pacientov s IBD vo viacerých štúdiách [8]. Spolu s hľadaním možností psychoterapie u pacientov s IBD [9] sa v súčasnosti do popredia dostáva terapia antidepresívami [10], keďže IBD často spoluexistuje s tzv. DGBI poruchami (disorders of the brain – gut interaction), ktoré boli v minulosti nazývané ako funkčné gastrointestinálne poruchy [11]. U týchto porúch, kde je v popredí dysregulácia osi mozog–črevo, je psychoterapia a prípadné užívanie antidepresív dôležitou súčasťou liečby [10]. Psychologická starostlivosť o pacientov s IBD je často diskutovanou otázkou, jej konkrétne formy však nie sú jednoznačne zadefinované. V prehľadovom článku predkladáme základné psychologické princípy starostlivosti o pacientov s IBD a pre neaktuálne dostupné dôkazy.

IBD a psychické zdravie

IBD je asociované s psychiatrickou komorbiditou, pričom vzťah zhoršenia psychického stavu a IBD je zrejme obojsmerný [12]. Na jednej strane sú štúdie, ktoré ukazujú, že jedným z faktorov predchádzajúcim vzniku IBD môžu byť aj psychopatologické príznaky [13]. Na druhej strane, depresívne symptómy a celkové zhoršenie duševného zdravia môžu súvisieť aj s imunosupresívnou liečbou, vrátane liečby kortiko­steroidmi, a tiež so zápalovou aktivitou sprevádzajúcou nekontrolované ochorenie [14,15]. Keďže imunitný systém je neustále v kontakte s nervovým systémom, interakcia cytokínov a neurotransmiterov môže tiež ovplyvňovať vnímanie reality a podnetov z okolia [16]. Navyše, samotné ochorenie IBD sa ukazuje ako silný stresor, následkom čoho sa môžu vyvinúť aj psychopatologické príznaky. Podľa rozsiahlej štúdie, s viac ako 60 000 účastníkmi, bol u pacientov po dia­gnostikovaní IBD významne vyšší výskyt úzkosti a depresie v porovnaní so zdravou populáciou [17]. Jedným z faktorov, ktorý sa môže negatívne spolupodieľať pri rozvoji psychopatologických príznakov u pacientov s IBD, je neistá vzťahová väzba (insecure attachment), charakterizovaná zvýšenou vzťahovou úzkostnosťou a/ alebo vyhýbavosťou [podrobnejšie v 18]. Ak má pacient sklon k neistým vzťahovým väzbám, môže to negatívne ovplyvňovať aj jeho vzťahy k lekárom a ďalším pomáhajúcim zdravotníkom, čo zhoršuje compliance (spoluprácu) pri liečbe a môže viesť k horšiemu priebehu ochorenia. Ukazuje sa však, že vzťah medzi IBD a attachmentom je obojsmerný: dlhodobé chronické ochorenie môže spôsobiť posun v rámci vzťahovej väzby smerom k neistým vzťahovým štýlom a k oslabovaniu dôvery vo vzťahoch s druhými. Vývoj neistej vzťahovej väzby súvisí aj s vyšším výskytom traumatizácie.

IBD teda viacerými mechanizmami negatívnym spôsobom ovplyvňuje psychické zdravie a jeho zlepšenie prostredníctvom cielených psychologických intervencií predstavuje potenciálny nástroj na zlepšenie kvality života pacientov s IBD.

Trauma, jej definícia z pohľadu psychológie a súvislosť s IBD

Pojem traumy pôvodne označoval léziu tkaniva spôsobenú mechanickým poškodením. Od konca 19. storočia sa začali vnímať aj dôsledky psychickej traumatizácie ako medicínsky problém [19]. Trauma v psychológii označuje zranenie psychiky, ktoré býva dôsledkom zaťažujúcej skúsenosti. Samotná skúsenosť je pritom vnímaná subjektívne, traumou sa stáva až jej dopad na človeka, ktorý ju prežil. Udalosť pôsobí traumatizujúco, ak vážne ohrozuje zdravie alebo život človeka, či iných ľudí, ak je nečakaná, nekontrolovateľná a sprevádzaná prežívaním veľkého strachu a bezmocnosti. Príkladom takýchto udalostí môže byť vystavenie násiliu, byť svedkom alebo účastníkom dopravnej nehody, prírodných katastrof, vážne telesné alebo duševné ochorenia (vlastné alebo svojich blízkych), zanedbávanie, sexuálne zneužívanie či týranie v detstve. V aktuálnej verzii klasifikačného systému svetovej zdravotníckej organizácie International Classification of Diseases (ICD-10) sa rozlišujú akútne stresové poruchy a posttraumatické stresové poruchy [19].

Jednotlivci s anamnézou traumy majú signifikantne vyššie riziko, že sa im rozvinú poruchy nálady a bolesti a majú tendenciu k závažnejším gastrointestinálnym symptómom [20]. Traumatizácia v detstve je často spájaná s tzv. funkčnými ochoreniami GI traktu, najmä so syndrómom dráždivého čreva (IBS – irritable bowel syndrome). Pacienti s IBD s históriou sexuálneho zneužívania udávajú väčšie množstvo telesných symptómov a mávajú závažnejší priebeh ochorenia [21]. V skupine pacientov s IBD existuje aj množstvo pacientov, kde sú kombinované IBD a tzv. IBS-like (teda funkčné) príznaky [22]. Psychoterapeutické intervencie vyvinuté pre pacientov s IBS bývajú úspešné aj u pacientov s IBD a zároveň funkčnými IBS príznakmi [23]. Na prvotné zistenie zdrojov traumatizácie a stresorov máme v súčasnosti viacero škál. Ako užitočná a dobre použiteľná sa ukazuje škála LSC-R (life stressor checklist revised) validovaná pre českú a čoskoro aj slovenskú populáciu [24].

Efektivita psychologických intervencií u IBD pacientov

Výskum účinku psychologických intervencií u pacientov s IBD bol v minulosti často kritizovaný pre nedostatočne kvalitnú metodológiu a nejednoznačné výsledky [25]. Aktuálne ale pribúdajú dôkazy efektivity psychologických intervencií u IBD pacientov, osobitne v prípade psychiatrickej komorbidity [12]. Potreba psychoterapie ako doplnkovej liečby súvisí u týchto pacientov s predchádzajúcimi skúsenosťami s psychologickou starostlivosťou, so strachom zo zhoršenia ochorenia, a tiež s potrebou zlepšenia kvality života [26]. Na identifikáciu pacientov, ktorí by potrebovali aj psychologickú starostlivosť, navrhujú odborníci zaviesť cielené otázky na psychický stav a na potrebu psychologickej starostlivosti do bežnej klinickej praxe. Pre rozšírenie identifikovania pacientov, ktorí by potrebovali psychologické intervencie a mohli by z nich profitovať, existuje aj množstvo jednoduchých škál, ktoré pomôžu zisťovať zvýšenú úzkosť alebo depresiu [27].

Faktorom komplikujúcim hodnotenie efektivity psychoterapeutických intervencií u IBD je výrazná heterogenita tohto ochorenia, a to tak po psychologickej, ako aj somatickej stránke. Pacienti sa líšia lokalizáciou a správaním ochorenia, odpoveďou na liečbu, ale aj samotnými psychologickými potrebami [25]. Navyše je metodológia štúdií účinkov psychoterapie obmedzená malými vzorkami pacientov a náročnosťou vyhodnotenia jasných výsledkov. Súhrnne teda možno konštatovať, že štúdium efektivity psychoterapeutických intervencií u pacientov s IBD je komplikované v dôsledku viacerých faktorov inherentných k podstate ochorenia. Napriek limitáciám doterajšieho výskumu sú však indície, že jednotlivé psychologické intervencie zlepšujú kvalitu života pacientov s IBD, potrebujú však brať do úvahy heterogenitu tejto populácie pacientov a uplatňovať individuálny prístup.

Možnosti psychologickej starostlivosti o pacientov s IBD – štúdie psychoterapie u IBD

Kognitívne behaviorálna psychoterapia

Kognitívne behaviorálna psychoterapia (KBT) je druh terapie vychádzajúcej z behavioristickej psychologickej školy. Využíva princípy klasického podmieňovania (podnet–reakcia) a zameriava sa aj na fyziologické reakcie. Fungovanie je založené na premise, že myšlienky, emócie, fyziológia a správanie sú prepojené. Pacienti sa učia vyhľadávať a modifikovať negatívne vzorce v každej z týchto úrovní. Nástroje práce s pacientmi sú napr. kognitívne prerámcovanie (pacienti s IBD sa učia lepšie zvládať negatívne myšlienky – katastrofizácia, „všetko, alebo nič“ myslenie), aktivácia správania, relaxačný tréning na znižovanie emocionálnej nepohody a hypervigilancie (nadmernej bdelosti) [28]. KBT je účinná najmä pre zlepšenie manažovania príznakov IBD. Kognitívne behaviorálna psychoterapia sa v štúdiách účinnosti u pacientov s IBD objavuje ako najčastejšie odporúčaná, keďže je aj najviac skúmaná [23].

EMDR

Ak sa u pacienta s IBD zistí traumatizácia, je vhodné doplniť terapiu o niektorý z postupov, ktoré sú vytvorené pre prácu s traumou, ako je napr. EMDR (eye movement desensitization reprocessing) [28]. EMDR – terapiu desenzitizáciou a spracovávaním pomocou očných pohybov – vytvorila psychologička a výskumníčka Francine Shapiro. EMDR vo svojich štandardizovaných postupoch kombinuje prvky rôznych psychoterapeutických prístupov s očnými pohybmi alebo inými formami bilaterálnej stimulácie (dotykové alebo sluchové podnety) tak, aby pomáhali spracovať rôzne traumatické a stresujúce skúsenosti [29].

Hypnoterapia

Hypnóza zahŕňa vyvolanie fyziologického stavu hlbokého vnútorného sústredenia. Hypnóza sa používa na pomerne široké spektrum medicínskych problémov od artritídy, fybromyalgie a najmä chronickej bolesti. Pre skupinu pacientov s IBS a IBD sú evidované úspechy pri redukcii funkčnej bolesti a takisto sa ukazuje možnosť jej protizápalového efektu [30]. Szigethy [31] podáva správu o úspešnom používaní hypnózy, keď sa dávajú sugescie orientované na uzdravovanie, uvoľnenie, zníženie viscerálnej hypersenzitivity, regulácie motility a zvýšenie pocitu kontroly nad zvládaním symptómov. Randomizovaná klinická štúdia s 5-ročným follow-up dizajnom ukázala dlhší čas remisie u pacientov s ulceróznou kolitídou po absolvovaní na črevo zameranej hypnoterapie v porovnaní s placebo skupinou [32]. Mechanizmus účinku hypnoterapie nie je ešte plne objasnený a celkový počet štúdií efektov hypnoterapie je zatiaľ nízky. Na črevo orientovaná hypnoterapia (gut-directed hypnotherapy) naznačuje možnosti redukcie zápalových markerov a predlžuje obdobie remisie u pacientov s UC, treba však viac preskúmať jej možnosti aj u Crohnovej choroby, kde nemáme dostatočnú vedomosť o jej vplyve [23].

Autogénny tréning

Autogénny tréning vyvinul neuropsychiater a psychoterapeut J. H. Schultz. Ide o prepracovaný systém vnútornej práce s predstavami, pomocou ktorej sa dostávame do stavu prehĺbeného pokoja, uvoľnenia a hypnoidne zmeneného vedomia. Základný stupeň autogénneho tréningu je východiskom pre meditačné cvičenia (vyšší stupeň autogénneho tréningu). Autogénny tréning sa využíva v liečbe zážitkovo podmienených psychických a psychosomatických porúch, v prevencii (chráni pred nadmerným stresom) a tiež pri rozvoji skrytého ľudského potenciálu u zdravých. Výhodou autogénneho tréningu je, že pacient sa ho naučí „cvičiť“ najprv za sprievodu odborníka a potom už ho môže používať samostatne. Funguje na princípe autosugescie a pacient sa sám môže naučiť relaxovať a priaznivo ovplyvňovať svoje psychické rozpoloženie [33].

Japonská štúdia potvrdila efekt autogénneho tréningu u pacientov s IBS, a to najmä v oblasti sociálneho fungovania, zníženia bolestí a celkového zdravia v porovnaní s kontrolnou skupinou [34]. Ďalšie výskumy u pacientov s IBD sú žiadúce.

Mindfullness

Mindfullness terapia (MBT – mindfullness-based therapy) sa zameriava na meditáciu a relaxáciu, na zvýšenie uvedomenia a akceptáciu prítomnosti bez posudzovania, aby sa zmiernila tendencia k negatívnym myšlienkam, zvýšenej senzitivite a k hypervigilancii. Techniky mindfullness sa úspešne používajú pri mnohých ochoreniach, pomáhajú znižovať stres a zmierňovať vnímanie bolesti [35]. Výsledky sľubujú možnosti aj u pacientov s chronickými ochoreniami, akým je IBD [28].

Dynamická psychoterapia

Dynamická hlbinná psychoterapia má pôvod v učení Sigmunda Freuda a nasledovníkov jeho psychoanalytickej školy. Máme evidenciu o vykonávaní psychoterapie aj u IBD pacientov v rámci dynamickej psychoterapie [35]. V rámci hlbinných smerov má svoje zastúpenie aj katathýmne imaginatívna psychoterapia, pri ktorej sa môžu vzťahové konflikty spracúvať pod ochranou imaginácií a cez relaxáciu a zdrojové imaginácie sa môžu podporiť hojivé procesy [36]. Na väčšine psychosomatických kliník v nemecky hovoriacich krajinách sa u pacientov s IBD a IBS úspešne používa hlbinne orientovaná koncentratívna pohybová terapia [37]. 

V štúdii Knowles et al [38] porovnávali KBT terapiu, hypnoterapiu orientovanú na črevo a dynamickú psychoterapiu. Psychodynamická psychoterapia priniesla zlepšenie v psychických symptómoch, nie však v prejavoch ochorenia ani v kvalite života. Na črevo orientovaná hypnoterapia priniesla zlepšenie vo všetkých troch sledovaných oblastiach – klinických symptómoch, psychických symptómoch i kvalite života. U KBT potom bolo zaznamenané zlepšenie v psychických symptómoch a kvalite života.

Postupy založené na vzťahovej väzbe a mentalizácii

Colonnello a Agostini [39] vychádzajú z teórie, že pacienti s IBD sa pohybujú v „circulus vitiosus“, kedy pri narastaní symptómov ochorenia zároveň narastá úroveň psychologického stresu, ktorý inhibuje ich schopnosť mentalizovať (t.j. porozumieť vlastným pocitom a rozpoloženiam druhých ľudí), čo následne komplikuje vzťahy, komunikáciu, ako aj compliance v liečbe. V nedávnom prehľade rozpracovali možnosti použitia mentalizačných prístupov u pacientov s IBD, zamerané na lepšie porozumenie vlastných pocitov, fyzických stavov a reakcií, ako aj vlastného správania v rámci interakcií s druhými.

Meditácia

Meditácia síce nepatrí priamo k psychoterapeutickým metódam práce s klientom, ale mnohé psychoterapeutické školy a techniky využívajú jej princíp. Efektivita meditácie v rôznych psychiatrických indikáciách je potvrdzovaná. Formy meditácie sú rôzne, už bola spomenutá technika mindfullness vyvinutá pre psychoterapeutické využitie, ktorá vychádza z meditačných techník. Ďalej na základný stupeň vyššie uvedeného autogénneho tréningu napr. môže nadväzovať tzv. vyšší stupeň autogénneho tréningu, čo je vlastne meditačná časť autogénneho tréningu. V prehĺbenom uvoľnení nechá pacient plynúť svoje myšlienky, predstavy, spomienky, fantázie, pocity, má prijímajúci, akceptujúci vnútorný postoj k tomu, čo sa vynára. Druhá možnosť je, že sa pacientovi zadávajú témy na meditovanie [33]. U 29 pacientov s IBD bola vykonaná randomizovaná kontrolovaná štúdia, kde sa sledoval efekt kombinácie práce s dýchaním, pohybom a meditáciou. U týchto pacientov bola účasť na týchto aktivitách asociovaná so zlepšením psychických symptómov (úzkosť a depresia), fyzických symptómov, kvality života a C-reaktívneho proteínu [40]. 

Akupunktúra

Zmieňujeme v týchto miestach akupunktúru, hoci nepatrí k psychoterapeutickým metódam, ale je tu potencionálna možnosť ovplyvňovať tie aspekty IBD, na ktoré mieri aj psychoterapia. V posledných rokoch narástol počet štúdií, ktoré sa venujú účinku akupunktúry u IBD. Výsledky niektorých štúdií sú sľubné, najmä v ovplyvňovaní viscerálnej senzitivity, úzkosti a depresie a manažmentu abdominálnej bolesti, ale zatiaľ nedostačujúce [41]. Výzvou je posúdiť vplyv placebo efektu, pretože v niektorých štúdiách nebol rozdiel efektu u placebo/ fingovanej akupunktúry a reálnej akupunktúry. U obidvoch skupín pacientov bol po absolvovaní liečby nárast v kvalite života [42] . 

Biopsychosociálny model starostlivosti o pacienta s IBD

V súčasnosti sa veľa hovorí o potrebnosti komplexného manažovania IBD. IBD má okrem roviny bio­medicínskej aj rovinu psychologickú aj sociálnu. Sociálnej rovine sa v tomto príspevku nevenujeme, ale je takisto veľmi dôležitá. Najnovšie odborné príspevky sa zhodujú v potrebe zapracovania pôsobenia psychológa ako pomocného člena tímu a potrebe ponuky psychologických intervencií pre pacientov s IBD [28]. Model multidisciplinárnej starostlivosti by mal v priebehu liečby zachytávať aj potreby pacienta v oblasti duševného zdravia a potreby nastavenia života s chronickým ochorením. Samozrejmosťou je spolupráca gastroenterológa, IBD sestry, diétnej a stomickej starostlivosti, chirurga a možnosť spolupráce s psychológom, prípadne psychiatrické konzultácie. Takýto “na pacienta orientovaný model starostlivosti” je výhodný práve kvôli spoločnej koordinácii postupov. Gastroenterológ zostáva centrálnym ošetrujúcim lekárom, ku ktorému si pacient buduje najväčšiu dôveru. Vysoko citovaný odborník na psychogastroenterológiu Keefer [43] navrhuje zapracovanie otázok na kvalitu života, úzkosť, depresiu, možnú traumatizáciu a ponuku psychologických intervencií do bežnej praxe v gastroenterológii. Rozsiahla americká štúdia (52 782 účastníkov štúdie) porovnávala náklady na liečbu pacientov s IBD a psychiatrickou dia­gnózou (úzkostná porucha, depresia, závislosť, bipolárna porucha) s pacientami len s dia­gnózou IBD. Boli potvrdené signifikantne zvýšené náklady na starostlivosť u týchto pacientov v porovnaní s pacientami bez psychiatrickej dia­gnózy. Pacienti s IBD a s psychiatrickou dia­gnózou absolvujú signifikantne viac návštev u gastroenterológa, majú vyššie náklady na akútnu starostlivosť ($970 vs. $754, p < 0,001), takisto náklady súvisiace s chirurgickými zákrokmi i ďalšou starostlivosťou. Na základe týchto dát autori navrhujú zamerať sa na toto prepojenie v praxi a tak znížiť významne náklady na liečbu [44]. Na Slovensku, bohužiaľ, nie je k dispozícii v súčasnosti presná analýza nákladov na liečbu IBD [45].

Možnosť multidisciplinárnej spolupráce zabezpečí zvýšenú kvalitu života pacientov, dlhšie obdobia remisie, redukuje akútnu starostlivosť a náklady na liečbu.

Záver

Hoci sú potrebné ďalšie štúdie účinkov psychoterapie u pacientov s IBD, dnešné vedomosti ukazujú, že je užitočné tento smer starostlivosti naďalej rozvíjať. Niektoré štúdie potvrdili vplyv psychoterapie aj priamo na zápalovú aktivitu čreva. V hodnotení tohto aspektu zlepšenia sú potrebné ďalšie štúdie. Nespochybniteľným pozitívom psychologickej starostlivosti o pacienta s IBD však určite sú zvýšená kvalita života pacientov a redukcia symptómov. Osvedčili sa najmä psychoterapie, ktoré nejakým spôsobom pracujú s telesnými pocitmi, uvoľnením napätia a nácvikom prehĺbeného psychosomatického uvoľnenia. Dôležitá je aj možnosť vyrovnávania sa so životom, ktorý je zmenený prítomnosťou chronického ochorenia, posilňovanie vlastných kompetencií a cez lepšie manažovanie stresu možnosť zlepšovať priebeh ochorenia a jeho vnímanie. U skupiny traumatizovaných IBD pacientov potom možno odporučiť psychoterapie zamerané špeciálne na prácu s traumou.

Mgr. Hana Bednaříková

Institut sociálního zdraví (OUSHI)

UP v Olomouci

Univerzitní 22

771 11 Olomouc

Česká republika

hana.bednarikova@oushi.upol.cz

Doručené/ Submitted: 30. 12. 2020

Prijaté/ Accepted: 22. 1. 2021

Konflikt záujmov: Autori deklarujú, že text článku zodpovedá etickým štandardom, bola dodržaná anonymita pacientov, a vyhlasujú, že v súvislosti s predmetom článku nemajú finančné, poradenské ani iné komerčné záujmy.

Publikačná etika: Príspevok nebol doteraz publikovaný ani nie je v súčasnosti zaslaný do iného časopisu na posúdenie. Autori súhlasia s uverejnením svojho mena a e-mailového kontaktu v publikovanom texte.

Dedikácia: Článok bol spracovaný za podpory GAČR, číslo projektu 19-18964S.

Redakčná rada potvrdzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritériá pre publikácie zasielané do bio­medicínskych časopisov.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their name and e-mail in the published article/ manuscript.

Dedication: The article was prepared with the support of GAČR, project number 19-18964S.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio­medical papers.