Zlepšení kvality života po ablaci dlouhodobě perzistentní versus paroxysmální fibrilace síní: výsledky dvouletého sledování

Souhrn

Cíl:
Cílem práce bylo zhodnocení kvality života a socioekonomických parametrů u pacientů po ablaci paroxysmální versus dlouhodobě perzistentní fibrilace síní (FS).

Metodika:
Do studie bylo zahrnuto 89 pacientů s paroxysmální FS a 56 pacientů s dlouhodobě perzistentní FS, kteří podstoupili ablaci v průběhu 1 roku a následně byli 2 roky prospektivně sledováni. Kvalita života byla hodnocena dotazníkem EQ-5D před výkonem a každých 6 měsíců po výkonu.

Výsledky:
Objektivní i subjektivní kvalita života na vstupu byla nižší u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS (67 ± 16 vs 71 ± 10; p = 0,01, resp. 64 ± 12 vs 67 ± 16; p = 0,07), po dvou letech byla naopak u těchto pacientů vyšší než u pacientů s paroxysmální FS (80 ± 17 vs 75 ± 18; p = 0,03; resp. 73 ± 13 vs 70 ± 17; p = 0,18). Rozdíl ve zlepšení oproti výchozímu stavu byl po 2 letech u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS vyšší v objektivní (p = 0,001) i subjektivní (p = 0,05) složce. Obě skupiny pacientů zaznamenaly signifikantní pokles hospitalizačních dnů a dnů pracovní neschopnosti.

Závěr:
Pacienti s dlouhodobě perzistentní FS mají horší vstupní kvalitu života než pacienti s paroxysmální FS a zlepšení kvality života po ablaci je u nich vyšší.

Klíčová slova:
fibrilace síní – paroxysmální fibrilace síní – perzistentní fibrilace síní – kvalita života

Úvod

Pacienti s dlouhodobě perzistentní (chronickou) fibrilací síní (FS) jsou často mylně považováni za málo symptomatické či asymptomatické, ačkoli opak je pravdou. Podobně se u nich klinický užitek z katetrové ablace považuje za horší než u paroxysmální FS. Hodnocení kvality života je zásadní pro vyjádření klinického i ekonomického benefitu léčebné metody [1,2].

Cílem práce je 2leté zhodnocení kvality života a dalších zdravotních a socioekonomických dat u pacientů, kteří v průběhu jednoho roku podstoupili katetrovou ablaci paroxysmální nebo dlouhodobě perzistentní FS.

Metodika

Soubor pacientů

Do studie bylo zahrnuto 160 konsekutivních pacientů s FS starších 18 let, kteří byli od 1. ledna 2007 do 31. prosince 2007 léčeni katetrovou ablací na oddělení kardiologie Nemocnice Podlesí, a.s., v Třinci a na I. interní klinice FN Hradec Králové a kteří vyjádřili tzv. informovaný souhlas se vstupem do studie. Do srovnání bylo zařa­-zeno 89 pacientů s paroxysmální FS a 56 pacientů s dlouhodobě perzistentní FS. Následně byli tito pacienti prospektivně sledováni po dobu 2 let.

Definice

Paroxysmální FS byla definována jako FS, která se objevuje v opakovaných epizodách a při dané léčbě spontánně končí, typicky do 24 hod od vzniku, přičemž trvání jednotlivých epizod nepřevyšuje 7 dnů.

Dlouhodobě perzistentní FS byla definována jako FS, která trvá bez spontánního přerušení sinusovým rytmem více než 12 měsíců [3]. FS byla rezistentní k elektrické kardioverzi nebo po ní časně recidivovala, a to do 7 dnů. Většina těchto pacientů dříve užívala amiodaron, bez léčebných účinků.

Sběr dat

Sledovaly se demografické, zdravotní, sociální a socioekonomické údaje, které byly získány z anamnézy, laboratorních a paraklinických vyšetření při vstupní hospitalizaci a následných pravidelných kontrolách. Tyto údaje byly zaneseny do dotazníku a uloženy na internetový portál pod osobní kód pacienta.

Zjišťování kvality života

Za účelem zhodnocení kvality života byly pacientům položeny jak 2 jednoduché otázky na subjektivní posouzení momentálního individuálního zdravotního stavu a jeho vývoje v čase, tak standardizovaný dotazník EQ-5D. Pacienti tento dotazník vyplňovali samostatně, bez pomoci či nápovědy zdravotnického pracovníka, v prvních 2  dnech hospitalizace a pak po 6, 12, 18 a 24 měsících, kdy jim byly dotazníky zasílány poštou domů. Všichni pacienti ukončili periodu 24 měsíců sledování.

Dotazník EQ-5D hodnotí objektivní i subjektivní ukazatele kvality života. Objektivní ukazatele zahrnují 5 základních parametrů: pohyblivost, sebeobsluhu, obvyklou činnost, bolest/obtíže a úzkost/deprese. Otázky umožňují odpovědět ve třech stupních a existuje 243 možných kombinací zdravotního stavu. Subjektivní hodnocení kvality života se hodnotí pomocí tzv. teploměru se škálou 0–100 %, na kterém pacient přesně zaškrtne, na kolik procent se cítí.Výstupem dotazníku je index, který nabývá hodnot 0–100 (0 = nejhorší zdravotní stav, 100 = nejlepší zdravotní stav).

Statistické zpracování

Statistické zpracování dat bylo provedeno v softwarové aplikaci STATISTICA vers. 6.1 software (Statsoft, Inc.). Číselné hodnoty byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka. Pro statistické porovnání dvou závislých spojitých proměnných byl použit párový t-test, k porovnání nezávislých spojitých proměnných byl použit parametrický nepárový t-test, neparametrický Mann-Whitney U test, respektive Kruskal-Wallis analýza. Normální a nenormální rozložení proměnných bylo testováno Shapiro-Wilks testem. Pro srovnání kategorických proměnných mezi skupinami pacientů byly použit χ² test s Yatesovou korekcí. Hodnota P ≤ 0,05 byla považována za statisticky významnou.

Výsledky

Mortalita, dlouhodobé udržení SR a návratnost dotazníků

Ve skupině s paroxysmální FS nezemřel žádný pacient, ve skupině s dlouhodobě perzistentní FS zemřel jeden pacient na hemoragickou CMP při pokračující léčbě wafarinem po 12 měsících po ablaci.

Na konci sledování v červnu 2010 mělo stabilní SR 78 (88 %) pacientů s paroxysmální FS, z toho 68 (76 %) bez antiarytmik I. nebo III. třídy, a 48 (86 %) pacientů s dlouhodobě perzistentní FS, z nich 40 (71 %) bez antiarytmik.

Na dotazník odpovědělo po 6, 12, 18 a 24 měsících 70 (79 %), 62 (70 %), 75 (84 %) a 69 (78 %) pacientů ve skupině s paroxysmální FS a 43 (77 %), 39 (70 %), 48 (86 %) a 43 (77 %) pacientů ve skupině s dlouhodobě perzistentní FS.

Základní charakteristiky pacientů

Pacienti s dlouhodobě perzistentní FS měli signifikantně vyšší tepovou frekvenci a častější obraz dilatační kardiomyopatie. V ostatních vstupních parametrech se obě skupiny nelišily (tab. 1).

Vstupní symptomy

Obě skupiny se signifikantně nelišily ve výskytu symptomů, i když byl zjevný trend k častějším palpitacím a presynkopám při paroxysmální FS a naopak spíše ke snížené výkonnosti a dušnosti u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS (tab. 2).

Základní charakteristiky výkonu a opakované ablace

Základní charakteristiky výkonu jsou uvedeny v tab. 3. Opakovanou ablaci podstoupilo do konce doby sledování 23 (26 %) pacientů s paroxysmální FS a 19 (34 %) pacientů s dlouhodobě perzistentní FS (p = 0,55). Dvě opakované ablace měli 2 (2 %) pacienti s paroxysmální FS a 5 (9 %) pacientů s dlouhodobě perzistentní FS (p = 0,18).

Echokardiografické parametry

Z echokardiografických parametrů byla pro konzistentní srovnání dostupná ejekční frakce levé komory (EF LK) a transverzální rozměr levé síně (LS) v dlouhé parasternální projekci. Pacienti s dlouhodobě perzistentní FS měli na vstupu nižší EF LK (p < 0,001) a větší transverzální rozměr levé síně (p = 0,002). Pacienti s paroxysmální FS měli po 24 měsících tendenci ke zhoršení EF LK, zatímco pacienti s dlouhodobě perzistentní FS zaznamenali nesignifikantní zlepšení EF LK. Příčný rozměr LS se signifikantně zmenšil jen u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS (tab. 4).

Otázky na subjektivní pocit zdraví

Při odpovědi na otázku, jak by zhodnotili svůj současný zdravotní stav, se pacienti s paroxysmální a dlouhodobě perzistentní FS nelišili při volbě kategorie „dobrý až vynikající“, a to ani při vstupu (73 % vs 51 %; p = 0,28) ani po 12 měsících (78 % vs 73 %; p = 0,93) nebo po 24 měsících (73 % vs 70 %; p = 0,93). Podobně, významný rozdíl nebyl ani při hodnocení vlastního stavu v kategorii „jakžtakž až špatný“ (obr. 1A).

Při odpovědi na otázku, jak by zhodnotili své zdraví nyní ve srovnání se stavem před rokem, považovalo svůj stav na vstupu ve skupině s paroxysmální vs dlouhodobě perzistentní FS za lepší 32 % vs 19 % pacientů, naopak za horší 27 % vs 41 % pacientů; po 12 měsících za lepší 58 % vs 40 % pacientů a za horší 8 % vs 5 % pacientů a po 24 měsících za lepší 34 % vs 38 %, zatímco za horší 22 % vs 11 % pacientů (všechna P = NS). Přes nesignifikantní rozdíly je evidentní, že po 12 a zvláště po 24 měsících výrazně přibylo pacientů s dlouhodobě perzistentní FS, kteří hodnotili svůj stav jako lepší, a dokonce méně jich hodnotilo svůj stav jako horší (obr. 1B).

Dotazník EQ-5D

Pacienti s dlouhodobě perzistentní FS měli na vstupu nižší kvalitu života v objektivní (p = 0,01) i subjektivní složce (p = 0,07), ale po ablaci se již obě skupiny významně nelišily, nebo byla naopak kvalita života u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS vyšší (v 6.–24. měsíci byly p-hodnoty 0,25; < 0,01; 0,04 a 0,03 v objektivní složce, resp. 0,29; 0,37; 0,48 a 0,18 v subjektivní složce) (obr. 2).

Objektivní složka

Pacienti s paroxysmální FS zaznamenali proti výchozímu stavu signifikantní zlepšení od 6. do 18. měsíce (p = 0,05; resp. 0,01; resp. 0,03), ve 24. měsíci byl pouze nesignifikantní trend ke zlepšení (p = 0,13). U pacientů s dlouhodobě perzistentní FS byl v 6. měsíci pouze trend ke zlepšení objektivní složky (p = 0,10), ale od 12. měsíce bylo zlepšení signifikantní (p = 0,003; resp. < 0,001; resp. 0,003). Rozdíl ve zlepšení byl oproti výchozímu stavu po 2 letech vyšší u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS (o 12,5 % vs 3,6 %; p = 0,001) (obr. 2).

Subjektivní složka

Pacienti s paroxysmální FS nedosáhli v subjektivní složce významného zlepšení v žádné etapě sledování (p = 0,37; resp. 0,15; resp. 0,12; resp. 0,68). Pacienti s dlouhodobě perzistentní FS zaznamenali trend k zlepšení ve 12. a 18. měsíci sledování (obě p = 0,09) a signifikantní zlepšení ve 24. měsíci sledování (p = 0,01). Rozdíl ve zlepšení byl oproti výchozímu stavu po 2 letech vyšší u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS (o 9,4 % vs 2,5 %; p = 0,05) (obr. 2). Pacienti s dlouhodobě perzistentní FS tedy profitovali z katetrizační ablace více než pacienti s paroxysmální FS.

Socioekonomické ukazatele

U pacientů s paroxysmální FS se od 6. měsíce signifikantně snížil počet elektrických kardioverzí (1,3 vs 0,04 vs 0,18 vs 0,27 vs 0; všechna p < 0,001) v porovnání s hodnotami na vstupu. U pacientů s dlouhodobě perzistentní FS, kteří měli na vstupu elektrických kardioverzí méně, se jejich počet v 6. měsíci dokonce zvýšil, aby se následně snížil, především ve 12. měsíci (0,8 vs 1,15 vs 0,35 vs 0,69 vs 0,52). Pokles na konci sledování oproti výchozímu stavu byl statisticky významný (p = 0,02).

V obou skupinách pacientů došlo k signifikantnímu snížení hospitalizačních dnů i počtu dnů pracovní neschopnosti (u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS od 12. měsíce po ablaci) (p < 0,001) (obr. 3). Počet ambulantních kontrol se signifikantně nesnížil v žádné skupině (na vstupu 6,3 vs 6,2; po 24 měsících 4 vs 5,5).

Diskuze

Údaje o zlepšení kvality života po ablaci FS, ve srovnání s konvenční léčbou, byly publikováno již dříve [3–5], ale srovnání pro paroxysmální a perzistentní FS nebylo známo. V této práci byla provedena analýza zdravotních, sociálních, socioekonomických ukazatelů a kvality života u pacientů, kteří podstoupili katetrovou ablaci pro paroxysmální FS, u nichž je ablace zavedenou a ověřenou metodou, a u pacientů s dlouhodobě perzistentní (neboli chronickou) FS, rezistentní ke všem konvenčním možnostem léčby, u nichž se používají složitější ablační strategie a úspěšnost ablace je všeobecně nižší.

Hlavní výsledky této práce jsou následující:

1. Pacienti indikovaní k ablaci pro dlouhodobě perzistentní FS mají jinou skladbu symptomů, hodnota jejich vstupní kvalita života je však nižší než u paroxysmální FS.
2. Za cenu nesignifikantně vyššího počtu opakovaných ablací a složitějších ablačních strategií vede ablace po 2 letech k signifikantně většímu zlepšení kvality života u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS než těch s paroxysmální FS.
3. Kvalita života pacientů po ablaci se v obou skupinách vyrovnává a přesahuje očekávanou kvalitu života běžné populace v dané věkové kategorii.
4. Ablace obou forem FS přináší významný socioekonomický benefit ve formě signifikantní redukce hospitalizačních dnů a pracovní neschopnosti.

Základní zdravotní charakteristiky a vstupní symptomy

Základní charakteristiky obou skupin se lišily pouze ve výskytu arytmií indukované kardiomyopatie s nižší hodnotou EF LK (51,2 % vs 58,1 %) u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS [6,7]. Příčinná souvislost systolické dysfunkce LK u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS byla dále podpořena zlepšením EF LK po ablaci perzistentní FS, zatímco u pacientů s paroxysmální FS EF LK po 2 letech po ablaci lehce poklesla.

Studie potvrdila, že na rozdíl od běžného povědomí jsou ve skutečnosti pacienti s perzistentními formami FS symptomatičtější než pacienti s paroxysmální FS. Příčinou neadekvátního klinického hodnocení je rozdílná skladba symptomů a zužování arytmické symptomatologie na palpitace, které již pacienti s perzistentní FS vnímají mnohem méně, zatímco více trpí dušností a sníženou výkonností. Palpitace dominovaly u 85 % pacientů s paroxysmální FS, ale u 70 %, resp. 59 % pacientů s dlouhodobě perzistentní FS převažovaly snížená výkonnost a dušnost. Podobné rozložení symptomů bylo pozorováno např. ve studii ALFA, kde u pacientů s paroxysmální FS dominovaly palpitace u 79 % pacientů, zatímco dušností trpělo 23 % pacientů. Naopak u pacientů s chronickou FS převažovala dušnost, kterou trpělo 49 % pacientů, kdežto palpitace se vyskytovaly jen u 45 % pacientů [7]. Význam snížené výkonnosti a dušnosti je pak v kontextu s relativně zachovanou EF LK u pacientů s perzistentní FS často podceňován a sami pacienti, kteří se limitujícím podmínkám přizpůsobili, již nedokážou svůj stav při sinusovém rytmu a arytmii porovnat. Odráží se to i v nepřesné interpretaci potíží z FS, a to v případech, kdy se u pacientů s FS často několikrát a zbytečně opakuje koronarografie s negativním výsledkem, aniž by její indikace byla podložena principy Bayesova teorému pravděpodobnosti [8]. Svědčí to i o tom, že se dosud ignoruje FS jako nemoc s vlastní etiopatogenezí.

Kvalita života

Srovnání kvality života a jejího vývoje po ablaci odhalilo lepší výsledek u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS. Nárůst o 13 % v objektivní složce a o 9 % v subjektivní složce výrazně předčil zlepšení o 4 %, resp. o 1 % u pacientů po ablaci paroxysmální FS. Ačkoli hodnota vstupní kvality života byla v obou kategoriích horší u pacientů s dlouhodobě perzistentní FS, byla nakonec její absolutní hodnota po 2 letech sledování vyšší než u pacientů s paroxysmální FS. Odpovědi na 2 otázky na kvalitu života korespondovaly s výsledky hodnocení pomocí dotazníku EQ-5D.

Nabízí se několik interpretací tohoto nálezu. Pacienti s paroxysmální FS mají hodnotu vstupní kvality života v obou složkách vyšší asi o 3–4 %, což může být dáno tím, že se po většinu času cítí dobře a jejich jinak normální zdravotní stav je narušován jen epizodicky a hlavně palpitacemi. Proto případné recidivy FS, nebo jen např. extrasystolie nebo sinusové tachykardie, mají větší psychický dopad a navozují snadněji pocit neúspěchu léčby, třebaže arytmická zátěž je po ablaci výrazně redukována. Na druhé straně, pacienti s perzistentní FS, jejíž hlavními symptomy jsou trvale snížená výkonnost a dušnost, zaznamenávají zlepšení tolerance zátěže a výrazné subjektivní zlepšení i navzdory epizodickému návratu arytmie. Navíc se arytmií indukovaná nebo zhoršená kardiopatie, častější u perzistentní FS, většinou po úspěšné ablaci upraví ad integrum. Skutečnost, že se výsledná kvalita života po ablaci v obou skupinách vyrovnává, dále potvrzuje, že pacienti s dlouhodobě perzistentní FS jsou ve skutečnosti před ablací více symptomatičtí. Výraznější zlepšení rok po ablaci perzistentní FS mohlo souviset s tím, že v této době obvykle kulminuje benefit prvního, případně prvního opakovaného výkonu a současně ještě přetrvává účinek čerstvě vysazovaného amiodaronu zvyšujícího klinický efekt ablace, který se teprve následně opět zhoršuje pozdními recidivami arytmie.

Socioekonomické ukazatele

Pacienti s dlouhodobě perzistentní FS měli před ablací méně elektrických kardioverzí, v prvních 6 měsících po ablaci u nich počet kardioverzí ještě mírně narostl a následný pokles nebyl tak výrazný jako ve skupině s paroxysmální FS. Je tedy zjevné, že u mnoha pacientů s dlouhodobě perzistentní FS se před ablací na pokusy o obnovení sinusového rytmu často již rezignovalo. Naopak relativně vyšší počet kardioverzí po ablaci souvisí s procesem hojení, reverzní remodelací substrátu a charakterem recidivujících arytmií (častých organizovaných síňových tachykardií), které mohou vyhasnout s delším časovým odstupem, ale které v prvních měsících po ablaci vyžadují častější kardioverze. Také pozdější recidivy, které se mohou objevovat izolovaně, mívají převážně perzistentní charakter a musí se obvykle ukončit kardioverzí. Nebyl zaznamenán významný pokles ambulantních kontrol v žádné skupině, což ani nelze v prvních 2 letech po ablaci očekávat vzhledem k běžné praxi v péči o tyto pacienty. V obou skupinách došlo k významnému snížení počtu hospitalizačních dnů a dnů pracovní neschopnosti se všemi potenciálními důsledky na redukci ušlého zisku, případné následné invalidizace a související sociální výdaje. Vzhledem k produktivnímu věku léčených pacientů nabízí katetrová ablace socioekonomický benefit, který není dosažitelný jinými drahými léčebnými metodami v kardiologii intervenujícími převážně u starší a v principu nevyléčitelné populace.

Mgr. Veronika Bulková
int2.lf1.cuni.cz
e-mail: veronika.bulkova@gmail.com

Doručeno do redakce: 16. 11. 2010
Přijato po recenzi: 13. 12. 2010