Endoskopické řešení Bueveretova syndromu

Souhrn

Bouveretův syndrom je vzácnou komplikací cholecystolitiázy, kdy se žlučníkový kámen dostane cestou cholecystogastrické či cholecystoduodenální fistuly do oblasti duodena, což vede k poruše pasáže s příznaky vysokého ileózního stavu. Kazuistika popisuje úspěšné endoskopické řešení Bouveretova syndromu u staršího pacienta bez závažnějších komorbidit. V předchorobí se vyskytla jen jedna ataka žlučníkové koliky, nejsou zmínky o přítomných dyspepsiích. K nástupu opakovaného zvracení dochází po dietní chybě u pacienta, jenž byl hospitalizován v léčebně dlouhodobé nemocných pro zhoršení mobility a opakované dnavé záchvaty. Po chirurgickém vyšetření byla provedena série vyšetření. Prostý snímek břicha neprokazuje ileus, ultrazvukové vyšetření nebylo schopné vizualizovat žlučník, avšak prokázalo žaludeční distenzi, proto bylo přistoupeno k endoskopickému vyšetření žaludku. V oblasti bulbu duodena byl nalezen velký zaklíněný konkrement, jehož úplná extrakce přes zúženou část jícnu nebyla možná, proto byla v druhém sezení provedena úspěšná mechanická litotrypse s ponecháním rozdrcených konkrementů v zažívacím traktu. Kontrolní sonografické vyšetření břicha vizualizovalo žlučník vyplněný konkrementem, avšak k chirurgickému řešení nebylo u pacienta v dalším průběhu přistoupeno. Vzhledem k tomu, že se tento syndrom s větší frekvencí vyskytuje u pacientů v pokročilém věku s četnými komorbiditami, je asociovaný s vysokou mortalitou. Z tohoto pohledu by endoskopické řešení mělo být i přes jeho variabilní úspěšnost vždy metodou první volby. Chirurgické řešení jako enterotomie, duodenotomie či gastrotomie s extrakcí konkrementu se provádí v případě selhání endoskopické léčby.

Klíčová slova:
Bouveretův syndrom – obstrukce pyloru – vysoký biliární ileus – gastroskopie – litotrypse

Úvod

První publikovaný případ Bouveretova syndromu neboli obstrukce horní části zažívacího traktu žlučníkovým konkrementem, jenž se sem dostává cestou cholecystogastrické či cholecystoduodenální píštěle, pochází již z roku 1896 a je připisován francouzskému internistovi Leonovi Bouveretovi [1,2].

Bouveretův syndrom jako komplikace cholecystolitiázy častěji postihuje ženy (65 %) s mediánem věku při výskytu 74,1 let [3]. Cholecystolitiáza je relativně běžným zdravotním problémem a ve vyspělých zemích postihuje 10–20 % dospělé populace. Incidence narůstá s věkem, ve skupině 40–69letých je oproti mladší populaci čtyřnásobná. Asi 60–80 % pacientů zůstává asymptomatických. Zhruba ve 3–6 % se mohou vyvinout komplikace, jako je cholecystitida, obstrukční ikterus při choledocholitiáze, cholangitida, akutní pankreatitida a velice vzácně enterální či gastrická píštěl a biliární ileus [4].

Vytvoření fistule je zřejmě výsledkem několika faktorů. Jsou to adheze mezi žlučníkem a stěnou střeva či žaludku při chronickém zánětu, s poruchou arteriálního zásobení a současně snížení venózního odtoku [5]. Vytvoření fistule také souvisí s tvorbou nekrózy způsobené tlakem konkrementu na stěnu žlučníku a následným vznikem dekubitu stěny s průchodem konkrementu a s možností tvorby vysokého ileózního stavu [6]. Nejčastější lokalizací zaklínění žlučníkového kamene po průniku píštělí je ileum (84 %), hlavně jeho terminální úsek. V 1–3 % se však konkrement zakliňuje v duodenu, což vede k příznakům vysokého ilea nazývaného právě Bouveretův syndrom [7]. Klinické projevy jsou vesměs nespecifické. Nejčastěji se jedná o nauzeu a zvracení (86 %), bolesti břicha (71 %), méně často nacházíme u pacientů hematemézu, hubnutí a anorexii [2]. Při fyzikálním vyšetření je přítomna palpační citlivost, břišní distenze, dehydratace. V případě rentgenologického vyšetření se můžeme někdy setkat s obrazem tzv. Rieglerova trias, tj. nález ektopického konkrementu, aerobilie, a dilatací žaludku či střevních kliček [8,9]. Asi v 69 % případů se povede endoskopicky prokázat konkrement. U 31 % pacientů se setkáváme s obstrukcí bez vizualizace litu či fistule, v dalších případech pak nacházíme retinovanou potravu, stagnaci tekutin, zánět, otok tkáně či ulceraci na straně zaklínění [2].

Z radiologických zobrazovacích metod, kromě výše zmíněného prostého snímku břicha s typickým rentgenovým obrazem Rieglerova trias, lze využít CT, které je však diagnostické jen u 60 % případů. Je nápomocné v určení příčiny obstrukce, posouzení fistule a stavu žlučníku [10,11]. Zhruba 15–25 % žlučníkových kamenů je izodenzních, v takových případech nedostatečné vizualizace je možné využít magnetickou resonanční cholangiopankreatografii (MRCP). V diferenciální diagnostice zvažujeme divertikly, cizí těleso, chronickou ulceraci či neoplazii.

Endoskopické řešení Bouveretova syndromu spojené s litotrypsí by mělo být zvažováno jako metoda první volby i přes nízkou míru úspěšnosti, která je v dosud zdokumentovaných případech menší než 10 % [3]. Obecně lze říct, že míra úspěšnosti extrakce konkrementu závisí na jeho velikosti, kameny větší než 2,5 cm se extrahují obtížněji. Při selhání endoskopie je nutné přistoupit k operačnímu řešení zahrnujícímu enterotomii s extrakcí litu, v některých případech doplněnou cholecystektomií a uzávěrem fistule. Možný je i kombinovaný přístup [12–18].

Kazuistika

Pacient, 69 let, byl odeslán na naše pracoviště k provedení endoskopické litotrypse objemné cholecystolitiázy. Původně byl pacient hospitalizován na oddělení následné péče jiného zdravotnického zařízení pro sníženou pohyblivost a opakované dnavé záchvaty. Osobní anamnéza pacienta je velice chudá, krom sekundární epilepsie nebyl dosud pacient z interního hlediska vážněji nemocný. V předchorobí je zmínka o proběhlé ojedinělé biliární kolice, na ultrazvuku břicha z tohoto období byl popsán žlučník vyplněný několika konkrementy, avšak bez zmínky o jejich počtu či velikosti. Pacient dosud netrpěl dyspeptickými potížemi.

Během hospitalizace dochází po dietní chybě u pacienta k opakovanému zvracení nestrávených zbytků potravy.

V laboratorním nálezu jen lehká hypokalemie, elevace C reaktivního proteinu (58 mg/l), normocytární anemie (hemoglobin 96 g/l). Ultrasonografické vyšetření břicha prokázalo jen značně distendovaný žaludek, nicméně žlučník s konkrementy nebyl vůbec diferencován, bylo zvažováno jeho kompletní vyplnění konkrementem. Na prostém snímku břicha nebyly nalezeny známky ileózního stavu, chirurg po zkonstatování, že se nejedná o ileózní stav, doporučil zavést nazogastrickou sondu na spád a doplnění gastroskopického vyšetření.

První endoskopické vyšetření bylo provedeno přístrojem Olympus Exera GIF-Q165. Při zavádění endoskopu v jícnu byly popsány suspektní známky kandidové ezofagitidy s lehkým zarudnutím sliznice po sloupnutí povlaků. Žaludek krom otlaku po extrahované nazogastrické sondě byl bez výraznější patologie, po přechodu přes široký pylorus byl v bulbu duodena nalezen černý kulovitý kámen o velikost cca 25 mm. První pokus o zachycení kamenu košíkem nebyl úspěšný, nakonec po opakovaných pokusech byl zachycen pomocí kličky. Pro obtížnou extrakci bylo nutné pacientovi intravenózně aplikovat spazmolytikum (Buscopan^®) a až poté se nakonec daří konkrement přesunout do oblasti žaludku. Následoval pokus o extrakci konkrementu Dormia košíkem, v oblasti jícnu asi v 25 cm byl pociťován odpor a další extrakce se již nedařila, proto byl kámen ponechán v žaludku a pacient byl následně odeslán na vyšší pracoviště k provedení mechanické litotrypse. V oblasti bulbu duodena popsána ulcerace, do D2 nepokračováno.

Druhé gastroskopické vyšetření bylo provedeno za použití terapeutického přístroje Olympus Evis Exera GIF 2TH180.

V jícnu popisujeme refluxní ezofagitidu IV. stupně s fibrinovými povlaky, v oblasti od 24 do 30 cm byla přítomna dlouhá lacerace s fibrinovým povlakem (obr. 1), další pak v oblasti kardie o délce asi 3 cm, dále nalézáme drobnou hiátovou hernii. V žaludečním antru byl pak nalezen objemný konkrement o velikosti až 35 mm v dlouhé ose (obr. 2), následně přistoupeno k mechanické litotrypsi za pomocí litotryptoru Boston. Četné drobné fragmenty byly ponechány v zažívacím traktu (obr. 3).

V oblasti bulbu duodena byla nalezena hluboká ulcerace velikosti 20 mm, která s největší pravděpodobností představuje již uzavřené ústí cholecystoduodenální fistule (obr. 4). Po provedené endoskopii byl pacient odeslán, do léčby bylo doporučeno nasadit inhibitory protonové pumpy a provést kontrolní vyšetření.

Kontrolní ultrasonografické vyšetření břicha již v přehlednějším terénu diferencuje žlučník vyplněný konkrementy. Dle chirurgického doporučení elektivní cholecystektomie vzhledem k biologickému věku však i přes nepřítomnost interních komorbidit nebyla indikována.

Diskuze

Cholecystoduodenální fistule patří k nejčastejším typům bilioenterálních píštělí, choledochoduodenální se oproti tomu vyskytují jen asi v 1–25 % případů, cholecystogastrické fistulace jsou výjimečné [19].

I když asi 75–90 % případů bilioenterálních píštělí je spojeno s cholelitiázou [19,20], asi v 5 % případů byla prokázána asociace s duodenálním vředem [20–22]. Zatímco cholecystoduodenální píštěle se vyskytují častěji u žen, choledochoduodenální jsou s vyšší prevalencí u mužů [23].

V našem případě byla nalezená peptická ulcerace duodena považována za uzavřené ústí cholecystoduodenální fistule na podkladě četnosti výskytu těchto typů fistul a absenci klinických příznaků duodenálního vředu. K objektivizaci a přesnějšímu ozřejmění typu píštěle lze využít endosonografii. K tomuto vyšetření jsme s ohledem na těžkou refluxní ezofagitidu a laceraci jícnu nepřistoupili s úmyslem menší traumatizace pacienta.

Pro vysoký věk a polymorbiditu pacientů s Bouveretovým syndromem je mortalita tohoto onemocnění relativně vysoká (60 %), což vyžaduje brzké a rychlé odstranění konkrementu nejméně invazivní cestou [24,25].

Závěr

Endoskopie s mechanickou litotrypsí objemné cholecystolitiázy, která se zaklínila v duodenu po průchodu cholecystoduodenální fistulí, je výhodnější oproti operačnímu řešení, které je zatíženo vysokým pooperačním rizikem komplikací, a současně výrazně zkrátila dobu hospitalizace. Použití endoskopie by mělo být vždy zvažováno jako metoda první volby v léčebném přístupu u pacientů s touto raritní diagnózou.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

MUDr. Nageeb Ghaleb

Centrum péče o zažívací trakt

Vítkovická nemocnice, a. s.

Zálužanského 1192/15

703 84 Ostrava

E-mail: ghalebnageeb@yahoo.com