Výběr z mezinárodních časopisů

A randomized placebo-controlled trial of prophylactic dexamethasone for transcatheter arterial chemoembolization

Ogasawara S, Chiba T, Ooka Y et al.

Hepatology 2017. In press. doi: 10.1002/hep.29403.

Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie profylaktického podání dexametazonu při transarteriální chemoembolizaci

Tato randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie hodnotila účinnost dexametazonu v prevenci horečky, nechutenství a nauzey/zvracení, což jsou nejčastější vedlejší účinky transarteriální chemoembolizace (TACE), u pacientů s hepatocelulárním karcinomem (HCC – hepatocellular carcinoma). Pacienti Child-Pugh třídy A/B s HCC a bez makrovaskulární invaze / extrahepatálních metastáz byli randomizováni do skupiny léčené dexametazonem (den 1 – i.v. dexametazon 20 mg a granisetron 3 mg před TACE, den 2 a 3 – i.v. dexametazon 8 mg) nebo kontrolní skupiny (den 1 – i.v. placebo (fyziologický roztok) a granisetron 3 mg, den 2 a 3 – i.v. placebo). Primárním hodnoceným cílem byla kompletní odpověď definovaná jako absence horečky, nechutenství nebo nauzey/zvracení stupně ≥ 1 a absence použití záchranné léčby po dobu 120 hod po TACE. Do studie bylo randomizováno celkem 120 pacientů. Kompletní odpověď byla častější ve skupině léčené dexametazonem než v kontrolní skupině (47,5 %; 95% CI 34,3–60,9 % vs. 10,2 %; 95% CI 3,8–20,8 %; p < 0,001). Kumulativní incidence horečky, nechutenství a nauzey/zvracení byla vyšší v kontrolní skupině ve srovnání s dexametazonovou skupinou (p < 0,001, p < 0,001 a p = 0,095). Léčba dexametazonem byla u pacientů s HCC dobře tolerována vč. pacientů s dobře kontrolovaným diabetes mellitus a pacientů s HBV infekcí. Podání dexametazonu bylo účinnější než v kontrolní skupině v prevenci TACE indukované horečky, nechutenství a nauzey/zvracení u pacientů s HCC.

Effects of dietary fructose restriction on liver fat, de novo lipogenesis, and insulin kinetics in children with obesity

Schwarz JM, Noworolski SM, Erkin-Cakmak A et al.

Gastroenterology 2017; 153 (3): 743–752. doi: 10.1053/j.gastro.2017.05.043.

Účinek omezení fruktózy v dietě dětí s obezitou na množství jaterního tuku, de novo lipogenezi a inzulinovou kinetiku

Konzumace cukru je spojena s obezitou, diabetes mellitus typu 2, nealkoholovou tukovou nemocí jater a kardiovaskulárními chorobami. Konverze fruktózy na tuk v játrech (de novo lipogeneze – DNL) může být modifikovatelnou patogenetickou dráhou. V této studii byl hodnocen účinek 9denní izokalorické restrikce fruktózy na DNL, jaterní tuk, viscerální tuk (VAT – visceral adipose tissue), podkožní tuk a inzulinovou kinetiku u obézních dětí hispánského nebo afroamerického etnika s běžnou vysokou konzumací cukru (příjem fruktózy > 50 g/den). U dětí (věk 9–18 let; n = 41) měla všechna jídla po dobu 9 dní stejnou energetickou hodnotu a složení makronutrientů jako jejich běžná dieta, ale s náhradou cukru za škroby s výsledným obsahem fruktózy 4 % celkových kilokalorií. Před restrikcí a po restrikci fruktózy bylo provedeno metabolické zhodnocení. Množství jaterního tuku, VAT a podkožního tuku byly hodno-ceny MR spektroskopií a zobrazením. Inzulinová kinetika byla vypočtena z orálního glukózového tolerančního testu. V porovnání s výchozí hodnotou došlo v den 10 k poklesu jaterního tuku z mediánu 7,2 na 3,8 % (p < 0,001) a k poklesu VAT ze 123 na 110 cm³ (p < 0,001). Plocha pod křivkou DNL poklesla z 68 na 26 % (p < 0,001). Došlo ke zlepšení inzulinové kinetiky (p < 0,001). K těmto změnám došlo bez ohledu na výchozí hodnotu jaterního tuku. Krátkodobá (9 dní) izokalorická restrikce fruktózy vede k poklesu jaterního tuku, VAT a DNL a zlepšuje inzulinovou kinetiku u dětí s obezitou. Tyto nálezy podporují snahu o omezení konzumace cukru.

Endoscopic submucosal dissection of colitis-related dysplasia

Suzuki N, Toyonaga T, East JE.

Endoscopy 2017; 49 (12): 1237–1242. doi: 10.1055/s-0043-114410.

Endoskopická submukózní disekce dysplastických lézí v terénu kolitidy

Endoskopická submukózní disekce (ESD) nabízí en bloc resekci lézí, což umožňuje přesné patologické zhodnocení. I když je toto možné u pacientů s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis), chronický zánět může zvýšit procedurální rizika a snížit celkovou míru resekce. Cílem této studie bylo zhodnotit proveditelnost ESD pro UC a zhodnotit faktory přispívající k její technické náročnosti. Multicentrické zkušenosti ESD pro UC byly retrospektivně analyzovány přehledem endoskopických videí, obrázků, lékařských zpráv a klinických poznámek. Bylo zařazeno celkem 32 dysplastických lézí (23 u britských pacientů, 9 u japonských pacientů). Léze byly makroskopicky ploché nebo s jemným periferním šířením u 30 pacientů (94 %), s průměrnou velikostí 33 mm (rozmezí 12–73 mm), a byly lokalizovány v distálním kolon, jedna v pouch anastomóze. Submukózní fibróza a tuková depozita byly pozorovány u 31 (97 %), resp. 13 lézí (41 %). En bloc resekce byla možná u 29 z 32 lézí (91 %). U jednoho pacienta bylo opožděné krvácení. Pokročilá patologie byla pozorována u 11 lézí (35 %). Rekurence byla pozorována pouze u jednoho pacienta (po mediánu 33 měsíců (v rozmezí 6–76 měsíců); u tří pacientů se však vyvinuly metachronní léze. Závěrem lze tedy říci, že ESD je proveditelná u dysplazií vznikajících v terénu UC bez zvýšené míry komplikací. Často byly pozorovány submukózní fibróza a tuková depozita a přispívaly k technické náročnosti. Pečlivý a intenzivní follow-up by měl být organizován k detekci metachronních lézí.

Risk of colorectal cancer after a negative colonoscopy in low-to-moderate risk individuals: impact of a 10-year colonoscopy

Murthy SK, Dubé C, Rostom A et al.

Endoscopy 2017; 49 (12): 1229–1236. doi: 10.1055/s-0043-117402.

Riziko kolorektálního karcinomu po „negativní koloskopii“ u nízce až středně rizikových pacientů – dopad 10letého intervalu

Koloskopické vyšetření snižuje riziko vzniku kolorektálního karcinomu (CRC – colorectal cancer), je doporučováno severoamerickou společností jako součást screeningu a prevence u pacientů nad 50 let věku. Kontrola je doporučována za 10 let od „negativní koloskopie“ (koloskopie s negativním nálezem stran CRC a adenomů tračníku). Existují však i studie, které vyhodnotily, že zkrácení sledovacího intervalu by mohlo ještě více snížit riziko vzniku CRC. Tato studie si kladla za cíl zhodnotit dopad 10letého intervalu na skupinu pacientů v nízkém a středním riziku vzniku CRC. Užitá data byla z Ontaria v Kanadě, byla provedena retrospektivně, účastnili se 50–74letí pacienti, kteří byli v nízkém až mírném riziku CRC. V první skupině byli pacienti s negativním koloskopickým nálezem v letech 1996–2001. Tito pacienti byli spárováni s těmi, kteří posledních 12 let nepodstoupili žádnou koloskopii, a to dle věku, pohlaví a roku provedení koloskopie. Celkem bylo vyhodnoceno 13 350 párů. Studie hodnotila pravděpodobnost vzniku CRC u obou skupin, která byla u obou skupin relativně nízká, a to konkrétně 0,70 % (95% CI 0,42–1,11) u pacientů, kteří podstoupili opakovanou koloskopii po 10 letech, a 0,77 % (95% CI 0,68–1,22) u pacientů, kteří žádnou koloskopii nepodstoupili. Kumulativní četnost rozvoje CRC v 3., 5. a 8. roce po negativní koloskopii byla 0,16 % (95% CI 0,14–0,19), 0,30 % (95% CI 0,27–0,34) a 0,54 % (95% CI 0,49–0,58). Kumulativní četnost rozvoje CRC byla 0,70 % (95% CI 0,42–1,11) u pacientů s negativní koloskopií a 0,77 % (95% CI 0,48–1,2) u pacientů, kteří koloskopii ještě nepodstoupili. Pravděpodobnost rozvoje CRC byla tedy u obou skupin nízká. Vzhledem k stoupající tendenci kumulativní pravděpodobnosti rozvoje CRC po 8 letech je na zvážení, zda nemůže být 10letý interval u některých jedinců pozdě v brzké diagnostice CRC. Dalším problémem, kterým se studie zabývala, bylo zhodnocení koloskopického re-screeningu ve srovnání s testem na okultní krvácení ve stolici/CT kolografií. I přesto ze studií vychází, že koloskopický screening v podobě nynějších guidelines by měl snížit riziko CRC ve srovnání s pacienty, kteří další koloskopii nepodstoupili, re-screening s pravidelným FOBT testem (faecal occult blood test) nebo CT kolografií každých 5 let přinesl téměř stejný benefit, a to s méně komplikacemi než klasická koloskopie v 10letém intervalu. Toto zhodnocení je však limitováno designem studie, a je tedy vhodné provedení dalších studií na toto téma. Závěrem lze říct, že ve studii nebyla pozorována asociace mezi druhou koloskopií provedenou v intervalu 10 let a brzkou incidencí CRC u pacientů v nízkém a středním riziku.

Ultrasound elasticity imaging predicts therapeutic outcomes of patients with Crohn’s disease treated with anti-tumour necrosis factor antibodies

Orlando S, Fraquelli M, Coletta M et al.

J Crohns Colitis 2018; 12: 63–70. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx116.

Ultrazvuková elastografie predikuje výsledek léčby anti-TNF protilátkami u pacientů s Crohnovou chorobou

Fibrózní stenózy u Crohnovy choroby tenkého střeva jsou významnou příčinou morbidity u nemocných, vedoucí k rozvoji komplikací a chirurgickým zákrokům. Znalost poměru zánětlivé a fibrózní složky ve tkáni má významné terapeutické implikace, jelikož převážně fibrózní léze budou s menší pravděpodobností reagovat na protizánětlivou terapii a v jejich řešení se uplatní spíše endoskopická dilatace nebo pomoc chirurga. Skupina okolo F. Caprioliho z italského Milána již v minulosti prokázala, že poměr deformací střevní stěny a přilehlého mezenteria hodnocený ultrazvukovou elastografií s velkou úspěšností vypovídá o zastoupení vazivové složky ve tkáni. Nyní S. Orlando z téhož týmu publikovala práci, ve které posuzuje, zda míra fibrózy zjištěná pomocí této metody dokáže predikovat úspěšnost léčby anti-TNF přípravky. Zařazeno bylo 30 pacientů, u kterých bylo ultrazvukové vyšetření provedeno v týdnu 0 a následně v týdnech 14 a 52 po nasazení anti-TNF. Průměrný poměr deformací na začátku léčby byl 1,56 ± 0,74 a poměr ≥ 2 značící významnou fibrotizaci byl přítomen u sedmi pacientů. S vyšší mírou fibrotizace bylo spojeno aktivní kouření a paradoxně kratší trvání choroby. Do konce sledování podstoupilo resekci pět pacientů. U nich byla oproti neoperovaným pacientům zjištěna vyšší míra fibrotizace (2,22 vs. 1,48; p = 0,009), avšak nikoli tloušťka stěny, odlišná stratifikace nebo vyšší míra vaskularizace. Hraniční hodnota poměru rovna 2 byla potvrzena jako hodnota, jejíž překroční predikuje nutnost operace po nasazení anti-TNF se senzitivitou 88 % a specificitou 80 %. Léčbou došlo k významnému poklesu tloušťky stěny (5,8 ± 1,5 vs. 5,1 ± 1,7 mm; p = 0,002 v týdnu 14 a 5,8 ± 1,5 vs. 4,4 ± 2,1 mm; p = 0,002 v týdnu 52). U 8 pacientů došlo k transmurálnímu hojení po 14 týdnech, definovanému jako tloušťka stěny pod 3 mm, v týdnu 52 pak celkem u 9 pacientů. U těchto pacientů byl v týdnu 0 rovněž zjištěn významně nižší poměr deformací oproti pacientům, kteří hojení nedosáhli (1,06 vs. 1,58; p = 0,03). V průběhu léčby nebyla oproti výchozím hodnotám naopak zaznamenána významná změna v naměřených poměrech deformací. Podle autorů změna tloušťky stěny za stabilní míry fibrotizace potvrzuje, že anti-TNF terapie účinkuje převážně na zánětlivou složku léze a zároveň že hodnocení míry fibrotizace pomocí poměru deformací není přítomností zánětlivé složky ovlivněno.

Use of biologic therapy by pregnant women with inflammatory bowel disease does not affect infant response to vaccines

Beaulieu DB, Ananthakrishnan AN, Martin C et al.

Clin Gastroenterol Hepatol 2018; 16 (1): 99–105. doi: 10.1016/j.cgh.2017.08.041.

Biologická léčba těhotných žen s IBD nemá vliv na sérologickou reakci kojenců na očkování

Některé léčivé přípravky z kategorie biologické léčby procházejí placentou a v případě anti-TNF protilátek byly v sérech dětí matek léčených v těhotenství těmito přípravky detekovány měřitelné koncentrace léku až ve 12 měsících věku. Na základě toho současná doporučení radí vyhnout se očkování dětí živými vakcínami do úplného vymizení protilátek z jejich krve. Pro inaktivované vakcíny však žádné změny režimu podávání doporučovány nejsou. U dospělých osob zejména na kombinované imunosupresivní terapii byly v některých studiích prokázány snížené titry protilátek po podání vakcín proti chřipce, pneumokoku nebo tetanu. Není tak zcela zřejmé, zda reakce kojenců exponovaných imunosupresivní terapii in utero je také adekvátní. D. B. Beaulieu a A. N. Ananthakrishnan a kolegové z několika amerických center zkoumali odpověď na tuto otázku za využití multicentrického registru PIANO. Celkem bylo zařazeno 179 žen s idiopatickým střevním zánětem (IBD – inflammatory bowel disease) ve dvou skupinách, které vyplnily vakcinační dotazník. První skupina zahrnovala ženy, kterým byla v těhotenství podávána jakákoli biologická léčba dostupná pro léčbu IBD. Druhá skupina byla léčena přípravky jiných kategorií nebo vůbec. Titry protilátek po očkování proti tetanu a Haemofilus influenzae B (HiB) jako zástupcům dvou typů vakcín (toxoid a konjugát) byly dostupné u 50 jedinců a byly hodnoceny jako adekvátní nebo neadekvátní. Podíl kojenců s adekvátní reakcí byl srovnatelný ve skupině s expozicí i bez expozice biologické léčbě (71 vs. 50 %; p = 0,41 u HiB a 80 vs. 75 %; p = 0,66 u tetanického toxoidu). Rozdíl nebyl identifikován ani mezi dětmi pacientek na kombinované terapii s imunosupresivy a monoterapii biologiky. Adekvátnost reakce na očkování nebyla ovlivněna koncentrací sérových hladin biologik zjištěných při porodu, stejně jako nebyly statisticky významně odlišné sérové hladiny v pupečníkové krvi u dětí s pozdější adekvátní a neadekvátní reakcí na očkování proti HiB. Celkově však podle autorů byla dostatečná reakce na očkování v obou skupinách přítomna u nižšího podílu dětí, než odpovídá historickým kohortám. Děti u části pacientek vystavených biologické léčbě byly očkovány i živou vakcínou proti rotaviru. Forma nežádoucího účinku se pak vyskytla u 17,5 % dětí z tohoto vzorku. Slabinou studie je pak zejména nízký počet dětí v kontrolní skupině bez expozice biologické léčbě.

Endoscopic full-thickness resection with an over-the-scope clip device (FTRD) in the colorectum – results from a university tertiary referral center

Vitali F, Naegel A, Siebler J et al.

Endosc Int Open 2018; 6 (1): E98–E103. doi: 10.1055/s-0043-124079.

Endoskopická transmurální resekce s klipem typu „over-the-scope“ (FTRD) v kolorektu – výsledky terciárního referenčního centra

Endoskopická transmurální resekce FTR (full-thickness resection) je nová endoskopická technika kombinující aplikaci speciálně upraveného OTS (over-the-scope) klipu a endoskopickou resekci pomocí průhledného nástavce („cap“). Tkáň je pomocí speciálních kleští („grasper“) vtažena i s celou stěnou tračníku do „capu“, přes takto vytvořený pseudopolyp je nasazen OTS klip a těsně nad ním je tkáň resekována kličkou, která je předem naložena v distálním konci „capu“. Cílená perforace je tak vlastně uzavřena ještě před tím, než je vytvořena. Mezi indikace této techniky patří léze, které nelze resekovat konvenčními endoskopickými technikami – lokální reziduální neoplazie v kolorektu s fibrotizací, časný karcinom se submukózní invazí nebo fibrózou nebo neoplazie v nepříznivé lokalizaci (ústí apendixu nebo divertikl). Skupina německých autorů provedla prospektivní observační studii, ve které sledovala technický úspěch a míru kompletní resekce vč. výskytu komplikací u této techniky. V průběhu let 2015–2017 bylo provedeno v jednom endoskopickém centru 13 FTR. Průměrná velikost resekovaných lézí byla 17 ± 4 mm. Resekce probíhala v rektu (n = 6), v céku (n = 2), ve vzestupném tračníku (n = 2), v lienální (n = 1) a hepatální (n = 1) flexuře. Průměrná doba výkonu činila 68 ± 35 min a průměrná doba hospitalizace se pohybovala kolem 2,5 ± 1,2 dne. U dvou pacientů byl pozorován postpolypektomický syndrom, který byl konzervativně zaléčen. Nebyla zaznamenána žádná perforace nebo chirurgická revize. Technický úspěch byl dosažen ve všech případech (100 %). Kompletní resekce léze (tzv. R0 resekce) byla dosažena u 10 z 12 pacientů (83,3 %). Předkládaná studie ukazuje, že transmurální endoskopická resekce představuje minimální invazivní techniku k odstranění vybraných kolorektálních lézí v náročných lokalitách s dobrou úspěšností kompletní resekce a minimálními komplikacemi.

Improved adenoma detection with Endocuff Vision – the ADENOMA randomised controlled trial

Ngu WS, Bevan R, Tsiamoulos ZP et al.

Gut 2018. In press. doi: 10.1136/gutjnl-2017-314889.

Zlepšení detekce adenomů pomocí techniky „Endocuff Vision“ – randomizovaná kontrolovaná studie ADENOMA

Míra detekce adenomů (ADR – adenoma detection rate) při vyšetření tlustého střeva představuje základní indikátor kvality screeningové kolonoskopie. Minimální ADR pro každého endoskopujícího lékaře by měl být u mužů 25 % a u žen 15 %. Čím je ADR menší, tím je vyšší riziko přehlédnutí kolorektální léze a vyšší prevalence intervalových karcinomů. Přístroj Endocuff Vison® (EV) představuje endoskop se speciálním distančním nástavcem umístněným na konci endoskopu, který umožňuje vyšší přehlednost sliznice tlustého střeva. Skupina britských autorů provedla multicentrickou randomizovanou studii, ve které porovnávala ADR mezi klasickou optickou koloskopií a koloskopií s podporou EV. V průběhu 16 měsíců bylo koloskopicky vyšetřeno 1 772 pacientů, přičemž 45 % z těchto vyšetření tvořilo screeningové vyšetření. Použití endoskopie s EV zvýšilo celkovou ADR z 36,2 na 40,9 % (p = 0,02). U pacientů s pozitivním testem na okultní krvácení došlo ke zvýšení ADR o 10,8 % (50,9 % klasický endoskop vs. 61,7 % endoskop s EV; p < 0,001). Pacienti ve skupině s přístrojem EV měli vyšší detekci kolorektálního karcinomu (4,1 vs. 2,3 %; p = 0,02). Průměrná intubace endoskopu do céka byla o 1 min rychlejší s přístrojem EV (p = 0,001), nebyl zaznamenán signifikantní rozdíl v počtu dosažených intubací céka ani ve vysouvacím čase u obou metod. Endoskopická technika s EV byla dobře tolerována, nebyly zaznamenány žádné významné nežádoucí účinky. Pacienti vyšetřovaní pomocí EV udávali vyšší diskomfort při zavádění přístroje análním kanálem. Autoři poukazují na to, že endoskopické vyšetření pomocí EV signifikantně zvyšuje záchyt adenomů a představuje tak slibnou metodu screeningového vyšetření tlustého střeva.

Články vybrali a komentovali MUDr. Mgr. Irena Míková¹, MUDr. Vincent Zoundjiekpon², MUDr. Michal Štěpán², MUDr. Eva Evinová², MUC. Martin Kolář³ a MUDr. Tomáš Grega⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava

³ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha

⁴ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN – VFN Praha