Léčba tumoru varlete v časném stadiu

Souhrn

Tumor varlete je nejčastějším maligním onemocněním u mladých mužů. Ještě v nedávné minulosti představoval tento tumor závažné onemocnění, které bylo v případě progrese mimo skrotum spojeno s vý­znamnou mortalitou. Ačkoli tumor varlete v „časném stadiu“ nebo „klinickém stadiu I“ (tj. karcinom varlete bez klinických známek šíření mimo skrotum) stále představuje závažné onemocnění se signifikantní morbiditou a nízkým, ale existujícím procentem mortality, je v současné době u většiny mužů vyléčitelný. Pro udržení vysokého procenta vyléčení je nutné věnovat tomuto onemocnění dostatečnou pozornost, včas rozpoznat problém a indikovat léčbu na základě stupně rizika, čímž maximalizujeme šanci na vyléčení pacienta na jedné straně a minimalizujeme riziko akutní nebo pozdější morbidity na straně druhé.

MANIFESTACE A DIAGNOSTIKA

Tumor varlete se nejčastěji manifestuje přítomností nebolestivé testikulární rezistence. Přibližně 20 % mužů pociťuje bolest ve skrotu a asi u 10 % mužů se onemocnění zpočátku projeví akutní orchitidou. Pro případy vážného podezření na přítomnost tumoru varlete uvádí publikace European Consensus Conference z roku 2008 základní diagnostická kritéria [1]. Primární zobrazovací modalitou je v tomto případě ultrazvukové vyšetření. V rukou zkušeného lékaře dosahuje toto vyšetření až 100% senzitivity. V některých případech však může být obtížné odlišit orchitidu od tumoru a stanovit definitivní diagnózu malých intratestikulárních lézí. Za pomoci současných zobrazovacích vyšetření může být stanovení přesné diagnózy u těchto případů dokonce nemožné. Pakliže je dia­gnóza i přesto stanovena, je nutné ji ověřit pomocí histologického vyšetření, což ob­vykle vyžaduje chirurgickou exploraci tříselným přístupem a otevřenou biopsii varlete za užití techniky podle Maurice Chevassu. Peroperační ultrazvukové vyšet­ření může být nezbytné pro přesnou lokalizaci hluboce uložených lézí. Ať již užijeme jakoukoli techniku, je nutné se po­kusit (v případě, že je to možné) o záchrannou operaci. V některých přípa­dech nejednoznačné diagnózy však může být nezbytné provedení orchiektomie. Pakliže finální histologické vyšetření pro­káže „benigní“ výsledek, může se tento postup jevit jako přehnaný, v některých případech je však nezbytný, abychom ne­přehlédli potenciálně nebezpečnou lézi.

Přítomnost testikulární mikrolitiázy (TM) a nutnost provádět sledování/biopsii je kontroverzním tématem. Některé nejasnosti byly vyřešeny v populačních studiích provedených v uplynulých letech, které po­mohly objasnit diagnostický proces. Je velmi důležité odlišit populaci asymptomatických mužů s normálními varlaty a bez rodinné anamnézy tohoto onemocnění od mužů s vysoce rizikovými para­metry. Screeningové studie prokázaly, že míra výskytu TM je u normálních mužů 5 %, ovšem až 14 % u afroamerické populace v Severní Americe [2]. Longitudinální studie této populace prokázaly, že riziko, že u těchto mužů s TM dojde v průběhu pěti let ke vzniku tumoru varlete, je velmi nízké [3]. Navzdory těmto výsledkům mají muži s TM a symptomy, a zejména jedinci s dalšími rizikovými faktory (jako např. rodinná anamnéza tumoru varlete nebo testikulární atrofie s poruchou descensu varlete nebo bez ní) zvýšené riziko vzniku tumoru varlete. Incidence TM je dvakrát častější u pacientů s rodinnou anamnézou karcinomu varlete [4]: míra výskytu TM u rodinných příslušníků pacientů léčených s tumorem varlete je srovnatelná s mírou výskytu u těchto pacientů. U obou populací (pacientů a jejich příbuzných) byla incidence TM dvakrát vyšší než u kontrolních subjektů [5]. Existují důkazy, že míra vý­skytu CIS nebo zjevného tumoru varlete u mužů s TM a symptomy [6] a mužů, kteří podstoupili biopsii, je významně vyšší zejména v případě, že zobrazovací vyšetření varlete prokáže nehomogenní parenchym [7].

Asymptomatičtí pacienti bez rizikových faktorů tedy nevyžadují další sledování – pacienti jsou pouze instruování k prová­dění samovyšetření varlete a propuštěni. U pacientů s TM a vysokým rizikem (zejména u pacientů s rodinnou anamnézou one­moc­­nění, atrofií a heterogenním zobraze­ním při ultrazvukovém vyšetření) je vhodné zvážit provedení biopsie. U pacientů, kteří se nacházejí někde mezi těmito dvěma extrémy, se doporučuje provádět vyšetření na základě klinického podezření. Pacienta je v každém případě nutné informovat o možnosti samovyšetření varlete, většina pacientů však nevyžaduje dlouhodobé sledování s pomocí ultrazvuku. Pro hodnocení jednoho z markerů, který může mít u této populace pacientů potenciální využití, je významná detekce buněk odlou­čených z germinálního epitelu v semenné tekutině. Tyto buňky vykazují vysokou pozi­tivitu na marker Oct34. V několika nových studiích byl tento marker konzistentně detekován u velkého procenta pacientů s intratestikulární neoplazií ze zárodeč­ných buněk (ITGCN) nebo zjevným tumo­rem [8]. Tento test má slibné výsledky, před jeho zavedením do běžné klinické praxe je však nutné ho ověřit na větší po­pulaci pacientů.

TUMOR MARKERY

Před chirurgickým odstraněním varlete je nutné provést rozbor krve s hodnocením markerů. Hlavními markery pro neseminom jsou a fetoprotein (AFP), b HCG a LDH. AFP je produkován ve žloutkovém váčku a jeho hladina je zvýšená u 50–70 % pacientů s NSGCT. Poločas rozpadu AFP je přibližně pět dní. U pacientů s čistým seminomem není jeho hladina obvykle zvýšena. b HCG je uvolňován trofoblastickými elementy tumoru. Jeho hladina je zvýšena u přibližně 40–60 % pacientů s NSGCT a až u 30 % pacientů s čistým seminomem. Poločas rozpadu b HCG je jeden den. LDH je méně specifický a jeho výskyt je častější u seminomu. Celkem u 90 % pacientů s NSGCT je přítomna zvýšená hladina alespoň jednoho typu tumor markeru, zatímco v případě seminomu je hladina mar­kerů zvýšena pouze u < 40 % pacientů.

POČÁTEČNÍ LÉČBA

Při léčbě tumoru varlete v časném stadiu je indikována radikální orchiektomie. Tato operace spočívá v radikální inguinální orchiektomii, otevření inguinálního kanálu, chirurgickém uvolnění chámovodu na úrovni zevního inguinálního prstence a odstra­nění varlete ze skrota. Varle i chámovod jsou poté vyjmuty en-block. Před explorací skrotální rezistence je velmi důležité provést ultrazvukové vyšetření skrota, čímž se vyhneme chirurgickému přístupu přes skrotum. V opačném případě může být nutná další léčba, často vyžadující lokální radioterapii skrotální oblasti, což s sebou nese potenciální riziko ohrožení funkce kontralaterálního varlete.

OPERACE SE ZACHOVÁNÍM VARLETE

Tuto techniku lze využívat pouze v určitých případech [9], jako jsou synchronní bilate­rální tumory, metachronní kontralaterální tumory nebo tumor varlete u pacientů se solitárním varletem. Tuto strategii je vhodné zvážit rovněž při předpokladu, že léze detekovaná pomocí ultrazvukového vyšet­ření může být benigní. Indikace konzervativní operace jsou obvykle omezeny na léčbu tumorů ≤ 2 cm. Lokální excize je však možná rovněž u větších tumorů, pakliže jsou lokalizovány v oblasti pólu. Je třeba zdůraznit, že TIN může být přítomna až u 80 % pacientů [10,11]. Před operací je nutné s pacientem probrat otázku kryo­prezervace spermií. Pacient by měl být rovněž informován o dlouhodobém riziku recidivy tumoru a selhání endokrinní funkce zejména v případě, že je deteko­vána TIN vyžadující po operaci provedení lokální radioterapie. Je však třeba zdůraz­nit, že i v případě, že je detekována TIN, nemusí být okamžitá léčba nezbytná a pacient má možnost sám uvážit otázku fertility (viz níže).

BIOPSIE KONTRALATERÁLNÍHO VARLETE U TESTIKULÁRNÍ INTRAEPITELIÁLNÍ NEOPLAZIE (TIN)

TIN je přítomna v kontralaterálním varleti až u 5 % mužů s karcinomem varlete. Tito muži mají vysokou pravděpodobnost, že u nich dojde k progresi léze do stadia invazivního karcinomu. Léčba obvykle spočívá v ozařování zasaženého varlete po předchozí kryoprezervaci spermií.

Doposud nebylo dosaženo shody v otázce, zda v rámci primární orchiekto­mie běžně provádět biopsii kontrala­terálního varlete, nebo nikoli, indi­kace pro biopsii při primárním výkonu se tedy různí. Při klasifikaci pacientů na zá­kladě rizika vyhradíme provádění biopsie v kontralaterálním varleti pouze pro je­dince s nejvyšším rizikem. Přítomnost nesestouplého varlete, testikulární atrofie a věk < 31 let zvyšují pravděpodobnost přítomnosti TIN v kontralaterálním varleti [12], v těchto případech tedy lze zvážit provedení biopsie v kontralaterálním varleti. V případě, že je detekována TIN, se doporučuje léčba ozařováním. Se zahájením radioterapie je však možné vyčkat do doby, dokud není vyřešena otázka plodnosti. Před zahájením léčby je třeba pacienta informovat o tom, že radioterapie nezvratně způsobuje neplodnost. Dále je třeba ho upozornit na skutečnost, že i při užití nižší dávky 18–20 Gy dojde po ozařování varlete přibližně u 30 % pacientů k nedostatečnosti Leydigových buněk vyžadující později substituční terapii testosteronem.

DALŠÍ LÉČBA PO ORCHIEKTOMII

Po primární operaci je provedena histolo­gická klasifikace onemocnění a stanoveno klinické stadium, na jehož základě je zvolena další léčba. U pacientů se seminomem ve stadiu I a pacientů s NSGCT byla v minulosti indikována zcela odlišná terapie. V posledních letech se však tento přístup postupně mění – u pacientů se seminomem je obvykle indikována radio­terapie, chemoterapie o nízké dávce nebo sledování, zatímco u pacientů s neseminomy pozorování, chemoterapie o nízkém dávkování nebo primární RLPND v závislosti na povaze a riziku tumoru. Standardní léčba většiny tumorů ve stadiu II nebo vyšším spočívá v chemoterapii na bázi platiny s následným operačním odstra­něním reziduální rezistence v případě, že histologické vyšetření potvrdí NSGCT nebo „smíšený“ tumor.

Ke stanovení stadia se obvykle užívá CT hrudníku, břicha a pánve a test na přítomnost tumor markerů. Metastázy ob­vykle nejprve zasahují lymfatické uzliny v retroperitoneu, ačkoli až u 15 % mužů může dojít ke vzdálené hematogenní dise­minaci. CT vyšetření má v tomto případě značná omezení: až u 30 % pacientů s ne­gativním výsledkem na CT budou během operace detekovány pozitivní lymfatické uzliny. Na druhou stranu až u 25 % pacientů může být na základě radiologic­kého vyšetření stanoveno vyšší stadium, kdy lymfatické uzliny, které se na CT jeví jako abnormální, jsou při operační exploraci ne­gativní. Při stagingu se užívají rovněž MRI a PET, ačkoli ani jedna zobrazovací moda­lita není účinnější ani spoleh­livější než CT.

STRATIFIKACE NA ZÁKLADĚ RIZIKA

NSGCT v klinickém stadiu I a stratifikace na základě rizika

Na základě údajů z velkých multicentric­kých studií, zkoumajících souvislost mezi faktory souvisejícími s tumorem a výsledným stavem pacienta, byla vytvořena klasifikace NSGCT I podle rizika. Cílem této klasifikace je odlišit pacienty, kteří mají skutečně pouze karcinom ve stadiu I, od pacientů s onemocněním v klinickém stadiu I s rizikovými faktory, které mohou být spojeny s přítomností okultních mikro­sko­pických metastáz (patologické stadium II+). S pomocí této klasifikace by mohla být agresivní a potenciálně toxická léčba vyhrazena pouze pro pacienty, kteří ji skutečně potřebují. Byly identifikovány čtyři patologické nálezy, které jsou u pa­cientů s onemocněním v klinickém stadiu I spojeny s vysokým rizikem okultního metastatického šíření:

• vaskulární invaze
• invaze do lymfatického systému
• absence elementů žloutkového váčku
• přítomnost embryonálního karcinomu

U pacientů, u nichž jsou identifikovány tyto primární rizikové faktory, je obvykle po orchiektomii indikována agresivnější léčba. Zatímco v Evropě zahrnuje léčba adjuvantní terapii, některá americká centra preferují primární retroperitoneální lymfadenektomii (primární RLPND). Ve světle nejnovějších důkazů prokazujících účinnost a bezpečnostní profil chemote­ra­pie o nízké dávce, sledování a záchranné chemoterapie (viz další text) je indikace RLPND čím dál hůře obhajitelná. Třetím přístupem, který preferuje řada center s velkým objemem pacientů, je identifikace pacientů s vyšším rizikem, kteří jsou pečlivěji sledováni. U pacientů, u nichž je to nezbytné, je indikována kombinovaná chemoterapie a pacienti, kteří mají sku­tečně onemocnění ve stadiu I, jsou tak ušetřeni zbytečné léčby.

NSGCT: Sledování vs primární retroperitoneální lymfadenektomie (RPLND)

Strategie pro léčbu onemocnění ve stadiu I se v Evropě a Severní Americe různí. V USA je obvykle preferován operační pří­stup, zatímco v Evropě je upřednost­ňováno sledování. Racionální důvody pro indikaci RPLND vychází ze skutečnosti, že až u 30 % pacientů budou v retroperito­neálních lymfatických uzlinách přítomny mikroskopické známky onemocnění. Pomocí stratifikace rizikových profilů (stanovených na základě histologického vyšetření) je však možné až s 80% přesností předvídat, že u pacientů s nízkým rizikem k recidivě nedojde. V opačném případě však systémová léčba pomocí kombinované chemoterapie na bázi platiny do­sahuje vynikajících výsledků. U pacientů, kteří podstoupili tuto léčbu, byly zaznamenány skvělé výsledky: při dlouhodobém sledování došlo k remisi u 98 % pacientů, což je stejný výsledek jako u pacientů, kteří podstoupili RPLND v rámci primární léčby. Navíc u více než 95 % pacientů, u nichž dojde k recidivě onemocnění, se tak stane během dvou let od prvního dia­gnostikování tumoru. Dlouhodobé a intenzivní sledování tedy není nutné, ačkoli určitý stupeň sledování se vzhledem k riziku pozdní recidivy doporučuje. Sle­do­vání je v současné době oblíbenou metodou ve většině evropských a mnoha amerických centrech.

Primární RPLND

Neinvazivní techniky užívané v současné době při určování stadia onemocnění ne­umožňují identifikovat pozitivní lymfatické uzliny až u 30 % pacientů. Tato skutečnost představuje v amerických a dokonce i ně­kterých evropských centrech u pacientů s tumorem ve stadiu I odůvodnění pro indikaci operačního přístupu.

Tato technika se obvykle provádí pomocí incize ve střední čáře, ačkoli stále více publikací popisuje užití laparoskopic­kého přístupu [13]. Vzhledem k možnosti provedení laparoskopického přístupu podporují někteří operatéři častější indikaci laparoskopické primární RPLND. Nejno­vější výsledky německé skupiny (German Testis Study Group) však prokazují, že je­diný cyklus BEP o nízké dávce dosahuje významně lepších výsledků než operace, bez ohledu na užitou techniku [14].

Operační léčba je spojena s významně vyšší mírou komplikací, a to dokonce ve specializovaných centrech. Tradiční bilate­rální lymfadenektomie způsobuje u většiny pacientů ztrátu ejakulace. Nervy šetřící technika využívající znalosti průběhu ejakulatorních nervů a pravděpodobného výskytu depozitů metastáz umožňuje zachování ejakulační funkce u více než 75 % pacientů. Ať již zvolíme otevřený, nebo laparoskopický přístup, jedná se o závažný výkon, který je spojen s vý­skytem komplikací až u jedné třetiny pacientů (obstrukce adhezí, infekce rány, otok dolní končetiny atd.). Dalším problémem je výsledek operace – u 70 % pa­cientů nebudou během lymfadenektomie nalezeny žádné známky onemocnění a u 10 % pacientů dojde po RPLND k recidivě onemocnění v retroperitoneu i jinde [9]. V posledních letech se primární RPLND užívá méně často, ačkoli užívání laparoskopických technik může znovu obnovit zájem o tuto techniku. Jednou z potenciálních výhod tohoto přístupu jsou nižší nároky na spolupráci pacienta. Sledovací protokoly vyžadují opakované provádění kontrolního CT, což může být pro­b­lematické pro pacienty, kteří žijí ve velké vzdálenosti od zdravotnického centra.

CHEMOTERAPIE PŘI LÉČBĚ TUMORU VE STADIU I S VYSOKÝM RIZIKEM

Většina center užívá v současné době pro léčbu případů NSGCT s vysokým rizikem standardní nebo méně intenzivní chemo­terapii, nejčastěji kombinaci bleomycinu, etoposidu a cisplatiny (BEP). U pacientů podstupujících tuto terapii se při dlouho­dobém sledování předpokládá až 98% míra přežití bez recidivy. V současné době probíhá několik studií, které hodnotí účinnost chemoterapie „s jedním cyklem“ s cílem snížit celkovou toxicitu léčby.

Další přístup běžně užívaný v někte­rých centrech spočívá v identifikaci pacientů s vysokým rizikem, kteří jsou během prvních dvou let podrobeni intenzivnímu sledování. Díky tomuto přístupu je možné velké procento pacientů ušetřit dlouhodobých účinků chemoterapie, zatímco pacienti, u nichž dojde k recidivě, jsou okamžitě odhaleni a léčeni pomocí standardní BEP s vynikajícími výsledky.

U pacientů se seminomem ve stadiu I se klasifikace na základě rizika užívá méně často než u pacientů s NSGCT (ačkoli anaplastickou morfologii, velikost tumoru a vysoké lokální stadium lze považovat za predikátory recidivy). Tento přístup se však v současné době postupně mění a stratifikace podle rizika se stala pro řadu pacientů první volbou (viz další text).

STRATIFIKACE PODLE RIZIKA SEMINOMU V KLINICKÉM STADIU I

Vzhledem k 15–19% míře recidivy v ret­ro­peritoneální oblasti a významné radiosenzitivitě seminomu se při léčbě tohoto onemocnění běžně užívá adjuvantní abdominální radioterapie o nízkém dávko­vání. V řadě států představuje tato moda­lita dokonce standardní adjuvantní terapii. V současné době jsou však častěji indi­kovány modernější strategie, jako např. chemoterapie s užitím jediného preparátu (karboplatina) nebo sledování.

ADJUVANTNÍ RADIOTERAPIE

Nejoblíbenější adjuvantní technikou v evropských státech je ozařování para­aortálních a pánevních lymfatických uzlin. Standardní přístup zahrnoval ozařování paraaortálních uzlin. V některých přípa­dech se rovněž ozařuje oblast ipsilaterálních inguinálních uzlin (tzv. „hokejka“ – „dog-leg“ v anglosaské literatuře). Mezi tímto přístupem a ozařováním pouze paraaortálních lymfatických uzlin však nebyl prokázán žádný rozdíl s ohledem na míru přežití a míru recidivy. Technika „hokejka“ je však spojena s významnější toxicitou. Paraaortální XRT je často spo­jena s výskytem komplikací prvního stupně, jako např. nevolnost, zvracení, GI (gastrointestinální) ulcerace a u některých pa­cientů může rovněž dojít k přechod­nému poklesu počtu spermií (jejich počet se obvykle obnoví v průběhu jednoho roku). Užívání nižších dávek snižuje výskyt akutní toxicity a vliv léčby na počet spermií během prvních 18 měsíců je méně výrazný [15].

Co se týká dávky radiace, britská studie MRC TE18 srovnávající aplikaci 20 vs 30 Gy při radiaci paraaortálních uzlin u pacientů se seminomem ve stadiu I prokázala, že s ohledem na míru recidivy jsou obě dávky srovnatelné. Dlouhodobá závažná toxicita byla zaznamenána u méně než 2 % pacientů, středně závažné chronické GI komplikace u přibližně 5 % pacientů a mírná a akutní GI toxicita u přibližně 60 % pacientů [16].

Největší obavou spojenou s adjuvantní radioterapií je zvýšení rizika vzniku sekundárních maligních útvarů z nezáro­dečných buněk (v důsledku radiace). Jedná se o malé, ovšem v dlouhodobém měřítku poměrně významné riziko. Řada center dokonce v důsledku těchto vedlej­ších účinků od užívání radioterapie u těchto pacientů ustoupila. Při prověřování údajů však vyšlo najevo, že volba terapeutické modality závisí na tom, zda je pacient vyšetřován radioterapeutem, onkologem nebo chirurgem.

ADJUVANTNÍ CHEMOTERAPIE O NÍZKÉ DÁVCE

V nedávné době byly dokončeny studie hodnotící účinnost chemoterapie s apli­kací jediného preparátu jako alternativy k radioterapii při léčbě pacientů se seminomem ve stadiu I. Bylo zjištěno, že tato modalita představuje účinnou možnost léčby tohoto typu onemocnění. Oliver et al [17] publikovali výsledky u skupiny pa­cientů, kteří podstoupili chemoterapii na bázi karboplatiny ve speciálním dávkovacím režimu (AUC 7): při střední době sledování 51 měsíců byla v celé skupině za­znamenána 4% míra recidivy, u 99 % pacientů nebyly přítomny žádné známky onemocnění. Tyto výsledky byly potvrzeny v dalších studiích, např. MRC studii III. fáze (TE19) srovnávající účinnost monoterapie na bázi karboplatiny a radioterapie v rámci adjuvantní léčby pacientů se seminomem v klinickém stadiu I. Studie neprokázala mezi oběma přístupy žádný statisticky vý­znamný rozdíl s ohledem na míru recidivy. Míra recidivy u pacientů, kteří podstoupili jediný cyklus chemoterapie s aplikací karboplatiny, se po třech letech pohybovala kolem 5,2 % (průměrná době sledování > 4 roky) [18]. U několika pacientů však po více než dvou letech došlo k recidivě onemocnění. Při interpretaci výsledků je tedy nutné postupovat opatrně.

Další potenciální obavou spojenou s touto terapeutickou modalitou je vznik pozdějších komplikací, zejména vznik sekundárního maligního onemocnění, rezistence na medikamentózní léčbu v případě recidivy a dopad léčby na fertilitu a kvalitu života pacienta. V současné době tedy čekáme na dlouhodobé výsledky již publikovaných studií testujících účinnost jediného preparátu.

Dalším zajímavým zjištěním této studie je skutečnost, že adjuvantní chemoterapie na bázi karboplatiny snižuje výskyt kontralaterálních tumorů u pacientů s vysokým rizikem. Léčba vedla ke snížení incidence kontralaterálních metachronních tumorů po třech letech, což nasvěd­čuje tomu, že tato léčba má u pacientů s vysokým rizikem vzniku tumoru v kontralaterálním varleti jistý ochranný benefit.

SLEDOVÁNI A ZÁCHRANNÁ TERAPIE PŘI LÉČBĚ SEMINOMU

Strategii sledování vyzkoušeli jako první kanadští vědci [19]. Tato strategie je velmi podobná přístupu, jenž se užívá již po řadu let při léčbě neseminomu. Pozorovací studie prokázaly, že přibližně u 16 % pacientů se seminomem v klinickém stadiu I existuje riziko, že u nich dojde k recidivě. Střední doba do vzniku recidivy se pohybuje v rozmezí 12–15 měsíců, kdy se 96 % případů recidivy vyskytuje v oblasti retroperitonea nebo inguinální oblasti. Multivariační analýza několika retrospektivních pozorovacích studií proká­zala, že velikost tumoru > 4 cm a přítomnost invaze rete testis představují nepříznivé prognostické faktory spojené s vysokým rizikem recidivy onemocnění. V případě přítomnosti obou faktorů má pacient 32% šanci, že u něj dojde během sledování k recidivě. Při absenci obou faktorů lze pacienta zařadit do skupiny s nízkým rizikem (12 %) recidivy. Byly publikovány další prospektivní studie zkoumající rizikové faktory – např. studie Spanish Testicular Study Group. U jedné třetiny pacientů, u nichž nebyl přítomen žádný definovaný rizikový faktor (invaze rete testis nebo velikost tumoru > 4 cm), bylo po orchiektomii zahájeno sledování. K recidivě došlo při střední době sledování tří let pouze u 6 % pacientů. U zbývající skupiny pacientů s jedním nebo oběma rizikovými faktory byla indikována adjuvantní chemoterapie na bázi karboplatiny s 3,3% mírou recidivy [20]. Studie tohoto typu představují důležitou pomoc při volbě další léčby u pacientů, kteří podstoupili orchiektomii a mají vysoké riziko vzniku okultního metastazujícího onemocnění. Strategie usilující o omezení okamžité adjuvantní chemoterapie u co největšího počtu pacientů umožní vyhradit léčbu a s ní spojené riziko pro ty pacienty, kteří ji potřebují nejvíce. Tento přístup prokázal, že pakliže je riziko recidivy u sledovaných pacientů < 10 %, je možné počet kontrolních vyšetření během sledování snížit. Je však třeba poznamenat, že v kanadských studiích testujících strategii sledování byly zaznamenány případy recidivy po více než pěti letech sledování. Dokonce i pacienti s velmi nízkým rizikem recidivy tedy vyžadují koordinované a pečlivé sledování, z čehož vyplývá jeden z hlavních problémů tohoto přístupu – potřeba stanovit nej­vhod­nější sledovací strategii s minimálním vystavením pacienta ozáření při opakovaném provádění CT. Pacienti zařazení do kanadské studie podstoupili v průměru 20 CT vyšetření, což představuje významnou dávku ozáření pro mladé muže s dlouhou předpokládanou délkou života [19]. S cílem vyřešit tuto problematiku se v současné době vyvíjejí nové techniky užívající MRI.

ZÁVĚR

Tumor varlete v klinickém stadiu I je vyléčitelné onemocnění.

Velmi důležité je časné diagnostikování tumoru – vhodnou modalitou pro přesné diagnostikování onemocnění je ultrazvukové vyšetření. Před indikací ope­rační léčby je nutné provést hodnocení tumor markerů, v některých případech může být nezbytné provedení biopsie v kontralaterálním varleti.

U dobře zvolených pacientů lze provést operaci se zachováním orgánu, hrozí zde ovšem vysoké riziko vzniku TIN.

Asymptomatická mikrolitiáza nevyža­duje aktivní sledování.

Adjuvantní retroperitoneální radiote­rapie s aplikací nízké dávky radiace se v současné době pro léčbu seminomu v klinickém stadiu I již moc neužívá. Častěji je indikována chemoterapie s níz­kou dávkou AUC 7 karboplatiny a sledování na základě rizika onemocnění se selektivní nebo oddálenou léčbou.

Léčba neseminomu v klinickém stadiu I s vysokým rizikem obvykle spočívá v adjuvantní kombinované terapii na bázi pla­tiny. Tato terapie dosahuje lepších vý­sledků než primární RPLND (ať již pomocí standardního otevřeného nebo laparo­skopického přístupu). 

prof NW Clarke, MBBS ChM FRCS(Urol)

Consultant Urologist, 

The Christie and Salford Royal Hospitals

Professor of Urological Oncology  

Manchester  University 

United Kingdom

LA McHugh MBChB MD FRCS(Urol)

Specialist Registrar in Urology

The Christie and Salford Royal Hospitals

Manchester

United Kingdom