Karcinom penisu v populaci nigerijských mužů

Souhrn

Autor podává přehled výskytu karcinomu penisu na africkém kontinentu (v Nigérii) a sděluje příčiny vysokého výskytu karcinomu penisu a korelaci s vysokým výskytem viru lidského imunodeficitu (HIV). Autor se zabývá socioekonomickými faktory v Nigérii a dostupností zdravotnické péče. Dále zasvěceně komentuje přístup pacientů k onemocnění, hygienické i rituální zvyklosti v Nigérii, ekonomické důvody a omeze­nou dosažitelnost zdravotnických zařízení schopných poskytnout odpovídající péči.

KLÍČOVÁ SLOVA:
karcinom penisu - Nigérie - africká populace - systém zdravotní péče - hygiena

ÚVOD

Při srovnávání výskytu karcinomu penisu v západních a dalších zemích (1 : 100 000) nacházíme vyšší výskyt v Latinské Ame­rice, Indii a afrických zemích. Z toho se pe­nilní karcinom vyskytuje nejvíce v Ugandě. Kar­cinom penisu představuje 10–20 % všech maligních lézí v populaci afrických mužů.

ETIOLOGIE

Jedním z hlavních faktorů je nedostatečná hygiena. Nigérie je zemí s populací přes 140 milionů lidí, je to nejvíce zalidněná země Afriky. Z toho 70 % obyvatel žije v chudobě a pouze 51 milionů lidí je sou­částí pracovní síly s průměrným příjmem 400 dolarů za rok. Odhadem je zde také více než 2,6 milionu obyvatel, jež je naka­ženo virem HIV (human immunodeficiency virus, virus lidské imunitní nedostatečnosti). Je tedy pochopitelné, z jakého důvodu lidé méně utrácejí za zdravotnickou péči a hygienu. Systém zdravotní péče tuto situaci nezlepšuje, jelikož vláda přispívá pouze na péči svých úředníků a organizovaného soukromého sektoru, obyčejný člověk se o sebe musí postarat sám.

Dalšími faktory jsou vyšší věk, fimóza (zúžení předkožky penisu), lupénka, kouření, lidský papiloma virus (HPV), podmínky způsobující chronické dráždění penisu, smegma (u neobřezaných mužů), AIDS.

V Nigérii jsou nejčastějšími etiologic­kými faktory karcinomu penisu špatná hy­giena, HPV a HIV/AIDS. Podle nigerij­ských studií HPV podporovaných Národ­ním institutem rakoviny (NCI) bylo v prosinci 2008 identifikováno 15–20 genotypů karcinogenního lidského papilomaviru ve skupině 1 500 žen, z nichž většina byla sexuálně aktivní [1].

Podle statistiky zveřejněné 15. září 2010 Světovou zdravotnickou organizací (WHO) poukazuje geografická korelace mezi vý­sky­tem rakoviny penisu a rakoviny dělož­ního čípku a shoda těchto dvou druhů rakoviny u manželských párů na společnou etiologii HPV [2]. Dalším závěrem bylo, že histologický nález u karcinomu penisu tvoří ve většině případů buňky dlaždicové.

HPV DNA je detekovatelná v cca 40–50 % všech nádorů penisu. HPV DNA je zjistitelná mezi penilními intraepiteliál­ními neoplaziemi bazaloidního histologic­kého typu, a to v 75–80 % případů, a s poklesem na 30–60 % mezi invaziv­ními karcinomy (SCC). Většina karcinomů penisu jsou spinocelulární karcinomy (SCC), avšak bylo pozorováno, že některé případy penilních SCC jsou HPV DNA nega­tivní. Pozitivita HPV DNA mezi penilními karcinomy se různí v závislosti na histopatologickém typu, s převahou 47 % bazaloidního/bradavčitého typu, z toho 75 % čistě bazaloidního typu a 11 % keratinizujících SCC. Mezi případy, kde je HPV DNA pozitivní, HPV-16 je typem nejobvyklejším.

V následující sekci je uvedena zátěž HPV mezi případy rakoviny penisu v Nigé­rii. Infekce HPV v genitálním traktu byla zjištěna u 75 % zdravých mužů [3].

SOUČASNÁ PROBLEMATIKA KARCINOMU PENISU V NIGÉRII

U většiny případů nigerijských mužů s karcinomem penisu by pečlivá analýza etiologie mohla pomoci jednoduchému předchá­zení příčiny. U většiny mužů, u nichž byla nalezena atypická či ulcerující léze penisu, byla anamnesticky detekována některá z chronických gonokokových či syfilitických nákaz. Tito muži často odkládají lékařskou léčbu a namísto toho hle­dají jiné alternativní metody, které se však nakonec jeví jako nedostatečné. Více než 50 % mužů vyhledává lékařskou pomoc se zpožděním dosahujícím až doby jednoho roku. Ob­vykle si stěžují na bolest, výtok a krvácení.

HIV pozitivní pacient zpravidla přichází s bolestivou papulou na žaludu penisu nebo s trhlinkami purpurové barvy, pří­tomny také mohou být striktury zevního meatu urethry. Tyto případy jsou obvykle snadno diagnostikovatelné díky předem známému onemocnění pacienta.

Kaposiho sarkom u HIV negativního pa­cienta je způsoben lidským Herpes virus 8 (HV8). Přesná diagnóza je potvrzena pomocí histologie a sérologie.

Ve studii zveřejněné v časopise Annals of African medicine bylo v roce 2008 o Kaposiho sarkomu (KS) zjištěno, že je jedním z nejčastějších kožních nádorů v některých oblastech Nigérie. V jižní a východní Nigérii bylo studováno jedenáct pacientů s kožním nádorem, devět z nich bylo HIV pozitivní a jeden muž byl postižen KS penisu s rozsáhle viditelnou tříselnou/ /lymfadenopatií [4].

Podle retrospektivní studie v otázce karcinomu penisu prováděné v severovýchodní Nigérii na univerzitě v Maiduguri – Fakultní nemocnici (UMTH) v roce 1991–1999 bylo analyzováno 19 případů karcinomů penisu. Muži byli ve věku 25–90 let, s průměrným věkem 62,7 let. Téměř všichni pacienti byli obřezaní. Průměrný věk při obřízce byl 10,8 let. Průměrný počet manželek byl 18,6. Všichni tito muži měli další sexuální partnerky vedle svých mnoha manželek. U těchto postižených byly běžné pohlavní choroby. Doba trvání onemocnění byla od třech měsíců do osmi let. Všichni krom dvou se před návštěvou nemocnice snažili najít řešení svého problému v alternativní medicíně. Nejčastějším důvodem pro příchod do nemocnice byly vředovité léze na penisu různých velikostí, některé mobilní, některé houbovité a fixované. Řešením těchto případů byla u některých excizní biopsie, u některých částečná či úplná penektomie, zatímco jiní měli penektomii společně s orchiektomií. Histopatologické studie potvrdily spinocelulární karcinom ve všech případech. Pooperační výsledky byly dobré až velmi dobré. Následné sledování pacientů probíhalo 2–12 měsíců. U dvou se objevila recidiva onemocnění, z toho u jednoho téměř okamžitě a u dru­hého osm měsíců po operaci. Pouze jeden (5,3 %) z případů nebyl obřezán. Proto je nutné hledat příčinu rakoviny v množství sexuálních partnerů, kde je pohlavní onemocnění v anamnéze sexuálního partnera, např. lidský papilomavirus (HPV).

PATOLOGIE

Prekancerózní léze

V této kategorii jsou zahrnuty leukoplakie, balanitis xerotica obliterans (BXO) a kondylomata accuminata. První dvě jsou běžné u diabetiků a pozorujeme je makro­sko­picky jako bělavý povlak na žaludu a předkožce a v oblasti zevního ústí uretry, kde může vést k fimóze, srůstům. Snížená pružnost kůže vede k bolestivým puklinám. Diagnóza je prováděna histologicky, ta pak odhaluje acanthosis nebo hyper­keratózu u leukoplakie či atrofickou epidermis u BXO. Kondylomata acuminata obvykle poznáme díky lézím květákovitého tvaru na předkožce nebo žaludu. Tento druh je obvykle způsoben virem HPV.

Problémem v Nigérii je nedostatek dostupných zdrojů a zařízení, které jsou potřebné k zjištění přesné diagnózy. Není neobvyklé, že někteří z těchto pacientů přicházejí s autoamputací penisu právě z důvodu karcinomu penisu [5].

CIS (Bowenova choroba, Erythroplasia of Queyrat)

Obvykle zahrnuje tělo penisu a žaludu. Bohužel i zde nacházíme v Nigérii jen ome­zeně zdravotních středisek a soukromých specialistů, jež mohou tuto histologickou diagnózu potvrdit.

CSS – invazivní karcinom penisu

Nejčastěji vzniká na žaludu, napadá ale také předkožku a tělo. Může být ulce­róz­ního nebo papilárního charakteru, nejvíce je však potvrzen histologický nález buněk dlaždicového typu. Karcinom se obvykle šíří přímou invazí a dále lymfaticko-hematogenní cestou. Proto si pacienti mohou stěžovat na důsledky lymfatické obstrukce na kůži.

V roce 1969 ve studii povrchové rakoviny v Nigérii v nemocnici University College v Ibadanu bylo nalezeno 435 případů povrchové rakoviny kůže na základě jejich umístění na kůži. Z toho bylo deset případů karcinomu penisu, což předsta­vuje 3 % případů. Obřízka se tak stala vhodným řešením pro nízké množství případů. Z deseti pacientů, jímž byl diagnostikován karcinom penisu, byli tři neobře­zaní, dva byli obřezáni pouze jeden rok před diagnózou karcinomu, jeden měl chro­nickou gonokokovou píštěl a jeden přišel v pozdní fázi onemocnění s auto­amputací žaludu a s lymfatickou obstrukcí kůže [5].

STAGING

Staging podle Jacksona je v Nigérii nej­častěji používanou metodou pro určování prognózy onemocnění. TNM klasifikace je problematická z důvodu omezené do­stupnosti diagnostických zobrazovacích metod.

Jackson staging

• I. stadium – nádor omezen na žalud či předkožku
• II. stadium – nádor postihuje tělo penisu
• III. stadium – operovatelné metastázy do inguinálních uzlin (diagnostikováno palpačně)
• IV. stadium – nádor se šíří mimo tělo pe­nisu, do neoperovatelných inguinál-ních uzlin, nebo způsobuje vzdálené metastázy

DIAGNOSTIKA

Fyzikální vyšetření a anamnéza pacienta je obvykle prvním krokem. Dále se uplat­ňuje makroskopické posouzení léze – jeho barva, velikost, tvar, umístění a rozsah invaze do okolních struktur, palpace inguinálních uzlin, RTG hrudníku a UZ jater pro zhodnocení stadia. Bohužel se abdo­mi­nální a pánevní CT rutinně neprovádí kvůli omezenému vybavení a zdrojům (PET vyšetření málo přínosné). Biopsie se pro­vádí pouze v městech, kde jsou přítomny moderní nemocnice, které mají nutné a odpovídající vybavení.

TERAPIE

V případě, že biopsie potvrdí CIS, ordinují moderní nemocnice krém Fluorouracil k lokální terapii, ale nejčastěji se v Nigérii provádí obřízka v případě, že pacient obřezaný není. Preferovanou metodou je lokální excize, je-li růst ohraničený. Různé formy chemoterapie a radioterapie jsou používány jen u pacientů, kteří si mohou takovéto typy léčby dovolit.

Nicméně v případě, že je rozsah karcinomu na těle penisu neohraničený, při­stu­puje se k částečné nebo úplné amputaci penisu jako preferované volbě a rutinní metodě léčby. V případě pokročilého postižení se totální amputace doplňuje emaskulinizací.

MOŽNOSTI PREVENCE

Zavedení očkování proti HPV viru by mohlo snížit výskyt karcinomu penisu, dále je také nápomocná obřízka u mužů a užívání kondomů, které ukázaly významný ochranný vliv proti přenosu HPV.

Obřízka usnadňuje udržování hygieny penisu, eliminuje problémy, jako jsou ba­lanitida a balanoposthitida, u kterých dochází k retenci smegmatu v oblasti před­kožky. Takovéto podmínky mohou u neobřezaného muže z dlouhodobého hlediska způsobit karcinom penisu.

Pravděpodobné biologické vysvětlení pro vyšší výskyt sexuálně přenosných infekcí, včetně onemocnění HIV, pozoro­vaných u mužů, jenž nejsou obřezáni, je, že vnitřní povrch sliznice předkožky je jen řídce keratinizovaný, a je proto citlivý na drobná poranění a odřeniny, které usnad­ňují vstup patogenů. Oblast pod předkož­kou je typická teplým vlhkým prostředím, které umožňuje pomnožení patogenů, obzvlášť v případě, kdy je hygiena penisu nedostatečná. Obřízka nezaručuje doko­nalou ochranu před kterýmkoli z výše zmíněných onemocnění, ale je lékařsky indikovaná jako léčba v několika případech, a to nejčastěji jako léčba fimózy.

Vzhledem k sociálním, náboženským a tradičním zvyklostem polygamie a pro­miskuity je zde hojné šíření viru HIV, HPV a i dalších pohlavně přenosných chorob, z nichž všechny svým způsobem přispívají ke vzniku karcinomu penisu. U prostých lidí společně by mohla osvěta společně se vzděláním pomoci snížit šíření těchto onkovirů mezi další populaci.

Poskytování lepších diagnostických zobrazovacích metod by bylo nápomocné při určování stadií nádorů a k určení průběhu následné terapie.

ZÁVĚR

Příčinu vysokého výskytu karcinomu penisu v Nigérii je nutné hledat v množství sexuálních partnerů, kde je pohlavní onemocnění v anamnéze sexuálního partnera, např. lidský papilomavirus (HPV). Vzhledem k některým faktorům, jako jsou rozpačité reakce na problémy tohoto druhu či nízké socio-ekonomické podmínky, je jasné, že četné množství penilních karcinomů zůstává nezachyceno [6].

K určení skutečného výskytu onemocnění a úmrtnosti jsou potřebné další studie vztahující se ke karcinomu penisu vzhledem k tomu, kolik onemocnění je nezachyceno či nezjištěno. Bohužel, žádná obšírnější aktuální studie, která by určovala přesný výskyt rakoviny penisu dle věkových skupin v Nigérii, není v této době dostupná.

MUDr. Babajide Adedokun

Department of urology,

Faculty hospital Bohunice

Jihlavská 340/20, 625 00 Brno