Můžeme zvýšit efektivitu léčby anti-TNF protilátkami?

Optimalizace medikamentózní léčby idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease) je nedílnou součástí tzv. personalizované medicíny. Dvacetiletá historie využití anti-TNF protilátek v terapii IBD ukazuje, že tato léčba má řadu limitů.  Časově omezená účinnost a výskyt nežádoucích projevů jsou nejčastějšími důvody pro ukončení léčby. Farmakokinetické monitorování (TDM – therapeutic drug monitoring) je v současné době zřejmě nejúčinnějším nástrojem ke zvýšení efektivity a bezpečnosti terapie anti-TNF protilátkami, a odpověď na titulní otázku je tedy kladná.

V aktuálním čísle Gastroenterologie a hepatologie shrnují současné poznatky o problematice TDM při léčbě infliximabem dr. Jalali et al [1]. Autoři zdůrazňují význam této metody u nemocných se sekundární ztrátou odpovědi (tzv. reaktivní monitoring) a předkládají souhrn otázek, na něž je třeba v dohledné době odpovědět, abychom mohli měření hladiny infliximabu (ale i dalších léků) a příslušných protilátek co nejefektivněji využívat v klinické praxi. Není pochyb o tom, že je potřeba dalších dat z prospektivních a kontrolovaných studií. Nicméně již současné informace podle našeho názoru jasně ukazují, že farmakokinetické monitorování je perspektivní i ve své proaktivní podobě a také v počáteční (indukční) fázi léčby infliximabem.

Optimalizace úvodní fáze terapie anti-TNF protilátkami je důležitým krokem jak pro zvýšení podílu primárních respondentů, tak i pro zvýšení efektu dlouhodobé terapie. Kanadská studie z roku 2010 ukázala, že sérová hladina infliximabu v týdnu 6 je jedním z klíčových prediktorů efektu indukční léčby u nemocných s těžkou akutní ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) [2]. Pacienti s detekovatelnou hladinou dosahovali významně častěji klinické i endoskopické remise a byli méně ohroženi kolektomií. V jiné retrospektivní studii autoři prokázali, že hladina infliximabu nižší než 16,5 μg/ml v týdnu 2 je nezávislým prediktorem kolektomie v následujících 3 letech [3]. A zmínit je možné i Gibsonovu studii dokladující potřebu intenzifikovaného režimu od počátku léčby těžké ataky UC ke zvýšení terapeutického efektu, byť v tomto případě jde o důkaz nepřímý [4].

Důležitou roli má také vztah mezi farmakokinetickými parametry na konci indukční, resp. na počátku udržovací fáze a dlouhodobým efektem léčby. Přínos stanovení hladin infliximabu a protilátek proti němu na přelomu indukční a udržovací léčby prokázala česká studie z roku 2013 [5]. Ukázala, že hladina infliximabu a přítomnost protilátek proti infliximabu na počátku udržovací fáze (v týdnu 14–22) jsou významnými prediktory dlouhodobé odpovědi na infliximab. Úprava léčby vedoucí k dosažení optimální hladiny infliximabu tak může mít příznivý dopad na průběh onemocnění a může prodloužit dobu efektivní léčby infliximabem. K podobným výsledkům dospěli i další autoři [6], a přestože se jedná o data z retrospektivních studií či post hoc analýz, jejich význam je všeobecně  akceptován.

Široké přijetí proaktivního monitoringu v klinické praxi však vyžaduje potvrzení jeho efektivity v dlouhodobém prospektivním sledování. V tomto ohledu sice přinesla dosud jediná prospektivní studie (TAXIT) [7] nejednoznačný závěr, avšak s ohledem na okolnosti této práce nelze výsledek interpretovat negativně. Ačkoli hodnocení primárního cíle neprokázalo významný rozdíl mezi oběma skupinami, sekundární ukazatele svědčí pro benefit proaktivního monitoringu. Ve skupině pacientů léčených proaktivně bylo méně relapsů a více pacientů udrželo terapeutické rozmezí koncentrace infliximabu. Tato studie byla tedy pouze prvním krokem, který by měly následovat další prospektivní studie navržené tak, aby se vyvarovaly předchozích pochybení. I současná data tedy podle našeho názoru jasně naznačují, že měření farmakokinetických parametrů při léčbě anti-TNF protilátkami má značný potenciál, který není omezen pouze na okamžik sekundární ztráty  odpovědi.

Milí čtenáři Gastroenterologie a hepatologie, přeji vám příjemné a poučné čtení nejen v tomto čísle, ale i v dalších číslech našeho časopisu.

MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.

koeditor sekce IBD

E-mail: mbortlik@seznam.cz