Co způsobuje pokles úmrtnosti na ischemickou chorobu srdeční? – editorial

Kotík L. Snížení morbidity a mortality nemocných s chronickými formami ischemické choroby srdeční je výsledkem konzervativní léčby. Vnitř Lék 2011; 57(5): 497–501.

Ischemická choroba srdeční (ICHS) je hlavní příčinou úmrtí v rozvinutých zemích [1]. V Evropě existují velké regionální rozdíly v úmrtnosti na ICHS [2]. Úmrtnostní statistiky vykazují nejvyšší hodnoty v Ruské federaci a v zemích bývalého Sovětského svazu, následují ostatní bývalé socialistické země. V zemích západní, severní a jižní Evropy klesá úmrtnost na ICHS zhruba od roku 1980 a pokles je téměř lineární. Ve většině zemí střední Evropy je pokles úmrtnosti buď pomalejší, nebo úmrtnost na ICHS stoupá tak, jako je tomu ve východní Evropě.

Pro modelování poklesu úmrtnosti je nejčastěji používán model ­IMPACT [3]. Pomocí tohoto modelu lze pokles úmrtnosti na ICHS ­(44–58 %) většinou vysvětlit změnami v rizikových faktorech na úrovni populace, z nichž je nejvýznamnější pokles průměrné cholesterolemie v populaci a kuřáctví. Podíl léčby, včetně koronárních intervencí, na poklesu úmrtnosti na ICHS činí zhruba 40 % [4–10].

Potěšující je, že i když Česká republika stále patří mezi země s vysokou úmrtností na kardiovaskulární onemocnění, od roku 1985 zaznamenala trvalý pokles úmrtnosti na ICHS i cévní mozkové příhody [11]. Při aplikaci modelu IMPACT v České republice se na poklesu úmrtnosti na ICHS největší měrou podílí pokles průměrné cholesterolemie (–38 %) a průměrného systolického krevního tlaku v populaci (–15 %). Koronární intervence včetně provedených aortokoronárních bypassů přispívají k poklesu úmrtnosti podstatně méně (do 5 %) [12].

MUDr. Kotík ve svém článku upozorňuje na to, že pokles morbidity a mortality nemocných s chronickými formami ICHS je především výsledkem konzervativní léčby [13]. Ve světle 2 velkých randomizovaných klinických studií (COURAGE a BARI 2D) [14,15] se ukazuje, že při nastavení optimální medikamentózní léčby stabilní ICHS by se nemusela provádět primární koronární intervence, neboť nepřináší žádnou prognostickou výhodu. Výsledky však potvrzují, že po PCI dochází k lepšímu ovlivnění symptomů (anginy pectoris) a ke zlepšení kvality života.

Smyslem léčby stabilní ICHS podle stávajících doporučení je především zlepšení prognózy, a to zpomalením progrese aterosklerózy a snížením výskytu infarktu myokardu. Dalším z cílů je ovlivnění anginy pectoris. Důležitým předpokladem je ovšem znalost anatomie koronárního řečiště, neboť tento postup nelze doporučit vysoce rizikovým jedincům (stenóza hlavního kmene, proximální postižení všech 3 koronárních tepen nebo postižení 2 koronárních tepen se současnou proximální stenózou RIA).

Intervenční léčba stabilní ICHS je založena na poznatku, že odstraněním těsné koronární stenózy, která způsobuje ischemii myokardu, dochází k vymizení anginy pectoris, a tím k zamezení vzniku ischemických lézí myokardu v budoucnosti. Od počátku 90. let minulého století je však známo, že o progresi dané léze do stadia tzv. „culprit lesion“, zodpovědné za budoucí koronární příhodu, rozhoduje více vlastní složení aterosklerotického plátu než procentuální zúžení koronární tepny. Pláty s vysokým podílem lipidů v jádře a vysokým počtem makrofágů a současně s menším obsahem buněk hladkých svalových vláken vykazují větší riziko trombotických příhod než pláty bohaté na kolagen, a to nezávisle na stupni stenózy. Agresivní léčba statiny vede ke stabilizaci plátů.

PCI je často mylně interpretována jako kauzální léčba, ačkoli představuje pouze lokální mechanickou intervenci. Nicméně u akutního koronárního syndromu je časná PCI preferovanou formou revaskularizace, která zlepšuje prognózu nemocných [16–18].

Aplikace modelu IMPACT na objasnění příčin poklesu úmrtnosti na ICHS vyvolává ještě více skepse na straně invazivních kardiologů a kardiochirurgů, a naopak upozorňuje na význam preventivních opatření a ovlivňování rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění na úrovni populace. Uvedený model vyzdvihuje, v souladu s článkem L. Kotíka, význam medikamentózní léčby založené na důkazech. Výsledky jsou zatím zcela konzistentní u všech populací, kde byl model ­IMPACT použit. Pokles mortality v populaci následuje relativně rychle po změně rizikových faktorů [19], tj. v řádu několika měsíců až několika málo let.

prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.
www.ftn.cz
e-mail: renata.cifkova@ftn.cz

Doručeno do redakce: 7. 4. 2011