Změny krevních lipidů při dlouhodobé antiretrovirové léčbě

Souhrn

Cílem studie bylo zjistit, jaký je trend vývoje koncentrace krevních lipidů u souboru HIV pozitivních pacientů léčených režimy kombinované antiretrovirové terapie (cART) a jestli mají tyto změny aterogenní charakter.

Metodika:
Soubor zahrnoval 118 pacientů, kteří byli postupně dispenzarizováni v AIDS centru FN Brno, s minimální délkou sledování 1 měsíc a maximální 17 let. Pacienti byli rozděleni na pacienty léčené cART a pacienty bez terapie. Byly analyzovány následující parametry: celkový cholesterol, triglyceridy, HDL-cholesterol, apolipoprotein B, index celkový cholesterol/HDL-cholesterol a non-HDL-cholesterol.

Výsledky:
Statisticky významná elevace celkového cholesterolu (T-Ch) byla zjištěna již v prvních měsících po zahájení cART a kontinuálně tato hodnota stoupala i v dalších letech. Cílová hodnota T-Ch 5 mmol/ l byla překročena ve skupině, která užívala cART 3–4 roky. Statisticky významná elevace triglyceridů (Tg) byla rovněž zjištěna již v prvních měsících po zahájení cART. V dalších letech se průměrná koncentrace již nezvyšovala. Průměrná koncentrace Tg se pohybovala kolem optimální hodnoty 1,7 mmol/ l (či mírně nad ní). Ke statisticky významnému nárůstu koncentrace HDL-cholesterolu (HDL-Ch) došlo během prvních 2 let léčby cART. V dalších letech se koncentrace HDL-Ch statistiky významně neměnila. Kromě výchozí kategorie (do 1 měsíce) byly průměrné hodnoty ve všech ostatních kategoriích nad optimální hodnotou HDL-Ch pro muže > 1,0 mmol/ l. Statisticky významná změna koncentrace apolipoproteinu B (apo B) byla pozorována po 3–4 letech užívání cART. Průměrná hodnota apo B nepřesáhla cílovou hodnotu < 1 g/ l v žádné sledované kategorii. Nebyly zjištěny žádné statisticky významné změny indexu celkový cholesterol/HDL-cholesterol. Ve všech sledovaných kategoriích byla výsledná hodnota nižší než 5. Statisticky významné změny koncentrace non-HDL-cholesterolu byly zjištěny u pacientů s cART několik měsíců po zahájení léčby. Tato hodnota byla v následujících letech víceméně stabilizovaná až do dalšího statisticky významného zvýšení, které bylo zaznamenáno (izolovaně) v kategorii 4–5 let. V této jediné kategorii byla překročena cílová hodnota 3,8 mmol/ l. Vývoj hodnot CD4⁺ lymfocytů a počtu HIV-1 RNA kopií prokázal vysokou účinnost cART z hlediska imunologické regenerace (počet CD4⁺ lymfocytů) a virové suprese (počet kopií HIV-1 RNA) i v kategoriích nejdéle sledovaných pacientů (max. 5–6 let).

Závěr:
V sledovaném souboru jsme zjistili, že u HIV-pozitivních pacientů léčených cART dochází v průběhu léčby ke statisticky významnému zvýšení koncentrací krevních lipidů (včetně HDL-cholesterolu). Tyto změny však nemají jednoznačně aterogenní charakter ani v nejdéle sledované skupině léčených pacientů.

Klíčová slova:
HIV – kombinovaná antiretrovirová terapie – celkový cholesterol – triglyceridy – apolipoprotein B – index celkový cholesterol/HDL-cholesterol – non-HDL-cholesterol – CD4⁺ lymfocyty – HIV-1 RNA

Úvod

Moderní farmakoterapie onemocnění HIV/AIDS (HIV – human immunodeficiency virus, virus lidského imunodeficitu, AIDS – acquired immunodeficiency syndrom, syndrom získaného imunodeficitu) je spojena s významným snížením morbidity a mortality HIV infikovaných a s nově popsaným syndromem HIV lipodystrofie [1]. Tento syndrom je dáván do kauzální souvislosti se sekundárními účinky antiretrovirových léčiv i vlastního HIV [2–4] a má několik významných společných rysů s metabolickým syndromem – inzulinová rezistence, dyslipidemie a redistribuce tělesného tuku [5]. Podrobněji bylo o jeho charakteru referováno v článku HIV lipodystrofie.

Předpokládá se, že některé morfologické, metabolické a hemokoagulační změny, které jsou pozorovány při kombinované antiretrovirové terapii (cART) a HIV infekci mohou nést potenciál k akceleraci předčasné aterosklerózy a zvýšení kardiovaskulárního rizika u HIV pozitivních [6,7]. Vzhledem k podstatně nižšímu průměrnému věku HIV pozitivních pacientů by to znamenalo velmi nepříznivý prognostický faktor pro další vývoj onemocnění HIV/AIDS, které je dnes považováno za chronickou chorobu s mnohaletým průběhem. Závěry dosud prezentovaných studií zaměřených na vyšší kardiovaskulární riziko u HIV pozitivních jsou však nejednoznačné [8,9]. Nejvýznamnější studie jsou také zmíněny v článku HIV lipodystrofie. Rovněž je otázkou, zda mají metabolické změny indukované antiretrovirovými léčivy u HIV pozitivních stejné patofyziologické a klinické konsekvence jako nefarmakologicky indukované obdobné metabolické poruchy u všeobecné populace [10,11].

Jedním z jevů, objevujícím se již několik týdnů po zahájení kombinované antiretrovirové terapie, je změna koncentrace některých frakcí krevních lipidů [12]. Jsou popisovány izolovaná hypercholesterolemie, izolovaná hypertriglyceridemie, smíšená hyperlipidemie [10] nebo LDL-hypercholesterolemie a další [13]. Velké intervenční studie prokázaly u všeobecné populace jednoznačný vztah mezi hladinou krevních lipidů a akcelerací aterosklerotického procesu. U HIV pozitivních vztah mezi farmakologicky navozenou dyslipidemií a následným kardiovaskulárním rizikem vyřešen není.

Cílem níže prezentované studie bylo zjistit, jaký je trend vývoje koncentrace krevních lipidů u souboru HIV pozitivních pacientů léčených režimy kombinované antiretrovirové terapie (cART) a jestli mají tyto změny aterogenní charakter.

Soubor nemocných, metodika, statistické zhodnocení

U souboru HIV pozitivních pacientů byla analyzována koncentrace krevních lipidů – celkový cholesterol (T-Ch), triglyceridy (Tg), HDL-cholesterol (HDL-Ch), apolipoprotein B (apo B), index celkový cholesterol//HDL-cholesterol (index T-Ch/HDL-Ch) a non-HDL-cholesterol (non-HDL-Ch).

Kompletní soubor zahrnoval 118 pacientů, kteří byli postupně dispenzarizováni v AIDS centru FN Brno, s 2 105 návštěvami lékaře, minimální délkou sledování pacienta 1 měsíc a maximální délkou 17 let – tab. 1.

Soubor byl rozdělen na pacienty s léčbou (kombinovaná antiretrovirová terapie – cART) a bez léčby. Zastoupení pohlaví, follow-up, věk a BMI pacientů při vstupu do studie uvádí tab. 2.

Před rokem 1996 byli pacienti léčeni monoterapií nebo dvojkombinací nukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy. Po roce 1996, kdy byla zavedena cART, měli všichni pacienti ve svém léčebném režimu trojkombinaci antiretrovirových léčiv. Nejčastější kombinací byly 2 nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy a jeden nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy nebo 2 nukleosidové inhibitory reverzní transkriptázy a jeden proteázový inhibitor. Pacienti s hypolipidemickou léčbou nebyli do souboru zahrnuti.

Odběry byly prováděny ráno nalačno po 10–12 hodinách bez jídla. Laboratorní vyšetření krevních lipidů a apolipoproteinu B byla zpracována v laboratoři Oddělení klinické biochemie FN Brno. Koncentrace krevních lipidů byla stanovena enzymovou reakcí s oxidační kopulací, výsledný produkt fotometricky. Apolipoprotein B byl stanoven imunoturbidimetricky. Non-HDL-cholesterol byl vypočítán odečtením HDL-cholesterolu od celkového cholesterolu. U některých vyšetření nebyla vždy splněna kritéria pro výpočet LDL-cholesterolu podle Friedewalda. Podrobněji jsme vývoj tohoto parametru ve sledovaném souboru neanalyzovali, protože aktuální doporučení se obejdou bez stanovení LDL-cholesterolu přímým měřením [14]. Pravidelně byly sledovány základní imunologické a virologické parametry – absolutní počet CD4⁺ lymfocytů/μl a počet HIV-1 RNA kopií/ ml.

Pro další analýzu bylo využito kategorií doby sledování pacienta – tab. 3. Na rozdíl od tab. 1 se nejedná o maximální délku sledování pacienta, ale jsou zde již zahrnuty všechny návštěvy během celé doby sledování pacienta. Kategorizace na časová období byla zvolena na základě počtu vyšetření pacientů tak, aby byla každá časová kategorie reprezentována přibližně stejným počtem vyšetřených pacientů. Každá návštěva pacienta byla zařazena do konkrétní kategorie. Následně byla provedena mediánová agregace na pacienta a kategorii doby sledování, aby měl jeden pacient v jedné kategorii vždy jen jednu hodnotu měření. Pacient je tedy zařazen do každé kategorie doby sledování, ve které přišel minimálně 1krát ke kontrole. Postup byl zvolen z důvodu nedostatečného datového souboru pro klasickou párovou analýzu dat a jednotlivá časová období jsou v následných analýzách považována za nezávislá.

V dalších analýzách jsou využita vyšetření pouze do doby sledování 5–6 let u pacientů s léčbou, u pacientů bez léčby pak vyšetření jen do doby sledování 2–3 roky kvůli malému počtu pacientů v dalších skupinách, neboť většina pacientů po 2–3 letech splňuje aktuálně platná kritéria pro zahájení cART.

Srovnání bazálních hodnot zjištěných u pacientů s léčbou a bez léčby bylo testováno Mann-Whitney U testem. Rozdíl mezi hodnotami parametrů v jednotlivých časových obdobích byl testován ANOVA testem. Zvlášť byli hodnoceni pacienti s léčbou a bez léčby. Byly-li výsledky ANOVA testu významné, byl následně použit post-hoc Fisherův LSD test pro mnohonásobné porovnání. Homogenní skupiny jsou v grafech vyznačeny shodnými písmeny. Pro použití ANOVA testu byly splněny předpoklady homogenity rozptylu a normality dat v jednotlivých časových obdobích pro obě skupiny pacientů. Normalita dat byla pro celkový cholesterol, triglyceridy a non-HDL-cholesterol dosažena logaritmickou transformací. Pro tyto parametry je pak v grafech uváděn geometrický průměr. Pro zbylé parametry byla normalita splněna. Další předpoklad nezávislosti pozorování v jednotlivých časových obdobích lze akceptovat v případě, že považujeme pacienta v každém časovém období za oddělenou jednotku. Dále byly nepárovým t-testem hodnoceny rozdíly mezi pacienty s léčbou a bez léčby v daném období sledování.

Výsledky

Zjištěné hodnoty sledovaných parametrů lipidového metabolizmu, CD4⁺ lymfocytů a počtu HIV-1 RNA kopií ve všech vyšetřeních (celkem 2 105 návštěv) s popisem jejich celkové variability ukazuje tab. 4.

Zjištěné hodnoty jednotlivých sledovaných parametrů a jejich vývoj v čase je uveden v tab. 5.

Průměrné hodnoty koncentrace celkového cholesterolu v závislosti na době sledování pacienta ukazuje graf 1.

Post-hoc Fisherův LSD test pro pacienty s léčbou (s cART) ukázal statisticky významný rozdíl mezi skupinou sledovanou do 1 měsíce a všemi následujícími skupinami – 1 měsíc – 0,5 roku (p = 0,005), 0,5 – 1 rok (p = 0,011), 1–2 roky (p < 0,001), 2–3 roky (p < 0,001), 3–4 roky (p < 0,001), 4–5 let (p < 0,001) a 5–6 let (p < 0,001).

Nejnižší koncentrace T-Ch byla zaznamenána u pacientů s aktuálně zahájenou cART, tzn. u pacientů s floridní nekontrolovanou HIV infekcí (s nejnižším počtem CD4⁺ lymfocytů a nejvyšším počtem kopií HIV-1 RNA).

V průběhu dalších let byl pozorován trend ke kontinuálnímu zvyšování průměrné koncentrace T-Ch.

Cílová hodnota T-Ch, 5 mmol/ l, byla většinově (více než z 50 %) překročena ve skupinách pacientů, kteří užívali cART 3 a více let.

Průměrné hodnoty koncentrace triglyceridů v závislosti na době sledování pacienta ukazuje graf 2.

Post-hoc Fisherův LSD test pro pacienty s léčbou ukázal statisticky významný rozdíl mezi skupinou sledovanou do 1 měsíce a skupinami následujícími – 1 měsíc – 0,5 roku (p = 0,028), 0,5–1 rok (p = 0,004), 2–3 roky (p = 0,008), 3–4 roky (p =  0,013), 4–5 let (p = 0,002) a 5–6 let (p = 0,023), u kterých již ale nebyl zaznamenán trend k dalšímu zvyšování průměrné koncentrace.

Ta se pohybovala i v dalších letech kolem optimální koncentrace 1,7 mmol/ l (či mírně nad ní).

Průměrné hodnoty koncentrace HDL-cholesterolu v závislosti na době sledování ukazuje graf 3. Výsledky byly zpracovány pouze pro muže, neboť optimální hodnoty HDL-Ch jsou pro jednotlivá pohlaví rozdílné a počet žen byl v jednotlivých časových obdobích příliš malý.

Post-hoc Fisherův LSD test pro pacienty s léčbou ukázal statisticky významný nárůst koncentrace HDL-Ch ve skupině 0,5–1 rok (p = 0,007) po zahájení cART. Tato koncentrace se dále již významně neměnila. Kromě výchozí kategorie (do 1 měsíce) byly průměrné hodnoty ve všech ostatních kategoriích nad optimální hodnotou HDL-Ch pro muže > 1,0 mmol/ l.

Průměrné hodnoty koncentrace apolipoproteinu B v závislosti na době sledování pacienta ukazuje graf 4.

Post-hoc Fisherův LSD test pro pacienty s léčbou ukázal statisticky významný rozdíl mezi skupinou sledovanou do 1 měsíce a skupinami sledovanými 3–4 roky (p = 0,005), 4–5 let (p < 0,001) a 5–6 let (p = 0,003).

To znamená, že statisticky významná změna koncentrace apo B byla zjištěna až ve skupině pacientů užívajících cART 3 a více let. Průměrná hodnota apo B však nepřesáhla cílovou hodnotu < 1,0 g/ l v žádné sledované kategorii.

Průměrné hodnoty indexu celkový cholesterol/HDL-cholesterol v závislosti na době sledování pacienta ukazuje graf 5. Statisticky významné změny daného parametru v čase nebyly zjištěny.

Ve všech kategoriích byly průměrné hodnoty pod doporučenou hodnotou < 5.

Průměrné hodnoty koncentrace non-HDL-cholesterolu v závislosti na době sledování pacienta ukazuje graf 6.

Post-hoc Fisherův LSD test pro pacienty s léčbou ukázal statisticky významný rozdíl mezi skupinou sledovanou do 1 měsíce a skupinami sledovanými 1 měsíc – 0,5 roku (p = 0,024), 0,5–1 rok (p = 0,027), 1–2 roky (p = 0,016), 2–3 roky (p =  0,001), 3–4 roky (p < 0,001), 4–5 let (p < 0,001) a 5–6 let (p = 0,001).

Statisticky významný nárůst koncentrace byl zaznamenán již v prvním půlroce po zahájení cART. Tato hodnota byla v následujících letech víceméně stabilizovaná až do dalšího statisticky významného zvýšení, které bylo zaznamenáno (izolovaně) v kategorii 4–5 let. V této jediné kategorii byla také překročena cílová hodnota 3,8 mmol/ l.

Diskuze

Chronická zánětlivá reakce při floridní nekontrolované HIV infekci je obecně spojena s tendencí k poklesu T-Ch. Statisticky významná elevace T-Ch po zahájení léčby a potlačení virové replikace může být „návratem k normálu“ [15] a známkou určité metabolické stabilizace.

Stejné mechanizmy by mohly vést také ke statisticky významné elevaci HDL-Ch v prvních 2 letech po zahájení cART. To je doba, která odpovídá postupnému potlačování virové replikace (snižování počtu kopií HIV-1 RNA) a nastupující regeneraci imunologických funkcí (zvyšování počtu CD4⁺ lymfocytů).

Index T-Ch/HDL-Ch zohledňuje fakt, že na výši individuálního rizika se významně podílí nejen koncentrace T-Ch, ale také HDL-Ch. Současné zvýšení T-Ch i HDL-Ch nemusí riziko ICHS zvyšovat [16]. U sledovaného souboru nebyly zjištěny žádné statisticky významné změny indexu T-Ch/HDL-Ch ani v závislosti na délce užívání cART, ani v závislosti na přítomnosti či nepřítomnosti cART. Obdobný závěr byl stanoven i ve studii SMART [17]. Naopak v DAD studii bylo zjištěno signifikantní zvýšení tohoto indexu u pacientů s cART [11].

Statisticky významné zvýšení HDL-Ch, který nese silný antiaterogenní potenciál, koresponduje s hypotézou, že nejrizikovější z hlediska aterogenního lipidového profilu je intenzivní virová replikace s vysokým počtem kopií HIV-1 RNA a hluboký imunodeficit s nízkým počtem CD4⁺ lymfocytů. Tuto teorii podporují také studie ACTG 5078, ACTG 5152, MACS, WIHS, SMART, STACCATO [18–24].

Elevace HDL-Ch byla pozorována i v jiných studiích [1,11,25], ve kterých byla uváděna určitá možnost protektivního vlivu některých nenukleosidových inhibitorů reverzní transkriptázy, zejména nevirapinu [26,27]. Naše studie toto vysvětlení nepodporuje, protože zastoupení nevirapinu, na rozdíl od jiných léčiv s antiretrovirovou aktivitou, bylo v léčebných schématech minimální. Jiné studie naopak prezentují signifikantní snížení HDL-Ch v souvislosti s léčbou cART [28].

Aterogenní dyslipidemie je charakterizována vyšší koncentrací triglyceridů, nízkou koncentrací HDL-cholesterolu [29], vyšší koncentrací apolipoproteinu B a také vyšší koncentrací non-HDL-cholesterolu [30].

V prezentované studii byla zjištěna statisticky významná elevace koncentrace lipidových frakcí (T-Ch, Tg, apo B, non-HDL-Ch). Kromě triglyceridů byly optimální nebo cílové hodnoty překročeny až po 3 a více letech užívání cART a cílová hodnota pro apolipoprotein B nebyla překročena v žádné sledované kategorii.

Jak ukazuje tab. 5, vývoj hodnot CD4⁺ lymfocytů a počtu HIV-1 RNA kopií znamená vysokou účinnost cART z hlediska imunologické regenerace (počet CD4⁺ lymfocytů) a virové suprese (počet kopií HIV-1 RNA) i v kategoriích nejdéle sledovaných pacientů. Při hodnotách, kdy je počet kopií HIV-1 RNA pod hladinou detekovatelnosti a počet CD4⁺ lymfocytů se pohybuje nad 500 buněk/μl, je negativní vliv imunodeficitu a floridní nekontrolované HIV replikace na akceleraci preklinické aterosklerózy podstatně méně pravděpodobný [31].

Většina studií sleduje změny koncentrace pouze některých krevních lipidů (T-Ch, Tg, event. LDL-Ch, HDL-Ch) po zahájení určitých léčebných režimů (studie KLEAN, ALERT, ARTEMIS, TITAN atd.), kdy je doba sledování obvykle 48–96 týdnů [32]. V dlouhodobějších observačních studiích jsou pacienti zařazováni a sledováni podle různých kritérií (studie FRAM, MESA, SMART, DAD atd.) preklinických, klinických i laboratorních, takže vzájemné srovnávání je velmi problematické až nemožné. Sledované soubory jsou velmi heterogenní a prezentované závěry mají limitovanou výpovědní hodnotu [9,33].

Uvedená observační studie má rovněž řadu limitů a výsledky nelze generalizovat. Pacienti nebyli diferencováni podle jednotlivých typů antiretrovirových režimů, nebyli rozděleni na skupinu mužů a žen, sledování bylo provedeno s relativně malým počtem pacientů a vzhledem k charakteru studie nebylo možné vytvořit kontrolní HIV negativní skupinu. Vyšetření pacientů nebyla prováděna v pravidelných intervalech, takže nemohla být použita klasická párová analýza dat.

Cílem studie bylo zjistit globální informaci o trendu vývoje koncentrace krevních lipidů u pacientů léčených cART od začátku jejich dispenzarizace v AIDS centru FN Brno. Obdobně koncipovaná studie s podobnou délkou sledování není v odborné literatuře k dispozici.

Řada studií z poslední doby se přiklání k názoru, že kromě tradičních rizikových faktorů budou hrát důležitou roli při eventuální akceleraci preklinické aterosklerózy u HIV pozitivních také netradiční rizikové faktory spojené s biologickými vlastnostmi HIV, aktivací CD8⁺ lymfocytů, přítomností anti-CMV IgG protilátek, celkovou délkou HIV pozitivity, subakutního chronického zánětu, který alteruje imunitní funkce, aktivitou chemokinů a dalšími faktory [34]. Stále významnější role se připisuje také změnám hemokoagulačních faktorů při chronické HIV infekci [7,35,36].

I přes zvýšenou pozornost, která je v posledních letech věnována možnosti akcelerace preklinické aterosklerózy a dalším metabolickým a nádorovým chorobám u HIV pozitivních pacientů, zůstává nadále nezpochybnitelným faktem, že morbidita a mortalita je prio­ritně závislá na závažnosti imunodeficitu a absolutním počtu CD4⁺ lymfocytů [37].

Závěr

Trend ke konstituci aterogenní dyslipidemie jsme jednoznačně neprokázali ani v nejdéle sledovaných kategoriích pacientů. Přesto nelze vyloučit, že bude v dalším vývoji potvrzena hypotéza vlivu a významu celkové délky užívání cART na aterogenní dyslipidemii i kardiovaskulární riziko [38]. Délka sledování dosud prezentovaných studií (i výše uvedené) je, zejména z hlediska vlivu alterace lipidového spektra na aterogenezi, velmi krátká.

MUDr. Svatava Snopková, Ph.D.
www.fnbrno.cz
e-mail: svatava.snopkova@fnbrno.cz

Doručeno do redakce: 31. 3. 2010
Přijato po recenzi: 10. 1. 2011