Mladá žena s expanzivním procesem v pravém hypogastriu

Žena, narozená v roce 1984, v rodinné a osobní anamnéze bez závažných komorbidit, se dvěma graviditami a normálními porody přirozenou cestou, začala trpět od počátku roku 2016 tlakovými bolestmi v pravé polovině břicha s maximem v pravém podbřišku. Protože se symptomatologie v průběhu následujících 2 týdnů akcentovala, byla indikována k provedení apendektomie pro podezření na subakutně probíhající apendicititu. Při operaci byly překvapivě nalezeny ojedinělé fibrinové nálety na stěně céka, nicméně nález na terminálním ileu a na celém pravém tračníku nevykazoval nápadné odchylky od normy. Histologické vyšetření odstraněného apendixu prokázalo pouze katarální zánětlivé změny. Pooperační průběh byl bez komplikací. V březnu téhož roku bylo doplněno koloskopické vyšetření s cílem vyloučit Crohnovu chorobu. Endoskopický nález na celém tlustém střevě byl fyziologický, avšak intubace terminálního ilea se z technických důvodů nezdařila. V dalších 6 měsících byla pacientka bez větších obtíží. Od konce roku 2016 se začaly znovu objevovat tlakové bolesti v pravém podbřišku, ke kterým se později přidružily i zvýšené teploty a výrazná únava, nevýkonnost a námahová dušnost. V lednu 2017 byla proto hospitalizována v rajonní nemocnici s nálezem vysokých zánětlivých parametrů (CRP 108 mg/l) a hluboké mikrocytární anémie (Hb 76 g/l, Hct 0,24). USG vyšetření břicha nově objevilo přítomnost multilokulárního, cystického ložiska velikosti 70 × 50 mm, které bylo uloženo laterálně vedle ascendentu u zadní břišní stěny. CT vyšetření potvrdilo výše uvedený nález, punkce s pokusem drenáže ložiska cestou „pig tail“ katetru nebyla příliš efektivní, protože bylo získáno pouze několik mililitrů serózní tekutiny. Kultivačně byl masivně prokázán viridující streptokok, mikroskopicky erytrocyty, ostatní parametry vč. cytologie a nádorových markerů byly bez pozoruhodností. Podle citlivosti byla zavedena parenterální antibiotická léčba ciprofloxacinem s promptní klinickou odpovědí. V následujícím období až do října 2017 byla nemocná bez větších obtíží. V říjnu 2017 se opětovně objevily tlakové bolesti v pravé polovině břicha. V listopadu 2017 byla vyšetřena na našem pracovišti s cílem vyloučit komplikace při předpokládané Crohnově nemoci. Kontrolní USG břicha (obr. 1) potvrdilo již známý nález multilokulárního cystického ložiska, avšak sonografický nález na terminálním ileu a na pravém tračníku byl fyziologický. CT vyšetřením bylo verifikováno ložisko velikosti cca 100 × 32 × 43 mm nasedající na pravostranný m. ileopsoas, uložené těsně vedle laterální stěny ascendentu (obr. 2).

Vzhledem k nejasné etiologii nálezu, klinické symptomatologii a progredující velikosti útvaru byla nemocná indikována k otevřené laparotomii a ohledání dutiny břišní. Výkon byl proveden dne 8. ledna 2018 ve FN Královské Vinohrady (FNKV) v Praze prof. R. Gürlichem, který ve shodě s předoperačním popisem nalezl v pravém parakolickém prostoru myxoidní tumorózní hmoty. Celý tumor se podařilo extirpovat. Na nástěnném peritoneu laterálně od céka byly patrny drobné tuhé uzlíky, ze kterých byla provedena excize. Nález na pravém tračníku a na terminálním ileu byl operatérem hodnocen jako fyziologický. Následné histologické vyšetření bylo provedeno prof. V. Mandysem z FNKV v Praze.

Otázka:
Jaká je Vaše diagnóza?
Správná odpověď a komentář na str. 82