Onemocnění gastrointestinálního traktu a choroby ledvin

Souhrn

Gastroenterologická onemocnění a choroby ledvin probíhají často společně. V klinické praxi jsou významnou komplikací urolitiáza idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease), infekce močových cest, blokády a močové píštěle. Je také vyšší výskyt imunologického poškození ledvin. Membranózní glomerulonefritida může být časným projevem nádorů střeva. Na druhé straně chronické onemocnění ledvin, zvláště pak u nemocných dlouhodobě dialyzovaných, je spojeno s chronickým postižením trávicího traktu a větším výskytem komplikací, jako jsou krvácení, perforace a pankreatitidy, které mají vždy závažný průběh. Dekompenzované chronické selhání ledvin se projevuje uremickým gastrointestinálním syndromem spojeným s nauzeou, zvracením a průjmy. Také ztráty tekutin a minerálů při profuzních průjmech infekční i neinfekční etiologie mohou vést k akutnímu selhání ledvin či poškození ledvin při hypokalemii. Transplantace ledviny má častější výskyt tumorů střeva, především lymfomů a virových infekcí. Biologická léčba je spojena se zlepšením klinického stavu dlouhodobě imunosuprimových IBD nemocných po transplantaci ledviny.

Klíčová slova:
ledviny – idiopatický střevní zánět – urolitiáza – infekce – krvácení – tumory

Úvod

Gastroenterolog se setkává poměrně často s různými nefrologickými onemocněními a měl by rozhodnout, jaká je jejich etiologie s ohledem na diagnostický a léčebný postup [1].

Mohou to být obtíže způsobené základním onemocněním, které postihuje současně gastrointestinální trakt (GIT) i ledviny. Příkladem je gastroparéza či enteropatie při diabetes mellitus nebo cysty v játrech či pankreatu při autozomálně dominantní polycystické chorobě ledvin. Další častou příčinou gastroenterologických (GE) obtíží je polékové poškození při léčbě zánětlivých komplikací u nefrologických nemocných – kolitida po antibioticích, vředová slizniční léze při léčbě kortikoidy. Nejčastěji se ovšem setkává gastroenterolog s problémy u renálních nemocných, kde je příčinou vlastní ledvinné onemocnění většinou s již závažnějším stupněm snížení renální funkce. Gastrointestinální obtíže mohou být samozřejmě i projevem koexistujícího onemocnění trávicího ústrojí, které s onemocněním ledvin a jeho léčbou vůbec nesouvisí. Na druhé straně je třeba si uvědomit, že některá onemocnění trávicího ústrojí jsou často provázena renálními komplikacemi (tab. 1).

V klinické praxi nacházíme časté renální komplikace u idiopatických střevních zánětů (IBD – inflammatory bowel disease), především u Crohnovy nemoci (CD – Crohn’s disease). Postižení terminálního ilea a tvorba enterovezikálních píštělí může vést k obstrukci močových cest při zánětlivých změnách v ústí ureterů. Až u 1/4 komplikovaných nemocných je pozorována nefrolitiáza a urolitiáza, kameny jsou nejčastěji kalcium (Ca) -oxalátové nebo i urátové. Dále je často příčinou renální amyloidózy AA typu, se vzestupem sérového amyloid A proteinu a C reaktivního proteinu. U nemocných s CD je proto třeba pátrat po splenomegalii a proteinurii. Je zajímavé, že po resekci střeva postiženého CD byl pozorován ústup amyloidózy. Další postižení ledvin při CD je imunokomplexová glomerulonefritida a byla popsána i intersticiální nefritida. Dosud není jisté, zda se jedná o náhodnou koincidenci, důsledek léčby sulfasalazinem či systémovou komplikaci CD. Několik případů intersticiální nefritidy s akutní renální insuficiencí bylo pozorováno po léčbě s 5-aminosalicylovou kyselinou (5-ASA). U nemocných s ulcerózní kolitidou (UC – ulcerative colitis) se vyskytuje nefrolitiáza u 5 % nemocných, je připisována i dehydrataci a kalciurii. Výskyt renální amyloidózy je u UC relativně vzácný a na rozdíl od CD není provázen zvýšením sérového amyloid A proteinu a C reaktivního proteinu. U nemocných s celiakií je výskyt IgA nefropatie častější než v běžné populaci, stejně jako u nemocných s Behcetovou chorobou charakterizovanou rekurencí aftózních ulcerací dutiny ústní, v rektu i jinde na sliznici trávicího ústrojí.

Glomerulonefritida je obecnou komplikací Reiterova syndromu (uretritida, kolitida a zánětlivé oční onemocnění). Glomerulonefritida, nejčastěji membranózní či membrano-proliferativní, může být komplikací karcinomu GIT a spolu s výraznou proteinurií, otoky až nefrotického charakteru, může předcházet klinickým gastrointestinálním obtížím. Jinou komplikací adenokarcinomu GIT může být rozvoj intravaskulární koagulopatie se vznikem renálního selhání, které musí být odlišeno od hemolyticko-uremického syndromu.

Chronické průjmy při syndromu krátkého střeva (např. po resekci tenkého střeva > 1 m), u jejunoileálního bypassu či při CD s postižením terminálního ilea jsou spojeny s poruchou resorbce žlučových kyselin (vstřebávajících se v terminálním ileu). Nevstřebané žlučové kyseliny váží Ca, které není k dispozici pro oxaláty přijímané perorálně. Zvýšená resorbce oxalátů v kolon vede k sekundární hyperoxalurii a oxalátové nefrolitiáze či dokonce k ukládání oxalátů v parenchymu ledvin (renální oxalóza). Urolitiáza bývá často provázena močovou infekcí, jejíž symptomatologie může být překryta střevní symptomatologií.

Často je třeba rozhodnout, zda má nemocný s těžkou hypokalemií Bartterův syndrom či pseudo-Bartterův syndrom, sekundární hyperaldosteronizmus způsobený extrarenálními ztrátami chloridů, při opakovaném zvracení, abúzu laxativ či diuretik. Melanóza kolon, diagnostikovaná při koloskopii, může svědčit pro chronický abúzus laxativ. Hypokalemie vede na druhé straně k poruše motility GIT až ke vzniku ileózního stavu. Recidivující gastroduodenální ulcerace u nemocných s nefrolitiázou budí podezření na primární hyperaldosteronizmus (tab. 2) [2].

Renální komplikace při léčbě IBD

Močové a nefrologické komplikace u ne-mocných s IBD se vyskytují až v 25 % [3,4]. Jedná se o ureterální obstrukce, enterovezikální píštěle a močové kameny, a to především u nemocných s CD [5]. V klinické studii u 312 pacientů s CD a nefrologickou anamnézou jich mělo 77 (24,7 %) urologické obtíže a 51 (16 %) známky nekomplikované cystitidy. Prevalence enterourinální píštěle u nemocných s CD se udává v rozmezí 24–32 % [6], což představuje třetí místo v četnosti po divertikulitidě a karcinomu, ale první místo ve výskytu ileovezikálních píštělí. Může se projevovat i jako pneumurie a fekalurie, dále může vést k projevům epididymitidy, hematurie, infekce močových cest, prostatitidy, nejasné horečky s abdominálními bolestmi [7]. Nejčastěji je nutné volit chirurgickou intervenci s následující intenzivní léčbou vč. biologické [8].

Další komplikací je ureterální obstrukce v naprosté většině v souvislosti s urolitiázou [9]. Nekalkulózní obstrukce může být vyvolána retroperitoneální fibrózou či blízko uloženou enterourinární fistulí. Méně časté je současné zánětlivé postižení genitálu spojené s perineální bolestí, teplotami a edémem [10]. Nefrolitiáza je velmi významnou komplikací IBD, především u pacientů s CD a resekcí v oblasti kolon. Převažují konkrementy Ca-oxalátové, méně časté jsou urátové či smíšené provázející recidivující močovou infekci [9]. Častější je výskyt v pravém močovodu. Při metafylaxi urolitiázy se zjišťují vysoké močové odpady oxalátů a snížené koncentrace citrátu a hořčíku [11]. Je nepochybné, že významně přispívá i snížený objem moči pacientů při vydatných průjmech a zřejmě i genetická predispozice urolitiázy (tab. 3) [12].

Častější je i výskyt glomerulonefritid, a to v souvislosti s imunitní aktivitou onemocnění [13]. Sekundární AA amyloidóza se může vyskytovat až u 1 % IBD nemocných, 3× častěji u mužů a 10× častěji u CD než u UC a často koreluje i s dalšími extraintestinálními komplikacemi [14,15]. Poškození ledvin se může projevovat sníženou funkcí a rozvojem proteinurie, někdy až nefrotického charakteru [16–20]. Pochopitelně i léčebné postupy se mohou projevit nefrotoxicitou, např. podávání aminosalicylátů (5-ASA) či cyklosporinu (Cy) [21,22].

Efekt biologické léčby IBD

Efekt biologické léčby IBD z hlediska renálního zatím nebyl systematicky zhodnocen. U osmi nemocných s CD po ileocékální resekci a se sekundární AA amyloidózou vymizela po 3letém podávání infliximabu proteinurie a zlepšila se renální funkce [23]. U 16letého pacienta s diagnózou atypického hemolyticko-uremického syndromu a UC vedlo podávání eculizumabu ke zlepšení IBD (snížení kalprotektinu) i renálních funkcí a proteinurie [24]. Infliximab byl podáván i nemocnému v hemodialyzační léčbě s IgA nefropatií, u kterého profuzní průjmy zhoršovaly vodní a elektrolytovou bilanci. Po 6týdenní bezpečné léčbě se zlepšil klinický stav a srovnalo vnitřní prostředí [25]. Biologická léčba byla podávána též současně s imunosupresí po orgánové transplantaci (Tx). Předpokládá se vyšší výskyt (de novo) IBD po orgánové transplantaci ve srovnání s běžnou populací. Ve studii u 1 537 IBD pacientů bylo 31 pacientů transplantováno (22 UC, 9 CD, tj. cca 2 %), z nichž 24 mělo Tx jater, 6 Tx ledviny a 1 srdce. Všichni byli léčeni kombinací kalcineurinový inhibitor (takrolimus či Cy) a mykofenolát mofetil. Následně 2 pacienti s UC a 1 s CD byli léčeni infliximabem, resp. adalimumabem a steroidy, resp. azathioprinem pro relaps IBD [26,27].

Akutní poškození a selhání ledvin při postižení GIT spojené s profuzními průjmy a zvracením (tzv. extrarenální uremie)

Při hypovolemii a hypotenzi, které jsou spojeny s minerálovou a vodní dysbalancí a poruchou acidobazické rovnováhy, může dojít v důsledku prolongované hypoperfuze k ischemickému poškození ledvinného parenchymu spojenému se sníženou až zastavenou tvorbou primární a sekundární moči. Tyto stavy vznikají při protrahovaných průjmech a zvracení se ztrátou velkého množství vody a elektrolytů [28]. Mohou být akutní (infekční či neinfekční i imunitní etiologie, vč. IBD, především u CD) či prolongované a chronické [29]. Při úpravě tlakových poměrů v oblasti ledvinného glomerulu a obnově perfuzního tlaku v ledvinné tkáni se postupně obnovuje diuréza a clearancová funkce ledvin. Velmi významná může být dlouhodobá hypokalemie při střevních ztrátách kalia, která může vést až k rozvoji hypokalemické nefropatie. Při ztrátách střevního obsahu je přítomna závažná metabolická acidóza, zatímco při zvracení je acidóza zmírňována ztrátami žaludeční šťávy. Ve stadiu oligoanurie (diuréza nižší než 300–400 ml/24 hod) je pacient ohrožen hyperkalemií a v závislosti na příčině i acidózou a plicním edémem. Po stabilizaci vodního a minerálového metabolizmu můžeme očekávat reparaci renální funkce do 1 měsíce od inzultu, první známky rozvoje diurézy s úpravou vodního a minerálového metabolizmu pak již za 10–14 dní. Vzhledem k tomu, že se upravuje nejprve funkce glomerulární a až následně funkce tubulární, může pro poruchu koncentrační schopnosti ledvin následovat údobí polyurie, kdy je nemocný dále ohrožen hypovolemií, hypokalemií a metabolickou alkalózou. Pokud se renální funkce neobnoví do 3 měsíců po úpravě vnitřního prostředí, jedná se o chronické poškození, často spojené i s chronickým selháním ledvin [30,31].

GE komplikace u chronického onemocnění ledvin

Nejčastěji jsou GE problémy u renálních nemocných, kde je příčinou vlastní většinou chronické ledvinné onemocnění (CKD – chronic kidney disease). Je třeba se zmínit zvlášť o nemocných s dosud normální nebo jen lehce sníženou funkcí ledvin a o nemocných se selháním funkce ledvin [32].

Jestliže nemocný s akutním nefritickým syndromem (v močovém nálezu je proteinurie a erytrocyturie) přichází s GE obtížemi typu akutního břicha, je třeba myslet na vaskulitidy, na Henoch-Schönleinovu purpuru, a to především u dětí a mladších jedinců. Nález na střevě kolísá od povrchních ulcerací až k mezenterickému infarktu a ileu. Často je mylně diagnostikována apendicitida. Na ischemickou střevní chorobu budeme myslet u starších nemocných, s arteriální hypertenzí, diabetiků, s přítomností ischemické choroby srdeční. Tito nemocní mají často nefrosklerózu či ischemickou nefropatii při aterosklerotické stenóze renálních arterií.

GE komplikace u nemocných v chronické renální insuficienci a CKD stadia 4–5 se vyskytují často a mohou být spojeny s výraznou morbiditou, event. i mortalitou.

Nejsou zatím bohužel vzácné případy, kdy nemocný přichází na interní oddělení s gastrointestinálními obtížemi a zjistí se pokročilé selhání ledvin, event. i s uremickou gastrointestinální symptomatologií. V důsledku retence dusíkatých katabolitů a změny pH vnitřního prostředí v organizmu (kompenzovaná či dekompenzovaná metabolická acidóza) se mění i střevní bakteriom a střevem je vylučováno více dusíkatých metabolitů (dle bilančních studií až 4 g dusíku místo standartního 1,5 g/den). Gastrointerstinální komplikace pokročilého neléčeného selhání ledvin se mohou projevovat uremickým zvracením, gastritidou, enterokolitidou s průjmy a přítomností metabolitu močoviny amoniaku v dechu, tzv. foetor uremicus. Ten se většinou objevuje, pokud je sérová koncentrace močoviny vyšší než 20 mmol/l. Starší práce z předdialyzačního období udávaly vysoký výskyt GE komplikací. Anorexie, průjmy, uremický foetor, slizniční ulcerace a krvácení do GIT byly dominující manifestací. Závažnou komplikací bylo krvácení do horních partií GIT, většinou z peptických lézí. Poznatky o vlivu terminálního stadia chronického selhání ledvin na GIT byly založeny na patologicko-anatomických nálezech u nedialyzovaných nemocných, morfologické změny byly nacházeny na celém GIT.

Rozvoj dialyzačních technik

Rozvoj dialyzačních technik přinesl výraznou pozitivní změnu [33]. Anorexie, nauzea a zvracení se vyskytují vzácně a jsou klinickými ukazateli neadekvátnosti dialyzační léčby. Řada abnormalit na GIT však může přetrvávat i při účinné dialyzační léčbě, zvláště při pozdním zahájení a u diabetiků. V horních partiích GIT je u nemocných vyšší výskyt gastritidy a krvácení, než je v běžné populaci. Endoskopické studie u dialyzovaných nemocných zjišťovaly patologické nálezy až u 20–70 % nemocných, v závislosti na kritériích pro zařazení do studie. Asi 1/2 nemocných měla histologicky prokázanou gastritidu se zánětlivou infiltrací epitelu a přibližně 15 % atrofickou gastritidu. Frekvence těchto lézí je několikrát vyšší než u zdravé populace. Na druhé straně práce z poslední doby ukazují, že výskyt peptických vředů je v současné době při efektivní léčbě CKD 4–5 stejný jako v běžné populaci. Podstatnou skutečností vedoucí ke snížení výskytu peptických lézí bylo zavedení antagonistů H2 receptorů a následně inhibitorů protonové pumpy do léčby a profylaxe vzniku peptických lézí.

Výskyt GE komplikací

V předdialyzačním období převažují gastritidy, krvácení do horních partií GIT a pankreatitidy. Při hemodialýze (HD) je nejzávažnější komplikací krvácení do GIT z peptických lézí. Chronická peritoneální dialýza (CAPD – continuous ambulant peritoneal dialysis) je často komplikována pankreatitidou, refluxní ezofagitidou a hiátovou hernií.

Gastroduodenální léze

Morfologické změny

Hlavním nálezem u predialyzovaných pacientů stadia CKD 4–5 je gastritida, duodenitida a hyperplazie Brunerových žláz. Při pravidelné HD je prokazována hypertrofie žaludeční sliznice s nálezem obrovských, pseudopolypózně změněných slizničních řas. Peptické léze jsou častější než u nedialyzovaných. Při neléčené sekundární hyperparatyreóze jsou v žaludeční sliznici heterotopní kalcifikace. Zánětlivé změny sliznice žaludku a duodena jsou časté. Popisují se angiodysplazie v žaludku i duodenu.

Poruchy motility

Zpomalené vyprazdňování žaludku je způsobeno oslabením kontrakcí hladkého svalstva žaludku nebo špatnou koordinací kontrakcí žaludečního antra a duodena. Příčinou jsou elektrolytové poruchy (především draslík, ale i Ca), změny hladin gastrointestinálních hormonů a dysfunkce autonomního nervového systému.

Žaludeční sekrece

Při CKD 4–5 je často zjišťována hypoacidita připisovaná chronické uremické gastritidě a zvýšenému obsahu amoniaku. Při pravidelné HD je naopak častější hyperacidita (40 % nemocných). Je možné, že hypersekrece kyselé žaludeční šťávy se stane zřejmou až při HD, která sníží hladinu urey a zmírní uremickou gastritidu, tj. ovlivní oba faktory, které přispívaly k hypoaciditě. Mechanizmus odpovědný za hypersekreci kyseliny není přesně znám. Může jím být hypergastrinemie, psychologický stres, sekundární hyperparatyreóza i poškozená exokrinní sekrece pankreatu. I při HD však zůstává asi 20 % nemocných s hypoaciditou způsobenou zřejmě chronickou atrofickou gastritidou, která je již ireverzibilní.

Gastritida při CKD 4–5

Je popisována především u nedialyzovaných nemocných v terminální fázi CKD. Změny na žaludeční sliznici kolísají od změn prokazatelných jen histologicky až k makroskopickým lézím, s ložisky submukózního krvácení a erozemi. Patogeneze je zřejmě multifaktoriální. Uplatňuje se slizniční hypoxie, suprese prostaglandinů nesteroidními protizánětlivými léky nebo kortikoidy, toxické působení amoniaku. Kauzální roli může hrát i Helicobacter pylori (HP) snadno pronikající vrstvou ochranného hlenu pod buňky povrchního epitelu, kde neutrální pH znamená příznivé podmínky pro jeho usídlení a další množení. HP obsahuje ureázu, která rozkládá ureu žaludeční šťávy na amoniak a bikarbonáty. Bikarbonáty zvyšují pH v lumen, a umožňují tím další množení HP. Toxické působení amoniaku na slizniční epitel může napomáhat průniku a usídlení HP. Při chronickém selhání ledvin jsou tedy příznivé podmínky pro průnik, usídlení a další množení HP, ale zvýšený výskyt HP v porovnání s běžnou populací nebyl prokázán. Uremická gastritida je nebezpečná pro možnost vzniku masivního krvácení ohrožujícího i život nemocného [34].

Peptické gastroduodenální léze

Peptické gastroduodenální léze nejsou u nemocných s CKD 4–5 častější než v ostatní populaci, znamenají však mnohem větší riziko krvácení, a to především při HD a u nemocných léčených kortikoidy. V etiopatogenezi vedle vlivů uplatňujících se v běžné populaci (hereditální, faktory zevního prostředí) mohou hrát roli poruchy motility, časté u nedialyzovaných pacientů s CKD 4–5 a provázené refluxem duodenálního obsahu do žaludku, s následnou antrum gastritidou, endokrinní vlivy – hypergastrinemie a sekundární hyperparatyreóza, stres – při zahajování dialyzačního programu, nesteroidní antirevmatika, kortikoidy. Významně se může uplatnit také cytomegalová infekce, především u imunosuprimovaných nemocných. Předpokládá se významná role infekce HP. Klinicky se gastroduodenální léze v chronické renální nedostatečnosti projevují typickou epigastrickou bolestí, ve velkém procentu jsou však klinicky němé [35].

Krvácení do horních partií GIT

Krvácení do horních partií GIT zůstává stále nejzávažnější komplikací. Nejčastější příčinou jsou peptické léze, gastritida a duodenitida. Vývoj v posledních desetiletích znamenal podstatné zlepšení možnosti léčby gastroduodenálních lézí. Zásadním přínosem byly inhibitory protonové pumpy parietálních buněk žaludeční sliznice. Jejich antisekreční účinek je mohutný, dlouhodobý a omezený jen na parietální žaludeční buňky. Neovlivňuje jaterní funkci, srdeční činnost či krevní tlak. Pro praxi je významné, že stačí jen jedna dávka denně a dávku není nutné měnit s ohledem na snížení renální funkce.

Obecně platí, že eradikace infekce HP nejenže pomáhá hojení peptických vředových lézí, ale významným způsobem snižuje počet recidiv.

Postižení tenkého a tlustého střeva

Tenké střevo

Morfologický nález na tenkém střevě je poměrně chudý – edém stěny, dilatace střevních kliček, lokalizovaná či difuzní infiltrace stěny a zkrácení střevních klků. Z funkčních změn je popisována porušená resorbce tuků. Snížena je aktivní resorpce Ca v duodenu. Příčinou je deficit 1,25-dihydroxyderivátu vitaminu D₃. Pokles aktivity střevních dipeptidáz a disacharidáz v CKD 4–5 u nedialyzovaných nemocných je připisován spíše sníženému příjmu proteinu při nízkobílkovinné dietě než vlastnímu chronickému selhání ledvin. Resorbce aminokyselin není porušena. Klinický význam má deficit laktázy projevující se někdy klinicky nesnášenlivostí mléka s obsahem mléčného cukru (laktózy). Je snížena resorbce železa. Snížená koncentrace primárních žlučových kyselin a jejich solí může přispívat k porušenému vstřebávání tuků. Jsou popsány atypické žlučové kyseliny a zvýšené terciální žlučové kyseliny. Příčinou může být zmíněná změna bakteriální flóry. Změny ve složení žlučových kyselin bývají spojovány s výskytem průjmů. Malabsorbční syndrom jako projev porušené resorbce u nemocných s CKD 4–5 bývá mírného stupně, má ovšem dlouhodobý charakter a postupně může nepříznivě ovlivnit nutriční stav nemocného. Nejdříve je porušena resorbce tuků, což se projeví steatoreou, průjmy a objemnými stolicemi. Obstrukce tenkého střeva nejsou časté, ale závažné. Příčinou obstrukce mohou být bezoáry vznikající při dlouhodobém podávání léků obsahujících vazače kalia (iontoměniče) nebo lymfomy, jejichž výskyt je u těchto nemocných vyšší než v ostatní populaci. Někdy není doceněna závažnost situace, zejména při zastření klinického obrazu současnou kortikoidní terapií.

Tlusté střevo

Morfologické změny

U nedialyzovaných nemocných je popisován zvýšený výskyt vředových lézí a pseudomembranózní kolitidy, obojí je připisováno vlivu retence metabolitů při chronickém selhání ledvin.

Funkční změny

Mezi funkční změny nemocných patří zvýšená sekrece kalia do střeva. Úloha tračníku v homeostáze kalia se objevuje současně s klesající exkrecí kalia ledvinami. Na zvýšené hladině alkalické fosfatázy v krvi se může podílet určitou měrou i střevní izoenzym. Častější je výskyt divertikulózy tračníku než v běžné populaci, především u nemocných s polycystickými ledvinami. Závažnou komplikací je akutní divertikulitida. Ulcerace solitární či mnohočetné jsou často lokalizovány v céku a na začátku kolon ascendens, v okrajích ulcerací byly prokázány i cytomegalovirové inkluze. Ve stejné lokalizaci se vyskytují často angiodysplazie. Mohou být příčinou krvácení při HD zejména u starších nemocných. Spontánní perforace byly popsány v souvislosti s chronickou obstipací a výskytem fekalomů a bezoárů. Ischemické postižení kolon je uváděno do souvislosti s častými těžkými hypotenzemi při HD, zejména při preexistující ateroskleróze. Nejcitlivější místo na poškození cévního zásobení je lienální flexura a sigmoideum. Střevní lymfom má vyšší výskyt než u běžné populace a může být příčinou obstrukce. U nemocných hemodialyzovaných 10–15 let může vzniknout specifická forma amyloidózy způsobená depozity β-2-mikroglobulinu ve střevě. Všechny uvedené léze mohou být příčinou perforace a krvácení. Obě komplikace jsou sice vzácné, mají však vysokou úmrtnost – kolem 90 %. Příčinou jsou v 60–70 % divertikly. Diagnóza je obtížná a opožděná především při současné imunosupresi.

Krvácení do dolních partií GIT

Všechny výše uvedené léze mohou být příčinou krvácení. Výskyt není častý, má však vysokou úmrtnost – kolem 90 %. Příčinou jsou v 60–70 % divertikly. Diagnóza je často obtížná a pozdní [36].

Komplikace pankreatické a biliární

Pankreas

U pacientů s CKD 4–5 byly zjištěny patologické histologické nálezy v pankreatu až u 50 % nemocných oproti 12 % v běžné populaci. Jednalo se o rozšíření a proliferaci pankreatických vývodů a zánětlivé změny v jejich okolí i v intersticiu. Výsledky novější práce potvrzují, že patologické histologické nálezy se nacházejí u 28–50 % nemocných léčených konzervativně vč. dietoterapie či v dlouhodobém hemodialyzačním programu. S trváním HD léčby procento patologických nálezů stoupá. Tomu odpovídá i porucha funkce pankreatu u nemocných charakterizovaná snížením bazální sekrece bikarbonátů i amylázy. Etiologie poškození pankreatu není jednotná, objevuje se řada faktorů specifických pro chronické selhání ledvin, především hyperparatyreóza (ektopické kalcifikace v pankreatu), chronická acidóza, zvýšené hladiny antagonisticky působících gastrointestinálních hormonů, jako je glukagon, somatostatin, pankreatický polypeptid, sekretin, cholecystokinin [37]. Diagnóza pankreatitidy je obtížná, protože jsou u těchto pacientů zvýšené hladiny sérových amyláz běžné jako důsledek snížené renální clearance enzymu. Riziko akutní pankreatitidy je několikrát vyšší než v ostatní populaci, mortalita je vysoká. Pro diagnózu akutní pankreatitidy svědčí: 1. zvýšené hladiny amyláz v séru na dvojnásobek normy, pokud byly předtím v normě, vzestup na trojnásobek normy, pokud byly dříve mírně zvýšeny, 2. vyjádřený klinický obraz, 3. průkaz pankreatitidy počítačovou tomografií, sonografií nebo endoskopickou retrográdní pankreatikografií, 4. specifická pankreatická izoamyláza vyšší než 80 %. I když se etiologicky většinou uplatňuje současně více faktorů, lze rozlišovat hlavní typy akutní pankreatitidy: 1. alkoholická a biliární – dvě nejčastější příčiny u běžné populace, představují jen necelou polovinu všech pankreatitid; 2. poléková pankreatitida se popisuje např. po kortikoidech, azathioprinu, furosemidu, ACE inhibitorech, které často tito nemocní užívají. Pankreatitida při hyperparatyreóze je způsobena spíše krátkodobou než chronickou hyperkalcemií. Pankreatitida při renální insuficienci se může vyskytnout při metabolicky dekompenzovaném stavu. Uplatňují se zvýšené hladiny urey, metabolická acidóza, patologické hladiny gastrointestinálních hormonů, opakované hypotenze při HD s následnou ischemií pankreatu. Pankreatitida při CAPD se vyskytuje asi v 5 %, tedy častěji než u nemocných hemodialyzovaných, a může souviset s technikou metody.

Cholelitiáza, záněty žlučových cest

Zdravé ledviny se účastní na metabo-lizmu a exkreci cholecystokininu. Při CKD 4–5 je proto hladina cholecystokininu v krvi zvýšená. Souvislost s motilitou žlučníku není přesně známa. Na rozdíl od gastrinu nepřechází cholecystokinin do dialyzátu, a jeho hladina se tedy vlivem HD nemění. Jsou popsány změny složení žlučníkové žluče u nemocných léčených nízkobílkovinnou dietou – zvýšený saturační index a vzestup sekundárních žlučových kyselin, především kyseliny deoxycholové. Zvýšený výskyt cholecystolitiázy byl popsán italskými autory u hemodialyzovaných nemocných [38]. V éře léčby kalcineurinovými inhibitory (nejčastěji cyklosporin A (CyA) a takrolimus) relativně stoupá výskyt cholecystolitiázy po transplantaci orgánů. Po transplantaci ledviny (LTx) byla popsána cholecystolitiáza i u dětí, u nichž je výskyt cholecystolitiázy neobvyklý. Za hlavní podpůrný faktor je považována imunosuprese kalcineurinovými inhibitory, především CyA. Byly prokázány vysoké koncentrace CyA ve žluči i v konkrementech pacientů po LTx. Etiologie vzniku těchto konkrementů je zřejmě multifaktoriální a mohou se uplatňovat i výše zmíněné změny motility žlučníku a složení žlučníkové žluče [39]. Po LTx se asymptomatická cholecystolitiáza mění často vlivem imunosuprese v symptomatickou, závažné jsou především zánětlivé komplikace.

GE komplikace po LTx

S přibývajícím počtem transplantovaných nemocných se problematika transplantace ledvin dostává stále více do popředí v širší GE veřejnosti. GE komplikace po LTx ohrožují život nemocného a v některých situacích mohou vést i ke ztrátě štěpu [40].

Výskyt nejzávažnějších komplikací

Starší práce udávaly výskyt GE komplikací až v 27 % všech transplantovaných. Jednalo se přitom o závažné komplikace s vysokou mortalitou. Nejčastější příčinou úmrtí bylo krvácení do horních partií GIT, většinou z peptických lézí časně po LTx, při vysoké dávce kortikoidů. Výskyt GE komplikací je nejnižší u transplantací ze živého dárce, kde je prováděno podrobné předtransplantační vyšetření dárce i příjemce [41].

Zavedení kalcineurinových inhibitorů (CyA, následně takrolimus) většinou v kombinaci s mykofenolátem, mofetilem, event. i azathioprinem a monoklonálními protilátkami umožnilo významné snížení dávky kortikoidů. Další podstatnou skutečností bylo zavedení inhibitorů protonové pumpy do léčby a profylaxe vzniku peptických lézí. Ke zlepšení situace pomáhají i včas indikovaná endoskopická vyšetření a šetrnější chirurgické techniky. Všechny tyto skutečnosti vedly ke snížení výskytu některých závažných GE komplikací, především krvácení do horních úseků GIT. Celkový počet GE komplikací klesl na 7–16 %. Na prvním místě co do častosti výskytu jsou stále gastroduodenální léze, co do závažnosti se dostaly do popředí komplikace střevní, s vysokou mortalitou udávanou mezi 16 a 35 %. Častost pankreatitid dle některých autorů v tomto období klesá, jiní však popisují stejný výskyt závažných pankreatitid spojených s vysokou mortalitou [42].

Doba od LTx se liší u jednotlivých komplikací. Krvácení do horních partií GIT se vyskytuje převážně časně po LTx a jeho frekvence se s odstupem od LTx snižuje. Naopak střevní komplikace s perforacemi a peritonitidou mají maximum výskytu mezi 1 a 2 roky po LTx. Často mají nevýrazný a atypický klinický obraz, což je příčinou poměrně pozdní diagnózy a opožděného chirurgického výkonu. Výskyt nádorů stoupá s prodlužující se dobou od LTx a je významně vyšší než u stejné věkové skupiny bez imunosupresivní léčby. Stejně tak s prodlužující se dobou od LTx přibývá nemocných s cholelitiázou a kalkulózní cholecystitidou.

Nejčastější a nejzávažnější komplikace po LTx jsou tedy peptické léze a krvácení z nich, střevní komplikace s krvácením, perforací a peritonitidou a konečně pankreatitidy, s nižším výskytem, ale významnou mortalitou [42–44].

Z ostatních GE komplikací vyskytujících se po LTx častěji než v běžné populaci je třeba zmínit nádory a infekce postihující GIT. Výskyt nádorů stoupá s prodlužující se dobou od LTx, u nemocných déle než 6 roků po LTx dosahuje 3 %. Z nádorů postihujících GIT jsou na prvním místě intestinální lymfomy. V poslední době stoupá po LTx i frekvence jiných typů tumorů GIT, především adenokarcinomu žaludku a rekta. Infekce GIT se objevuje hlavně v prvních 3 měsících po LTx. Mohou se manifestovat preexistující latentní bakteriální infekce, nutno myslet na tuberkulózu střev. Časté jsou virové infekce, především gastrointestinální cytomegalovirová nemoc popisovaná u 2–16 % nemocných po LTx. Při endoskopickém vyšetření nacházíme vředové léze v jícnu, gastroduodenu, v céku a sigmoideu. Mohou být zdrojem silného krvácení. Závažný je sklon k perforaci, peritonitidě a sepsi [45,46].

Při anamnéze akutní pankreatitidy je nutné zjistit a dle možnosti odstranit příčinu.

Symptomatická cholecystolitiáza je indikována k laparoskopické či klasické cholecystektomii [47].

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 12. 1. 2018

Přijato: 20. 1. 2018

prof. MUDr. Vladimír Teplan, DrSc.

Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty

ISCARE I.V.F. a. s. Jankovcova 1569/2c

170 00 Praha 7

E-mail: vladimir.teplan@seznam.cz