Postavení CT kolografie v algoritmu vyšetření tlustého střeva

Souhrn

CT kolografie (CTC, virtuální koloskopie) je neinvazivní vyšetření tlustého střeva výpočetní tomografií (CT), kdy se pomocí speciálního softwaru vytváří dvoj-a trojrozměrný virtuální obraz lumen tračníku. Vyšetření slouží především k diagnostice neoplastických lézí tračníku v případě, že je optická koloskopie neúplná, kontraindikovaná, pacientem netolerovaná či odmítaná. Ve srovnání s dříve prováděnou dvojkontrastní irigografií jde o vyšetření s vyšší senzitivitou pro detekci neoplazií, se stejnou nebo menší radiační zátěží. Senzitivita pro detekci polypů ≥ 6 mm je srovnatelná s optickou koloskopií. Obvykle není nutné parenterální podání jodové kontrastní látky, což činí vyšetření bezpečným i u pacientů s alergií na jód a s renální insuficiencí. Kvalita vyšetření výrazně závisí na dobré přípravě a dostatečné distenzi tračníku. Vyšetření hodnotí lékař radiolog a pro standardizaci radiologického nálezu bylo vytvořeno klasifikační schéma C-RADS (CT colonography reporting and data system). Je potřeba zmínit, že CTC nenahrazuje optickou koloskopii ve všech indikacích – není vhodná k hodnocení zánětlivých onemocnění tračníku, vč. idiopatických střevních zánětů, při podezření na familiární polypózní syndromy, nemá přínos při onemocněních anu. V České republice zatím není CTC schválena jako primární metoda v rámci screeningu kolorektálního karcinomu. Cílem tohoto sdělení je upřesnit postavení CTC v algoritmu vyšetření tlustého střeva.

Klíčová slova:
CT kolografie – virtuální koloskopie – polyp – kolorektální karcinom – screening – koloskopie

Úvod

CT kolografie (CTC; používá se i termín virtuální koloskopie) je neinvazivní vyšetření tlustého střeva výpočetní tomografií (CT), kdy se pomocí speciálního grafického softwaru vytváří dvoj-a trojrozměrný virtuální obraz lumen tračníku (obr. 1 a 2). Vzhledem k možnosti hodnocení i extrakolonických změn je před termínem virtuální koloskopie preferováno označení CTC [1].

Cílené vyšetření tračníku je dnes doménou oboru gastroenterologie, který tuto část trávicí trubice vyšetřuje pomocí optické koloskopie (OC). Tato metoda v podstatě nahradila radiology prováděnou irigografii, která zejména ve formě dvojkontrastního vyšetření zažila svůj zlatý věk v 70.–90. letech minulého století, rychle se však díky dostupnosti a výhodám endoskopických metod dostala do pozice doplňkového vyšetření v případě, že endoskopie selhala [1,2]. Podobný vliv na snížení počtu irigografií mělo i postupně rutinní použití ultrazvuku (UZ), různých forem CT, popř. magnetické rezonance (MR) při diagnostice onemocnění tračníku.

Nástup CTC v první dekádě 21. století ovlivnilo několik faktorů. Na straně poptávky sehrálo svou roli zavedení Národního screeningu kolorektálního karcinomu, které vedlo ke zvýšení počtu endoskopických vyšetření a s tím souvisejícím zvýšením počtu nedokončených vyšetření a nutností tračník validně došetřit. Na straně nabídky to pak bylo plošné rozšíření multidetektorových CT přístrojů, které díky rychlým akvizičním časům s omezením artefaktů a rutinnímu izotropnímu zobrazení zajišťujícímu vysoké prostorové rozlišení v libovolné rovině umožnily provedení CTC relativně jednoduše a standardně ve vysoké kvalitě [1,2].

Příprava a průběh vyšetření

Aby bylo možno lumen spolehlivě prohlédnout, je při CTC nezbytné důkladné očištění tračníku od zbytků stolice a distenze všech jeho úseků v průběhu scanování.

Mezinárodní doporučení ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) [3] pro přípravu tračníku k CTC jsou poměrně obecná, zahrnují dietní opatření v rozumném rozsahu a očistu střevního lumen za použití laxativ. Radiologická literatura ovšem větší důraz než na režimy přípravy tračníku laxativy klade na značení zbytků stolice kontrastní látkou, tzv. faecal tagging. Na našem pracovišti proto vycházíme z doporučení ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) pro přípravu tračníku před koloskopií a v podstatě přejímáme závěry těchto doporučení. Principiálně lze použít dělenou i nedělenou přípravu v závislosti na čase vyšetření. Vzhledem k tomu, že u nás provádíme CTC v ranních hodinách, používáme vždy nedělený režim přípravy. Volbu laxativa necháváme na indikujícím lékaři (obvykle gastroenterolog, chirurg nebo praktický lékař). Jako příklad uvádíme doporučení k přípravě před vyšetřením používané na našem pracovišti (tab. 1).

Jak již bylo zmíněno, nezbytnou součástí přípravy tračníku je faecal tagging [3,4]. Je možné použít jodovou kontrastní látku, baryum, popř. i obě najednou [5]. Výhodou jodové kontrastní látky je homogennější značení zbytkové tekutiny, její použití nevylučuje eventuální OC tentýž den, nečiní problém při případné perforaci. Výhodou barya je absence možných alergických reakcí a podle některých lepší označení solidních zbytků stolice (obr. 3) [5]. Kontrastní látku dodá ve vhodném balení radiodiagnostické pracoviště, které vyšetření provádí. V případě elektivních vyšetření se pije den před vyšetřením, v případě CTC prováděné týž den po nedokončené koloskopii cca 3 hod před vyšetřením. Je vhodné vypracovat srozumitelný, psaný návod k přípravě na CTC, který dané pracoviště distribuuje indikovaným pacientům.

Vlastní vyšetření začíná insuflací tračníku. Tuto lze provést přes rektální rourku manuálně či pomocí speciální pumpy, která potřebný objem zvoleného plynu vhání za monitorace intraluminálního tlaku. Tračník lze distendovat vzduchem nebo oxidem uhličitým. Pokojový vzduch se obvykle insufluje manuálně, oxid uhličitý pumpou, distenze oběma způsoby je dostatečná, insuflace oxidem uhličitým ale vzhledem k rychlejšímu vstřebávání plynu z lumen tračníku zrychluje rekonvalescenci pacienta po vyšetření [2,4]. Insuflace oxidu uhličitého bývá většinou zpoplatněna.

Scanování probíhá obvykle 2×, nejčastěji v poloze na břiše a na zádech (lze doplnit i polohu na levém či pravém boku). To zajistí změnu uložení volného zbytkového intraluminálního obsahu a odkrytí částí stěny, které v předchozí poloze nebylo možno hodnotit. Mezi polohami je možná další insuflace, což umožňuje dodatečnou distenzi dříve kolabovaných úseků tračníku (obr. 4).

Velmi diskutované je použití spazmolytik v rámci vyšetření. Butylskopolamin bromid nebo glukagon před zahájením insuflace mírně zlepšuje distenzi tračníku, nicméně reálný přínos na zvýšení záchytu polypů nebyl prokázán [2]. Na našem pracovišti podáváme spazmolytika jen v případě současného intravenózního podání jodové kontrastní látky, kdy má pacient zajištěn žilní přístup.

Podání kontrastní látky intravenózně není pro diagnostiku polypů nutné. Kontrastní látka se podává při vysokém podezření na kolorektální karcinom [3] (např. došetření zbytku tračníku za maligní stenózou neprůchodnou pro endoskop), kdy tak lze již provést předoperační staging, popřípadě při nutnosti hodnotit jiný extrakolonický nález. Postkontrastní scanování se provádí v po-loze na zádech, nejčastěji v portální venózní fázi.

Hodnocení vyšetření

Vyšetření hodnotí lékař radiolog školený v této metodě, průměrný čas hodnocení se podle dostupných pramenů pohybuje v rozmezí 15–20 min [6,7]. Popisují se léze velikosti ≥ 6 mm [3,4], zaznamenává se jejich velikost (největší rozměr, u stopkatých bez stopky), tvar (sesilní, stopkatá, plochá), denzita (měkkotkáňová, tuk), poloha (rektum, sigma, descendens, transversum, ascendens, cékum). U lézí < 6 mm (diminutivních polypů) má CTC omezený diagnostický přínos – zvyšuje se pravděpodobnost falešně pozitivního nálezu, riziko malignity a malignizace je velmi nízké. Pro standardizaci radiologického nálezu bylo vytvořeno klasifikační schéma C-RADS (CT colonography reporting and data system), které přehledně zařazuje kolonické i extrakolonické nálezy dle závažnosti, a usnadňuje tak další léčebný postup (tab. 2) [4].

Indikace a kontraindikace

Vyšetření slouží především k diagnostice neoplastických lézí tračníku v případě, že je OC neúplná, kontraindikovaná, pacientem netolerovaná či odmítaná. Z radiologických vyšetření (irigografie, běžné CT břicha, event. UZ) jde o metodu s nejvyšší senzitivitou. Na tomto místě je třeba zdůraznit skutečnost, že CTC nenahrazuje endoskopické zobrazení tračníku ve všech indikacích – není vhodná k hodnocení zánětlivých onemocnění tračníku. Naopak, akutní kolitida a divertikulitida jsou kontraindikacemi CTC [4,8], zvyšují riziko komplikací CTC (perforace) [9], k jejich došetření obvykle postačí UZ, event. v kombinaci se standardním CT břicha. Pro diagnostiku idiopatických střevních zánětů je z radiologických metod vhodnější CT/MR enterografie, která lépe zobrazí tenké střevo. Vyšetření dále nemá přínos při onemocněních anu [1,4].

Podrobně se indikacím k CTC věnují doporučení vydaná v roce 2014 ESGE a ESGAR [9]. V případě nedokončené endoskopie doporučují doplňující CTC optimálně tentýž či následující den za podmínky, že při OC nebyla provedena polypektomie či mukosektomie. Z praktického hlediska je ale tento timing nutno přizpůsobit reálným možnostem daného radiodiagnostického pracoviště. V případě, že při OC byla zjištěna maligní stenóza neprůchodná pro endoskop, doporučuje se provést CTC k vyloučení synchronního kolorektálního karcinomu (vyskytuje se v cca 3,9 %) [10]. Jak již bylo zmíněno, při podání jodové kontrastní látky intravenózně je možno CTC použít i k předoperačnímu stagingu. Doporučení se také zabývají návazností endoskopie po provedené CTC – OC s polypektomií je doporučována již při nálezu jediného polypu ≥ 6 mm. Pokud polypektomie není z jakéhokoli důvodu možná, je alternativou sledování pomocí CTC.

Kontraindikacemi vyšetření jsou podezření na perforaci, ileus, toxické megalokolon, dále symptomatická břišní kýla obsahující tračník, akutní průjem, kolitida, divertikulitida cca do 6 týdnů po odeznění, stav po recentním chirurgickém výkonu na tračníku (4–6 týdnů), stavy po endoskopických resekcích (2 týdny) [4,8,9].

Přehledně jsou indikace a kontraindikace shrnuty v tab. 3 a 4.

Srovnání CTC a optické koloskopie

Senzitivita CTC pro detekci polypů ≥ 6 mm je srovnatelná se senzitivitou OC [6,7,11,12].

Toto potvrdily např. výsledky studie Department of defense CT colonography screening trial z roku 2003, která zahrnovala 1 233 asymptomatických jedinců podstoupivších tentýž den CTC i OC. Výsledky jsou uvedeny v tab. 5 [7].

Rovněž metanalýza z roku 2011 zahrnující celkem 11 151 pacientů ze 49 stu-dií, u nichž byla provedena CTC, OC i histologická verifikace, prokázala senzitivitu CTC pro záchyt kolorektálního karcinomu 96,1 % (senzitivita OC 94,7 %) [11].

Srovnatelný 11% záchyt (CTC i OC) kolorektálního karcinomu a polypů ≥ 10 mm (detection rate of colorectal cancer or large polyps) prokázala studie SIGGAR publikovaná v roce 2013 [12]. Zde bylo celkem 1 610 symptomatických pacientů s podezřením na kolorektální karcinom náhodně rozděleno do dvou skupin a vyšetřeno pomocí CTC či OC.

Literatura opakovaně uvádí nižší senzitivitu CTC pro ploché léze [1,13]. Tématem se zabývalo několik studií [14–16], všechny však pracovaly s malými počty pacientů a jejich výsledky se různí. Pro relevantní závěry bude nutné vyčkat na další data.

Hlavní výhody OC proti CTC představují možnost přímého zákroku na objevené lézi tračníku, absence radiační zátěže a vyšší senzitivita u malých (< 6 mm) a plochých lézí [13]. Výhody CTC proti OC jsou pak minimální invazivita, zanedbatelné riziko iatrogenní perforace (0,005–0,03% CTC; 0,1% OC; 0,004–0,2% irigografie [17]), absence potřeby analgosedace vyšetřovaného, možnost vyšetření tračníku za stenózou, přínos v podobě extrakolonických nálezů zjištěných při CTC.

Srovnání tolerance obou vyšetření samotnými pacienty řešila naposled Plumbova studie z roku 2017 [18]. Jednalo se o retrospektivní dotazníkové šetření, na něž odpovědělo 52 805 vyšetřených podstoupivších screeningovou koloskopii. Byly zjištěny jen minimální rozdíly ve vnímání dyskomfortu provázejícím jednotlivé metody.

Srovnání CTC a irigografie

Jak již bylo výše zmíněno, irigografické vyšetření tračníku, vč. metody dvojkontrastní irigografie, bylo postupně vytlačeno endoskopickými metodami a dostalo se do pozice doplňkové metody k došetření tračníku při inkompletní koloskopii. Literární data zabývající se senzitivitou dvojkontrastní irigografie pro detekci polypů se různí, uváděna je senzitivita od 45 % [19] po 87 % [2]. Recentní studie SIGGAR publikovaná v roce 2013 prokázala v případě CTC signifikantně vyšší záchyt kolorektálního karcinomu nebo polypů ≥ 10 mm 7,3% CTC, resp. 5,6% irigografii [20]. Vzhledem k reálně se snižujícím až mizejícím zkušenostem mladších radiologů s metodou irigografie lze navíc předpokládat další posun k nižším hodnotám senzitivity.

Nezanedbatelným faktem hrajícím ve prospěch CTC je rovněž skutečnost, že radiační zátěž při standardizované irigografii se odhaduje na 7,2 mSv [21], zatímco při CTC lze běžně dosáhnout efektivní dávky 3 mSv i méně [2,4].

Z praktického hlediska je nezbytné zmínit, že irigografie je ve srovnání s CTC vyšetření pracnější, časově náročnější, pacientem (i vyšetřujícím radiologem) hůře snášené.

V guidelines ESGE/ESGAR z roku 2014 je výslovně uvedeno, že irigografie se pro diagnostiku kolorektálního karcinomu nedoporučuje [9].

Screening kolorektálního karcinomu

V ČR zatím není CTC schválena jako primární metoda v rámci screeningu kolorektálního karcinomu. Ve Spojených státech ale některé společnosti (American Cancer Society, American College of Radiology) CTC jako oficiální screeningovou metodu uznávají [2]. Provádí se 1× za 5 let u jedinců s průměrným rizikem ve věku 50–80 let.

Guidelines ESGE/ESGAR z roku 2014 [9] CTC v této indikaci zatím plošně nedoporučují – jako hlavní problém uvádí dosud nejasnou rentabilitu metody (cost-effectiveness) (při CTC nálezu polypů je obvykle nutno provést OC, extrakolonické nálezy indukují další diagnostiku a léčbu). V případě pacientů s pozitivním testem na okultní krvácení (zjištěným v rámci screeningu), u nichž je OC nekompletní či neproveditelná, je však provedení CTC důrazně doporučováno.

Závěr

CTC v současné době představuje rozšířenou metodu, kterou je možno spolehlivě diagnostikovat polypy tračníku ≥ 6 mm, se senzitivitou srovnatelnou s OC. Kvalita vyšetření výrazně závisí na dobré přípravě a dostatečné distenzi tračníku. Indikací je především diagnostika neoplastických lézí tračníku v případě, že je OC neúplná, kontraindikovaná, pacientem netolerovaná či odmítaná. Vyšetření je metodou volby pro zobrazení tračníku za endoskopicky prokázanou stenózou neprůchodnou pro endoskop. V případě maligní stenózy je možné současné intravenózní podání jodové kontrastní látky a provedení stagingu onemocnění. CTC nenahrazuje endoskopické vyšetření tračníku ve všech indikacích – není vhodná k hodnocení zánětlivých onemocnění tračníku, vč. idiopatických střevních zánětů, při podezření na familiární polypózní syndromy, nemá přínos při onemocněních anu. V ČR zatím není CTC schválena jako primární metoda v rámci screeningu kolorektálního karcinomu.

Jak z výše uvedeného vyplývá, v diagnostickém algoritmu vyšetření tlustého střeva není vztah OC a CTC kompetitivní, ale za všech okolností komplementární.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Doručeno: 24. 5. 2017

Přijato: 26. 9. 2017

MUDr. Hana Straková

Radiodiagnostické oddělení

Uherskohradišťská nemocnice, a. s.

J. E. Purkyně 365

686 68 Uherské Hradiště

E-mail: pihana@centrum.cz