Karcinom penisu: terapeutická výzva

Souhrn

Karcinom penisu je velmi vzácně se vyskytující onemocnění. Právě ona výjimečnost znesnadňuje zdoko­nalování terapeutického přístupu, a tedy i výsledků léčby. Autoři v tomto článku hodnotí epidemiologii karcinomu penisu, rizikové faktory, možnosti pro stanovení klinického stadia a zavedené i moderní chirurgické přístupy k léčbě tohoto onemocnění.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom penisu - penektomie - lidský papiloma virus - karcinom ze skvamózních buněk

ÚVOD

Karcinom penisu je vzácně se vyskytující onemocnění. Ve Spojených státech se uvádí incidence přibližně jeden případ na 100 000 mužů, ačkoli ve státech, jako je Brazílie, Uganda, Kuba, Kolumbie a Indie, byla zaznamenána incidence mnohem vyšší [1]. Karcinom penisu i jeho léčba mají obrovský dopad na pacientův fyzický, ale i duševní stav. Vzhledem k výjimeč-nosti onemocnění nebylo při léčbě tohoto agresivního tumoru zaznamenáno vý­znam­né zlepšení výsledků (specifických pro karcinom). Ve většině případů je one­mocnění diagnostikováno pozdě. Naryana et al uvádí, že přibližně polovina pacientů vyhledá lékařskou pomoc až zhruba rok poté, co poprvé na svém penisu objeví lézi [1]. V posledních letech se lékaři při volbě terapeutického přístupu snaží klást důraz i na estetickou stránku. V tomto článku uvádíme přehled současných chirurgic­kých technik pro léčbu karcinomu penisu.

HISTOLOGIE A RIZIKOVÉ FAKTORY

Z histologického hlediska se v 95 % případů karcinomu penisu jedná o tumor ze skvamózních buněk [2,3]. Zbývajících 5 % tvoří sarkomy, melanomy a lymfomy [3]. Z epidemiologického hlediska se 55 % případů vyskytuje u mužů mladších 60 let [4]. Přesná patofyziologie, která stojí za vznikem karcinomu penisu, nebyla doposud odhalena, bylo však definováno několik etiologických rizikových skupin – např. neobřezaní chlapci před pubertou (potenciální smegma a/nebo fimóza) [4]. Rizikové faktory pro vznik karcinomu po pubertě zahrnují: užívání tabákových vý­robků, infekce HPV (lidský papiloma virus) a chronický zánět jako např. exantém, trauma nebo balanitis xerotica obliterans [4]. Steiner et al prokázali v brazilské studii u 75 % mužů s karcinomem penisu přítomnost HPV (serotyp 16). Souvislost s tímto maligním onemocněním byla rov­něž prokázána u HPV serotyp 18 a 31 [5].

DIAGNOSTIKA A STANOVENÍ STADIA

Prvotní vyšetření by mělo zahrnovat dů­kladné odebrání anamnézy a fyzikální vyšetření (včetně vyšetření bilaterálních inguinálních lymfatických uzlin). Při vyšet­řování pacientů s karcinomem penisu je vhodné provedení ultrazvukového vyšet­ření břicha/pánve, MRI a/nebo CT. Tyto zobrazovací modality mohou usnadnit kli­nické hodnocení metastazujícího onemocnění a inguinálních oblastí (zejména u pa­cientů s větší tělesnou hmotností). V ne­dávné době bylo prokázáno, že vyvo­lání umělé erekce pomocí intrakorporální injekce prostaglandinu E1 v kombinaci s MRI pe­nisu je užitečné při diagnostice a stagingu intraglandulárního karcinomu penisu [6].

Mezi diferenciální diagnózy je třeba zahrnout celou řadu dalších možných příčin: psoriázu, lichen planus, balanitis xerotica obliterans, Zoonova balanitidu, syfilis, chankroid (měkký vřed), lymfagra­nuloma venereum, alergickou reakci nebo reakci na užívání medikamentů [7]. Stan­dardním přístupem pro stanovení dia­gnózy je excizní, incizní nebo „punch“ biopsie [5]. Histopatologické vyšetření má při hodnocení povahy léze nesmírný význam, neboť pomůže při stanovení diagnózy, přesného grade onemocnění a případně rovněž patologického stadia. Tato infor­mace je nezbytná pro volbu terapeutic­kého přístupu.

Stadium je obvykle stanoveno na zá­kladě TNM klasifikace, která byla aktualizována v roce 2010 (tab. 1).

LÉČBA

Léčba karcinomu penisu může být poněkud kontroverzní. Tradiční chirurgická léčba maligní léze penisu spočívá v kompletní, nebo parciální amputaci, která však může mít zničující dopad na psychiku pacienta. Tato forma léčby je rovněž spo­jena se sexuální dysfunkcí [7,8]. V poslední době jsou však stále častěji doporu­čovány minimálně invazivní techniky (obvykle pro léčbu onemocnění s nižším klinickým stadiem/grade). V tomto ohledu závisí volba chirurgické léčby karcinomu penisu na TNM stadiu a patologickém grade onemocnění [8]. Minimálně inva­ziv­ní techniky jsou vhodné pro léčbu těchto tumorů:

• carcinoma in situ (CIS)
• neinvazivní verukózní karcinom (Ta) a (T1)

Pacienti s CIS a verukózním karcinomem (T1) jsou díky méně agresivnímu charakteru těchto tumorů vhodnými kandidáty pro kurativní a minimálně invazivní terapie umožňující zachování orgánu (tab. 2) [8]. Z histologického hlediska souvisí CIS u přibližně 90 % pacientů s infekcí virem HPV [9]. CIS je možné účinně léčit pomocí topické chemoterapie nebo fototerapie. U pacientů s CIS a T1a zahrnuje léčba první volby šestitýdenní aplikaci 5% 5-fluorouracilu (užívá se rovněž tekutý dusík) [7]. U pacientů, u nichž není léčba účinná, je po dobu dalších 6–7 týdnů indikována aplikace 5% imiquimodu [7,8]. Mezi další užívané techniky patří terapie s užitím CO₂ nebo Nd-YAG laseru (neodymium:yttrium-aluminium-garnet), Mohsova mikrochirurgická operace nebo fotodynamická terapie [10]. Hadway et al rovněž popsali rekonstrukci glandu s vynikajícím funkčním výsledkem, bez výskytu lokální recidivy [4]. Mohsova operace, která se běžně užívá při léčbě dermatologických maligních one­moc­nění, byla v nedávné době rovněž apliko-vána na léčbu CIS a karcinomu penisu T1. Výsledky uvádějí 68% míru lokální kontroly [4,12]. 

Léze v klinickém stadiu T1b a T2

Léze na penisu ve stadiu T1b jsou obvykle odstraněny (pokud nezasahují do uretrálního meatu) pomocí lokální excize s pri­mární suturou. Chirurgické okraje o veli­kosti 5–10 mm lze považovat za bezpečné [12]. Tato technika je však spojena až s 50% mírou recidivy [8]. Bylo prokázáno, že 12týdení cyklus neadjuvantní chemote­rapie (vinkristin, neomycin, methotrexát) s následnou excizí léze pomocí CO₂ laseru dosahuje dobrých výsledků: 85% míra vylé­čení po 34měsíčním sledování. Ně­kteří autoři se však obávají rizika toxicity tohoto přístupu v kontextu lokalizovaného onemocnění [4].

Další alternativou pro léčbu primár­ního tumoru glandu ve stadiu T1 a T2 umožňující zachování orgánu je radiote­rapie. Zde máme k dispozici dva rozdílné přístupy – ozařování zevním paprskem a intersticiální brachyterapii [14]. Obě modality jsou však spojeny s 30–50% mírou recidivy [4,11].

Tradičně se při léčbě tumoru glandu v klinickém stadiu T2 užívala parciální penektomie. Anatomické studie však prokázaly, že corpora cavernosa a corpus spongiosum představují dvě samostatné anatomické struktury, díky čemuž se další vhodnou terapeutickou alternativou pro léčbu tohoto onemocnění stala glansektomie [8]. Od roku 1996 se při léčbě T2 glandulárních lézí užívá glansektomie s následnou rekonstrukcí, která dosahuje vynikajících výsledků [8,11]. Glansektomie spočívá v excizi glans penisu a rekon­strukci nového meatu na špičce těla penisu [8]. Při dlouhodobém sledování byla zaznamenána až 96% míra vyléčení bez recidivy [9]. Další variantou, ačkoli spojenou s vyšší mírou recidivy, jsou radioterapie a laserová terapie s užitím CO₂ laseru [4,11].

Parciální penektomie s negativními chirurgickými okraji je standardní meto­dou léčby lézí v klinickém stadiu T2, které invadují corpora cavernosa. Dobrého výsledku lze dosáhnout při zabezpečení okrajů 5–10 mm. Korets et al z institutu Memorial Sloan-Kettering zaznamenali při průměrné době sledování 34 měsíců u populace 32 pacientů, kteří podstoupili parciální penektomii, 3% míru recidivy [14]. Bylo prokázáno, že délka pahýlu alespoň 2,5–3 cm je dostatečná pro zabezpečení sexuální aktivity [4,8,11]. Ně­kolik skupin autorů uvádí, že ligací l. suspensorium pod obloukem kosti stydké lze penis prodloužit o přibližně 2 cm [4,12].

Léze v klinickém stadiu T3 a T4

Léze ve stadiu T3 a T4 se vyskytují ojedi­něle – představují pouze 5–13 % všech tumorů penisu [11]. Standardní léčba onemocnění ve stadiu T3 spočívá v parciální penektomii nebo úplné amputaci s perineální uretrostomií [4,12]. Zlatý standard v léčbě karcinomu ve stadiu cT3/T4 představovala úplná amputace penisu. Další variantou v tomto případě (pakliže je tumor kompletně resekován se zacho­váním negativních okrajů a funkčním pahýlem penisu) je totální penektomie. Tradiční onkologické dogma, že negativní chirurgické okraje by měly být minimálně 2 cm, je v poslední době zpochybňováno [10]. Pacienti podstupující celkovou penektomii mohou po operaci dosáhnout orgazmu. V tomto případě lze zvážit provedení dvou rekonstrukčních operací penisu (faloplastika) – pubické faloplastiky a faloplastiky s použitím radiální tepny [4].

V případě, že je karcinom asymptomatický, jsou pacienti s onemocněním v klinickém stadiu T4 vhodnými kandidáty pro neadjuvantní chemoterapii. Pakliže je neodajuvantní terapie neúčinná, dopo­ru­čuje se další cyklus chemoterapie s užitím jiného protokolu a paliativní ozařování zevním paprskem nebo parciální/celková penektomie [12]. Evropská urologická asociace v tomto případě doporučuje tři až čtyři cykly chemoterapie na bázi cisplatiny a aplikaci 5-fluorouracilu nebo dvanáctitýdenní cyklus chemoterapie na bázi vinkris-tinu, methotrexátu a neomycinu [12]. U pacientů s mnohočetnými metastázami do lymfatických uzlin (obvykle v inguinální oblasti) a pacientů s onemocněním v pokročilém stadiu je vzhledem ke špatné prognóze vhodná rychlá indikace che­mo­terapie [11,12].

SLEDOVÁNÍ A MONITOROVACÍ STRATEGIE

Protože se pacienti často nedostaví ke kontrolnímu vyšetření, může být sledování obtížné. Ideální strategie pro monitorování oblasti primární léze je doposud předmětem debaty. Někteří autoři doporučují během prvních dvou let pečlivé sledování ve 2–4měsíčních intervalech, protože vět­šina případů recidivy je obvykle odhalena během prvních dvou let [3,11]. Každé vyšetření by mělo zahrnovat odebrání anamnézy, fyzikální vyšetření, RTG vyšet­ření hrudníku a zobrazovací vyšetření břicha/pánve (CT nebo MRI) zahrnující celou inguinální oblast (oboustranně). Ve třetím roce se doporučuje sledování pro­vádět v 3–6měsíčním intervalu a během čtvrtého a pátého roku v 6–12měsíčním intervalu [8,11].

ZÁVĚR

Karcinom penisu je velmi vzácné maligní onemocnění, s nímž se urolog setkává pouze ojediněle. Onemocnění má obvykle agresivní charakter progrese a zničující dopad na psychiku pacienta i jeho partnerky. Odborníci na léčbu tohoto onemocnění doporučují terapeutický přístup zvolit na základě klinického stadia a grade primárního tumoru. Lékaři v centrech, která mají dostatek zkušeností s léčbou tohoto onemocnění, preferují v současné době moderní terapeutické techniky. Z chirurgicko-onkologického hlediska však stále platí pravidlo úplného odstranění tumoru s minimálním odstraněním zdravé tkáně s přihlédnutím k zachování sexuální funkce. Při léčbě tohoto onemocnění je nutný individuální přístup, který zohlední rizika tohoto vysoce agresivního typu tumoru a potenciální morbiditu spojenou s léčbou a její dopad na kvalitu života pacienta. 

Philippe E. Spiess, MD, MS, FACS

Assistant Professor of Urologic Oncology

Department of Genitourinary Oncology

12902 Magnolia Drive Office 12538

Tampa, FL 33612

philippe.spiess@moffitt.org