NATIVNÍ CT-VYŠETŘENÍ U UROLITIÁZY
NATIVE CT EXAMINATION IN UROLITHIASIS
Spiral CT is a method that can guarantee a reliable evaluation of the size and location of urolithiasis and the state of the urinary collecting system in patients with renal colic without the need for contrast agent application. Almost all concrements including X-ray noncontrastive ones can be imaged and a potential other cause of the acute state may be detected. The method is sufficient to plan a therapeutic strategy without the need for further stressing examinations. The only remaining disadvantage is the radiation load, which is higher compared to other methods.
KEY WORDS:
renal colic, urolithiasis, CT
Autoři:
MUDr. prof. MUDr. Lucie Křikavová Vlastimil Válek; CSc.MUDr. Marek Mechl; Ph.D.prim. MUDr. Aleš Čermák
Působiště autorů:
Radiologická klinikaUrologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Vyšlo v časopise:
Urol List 2006; 4(2): 25-26
Souhrn
Spirální CT-vyšetření je metodou spolehlivého posouzení velikosti a lokalizace urolitiázy a stavu vývodných močových cest u pacientů s renální kolikou. Předností této metody je, že nevyžaduje podávání kontrastní látky. Lze zobrazit téměř všechny konkrementy, včetně RTG-nekontrastních, případně může být odhalena jiná příčina akutního stavu. Metoda postačuje k naplánování terapeutického postupu bez doplnění dalších zatěžujících vyšetření. Jedinou nevýhodou zůstává vyšší radiační zátěž pacientů ve srovnání s ostatními metodami.
KLÍČOVÁ SLOVA:
renální kolika, urolitiáza, CT
ÚVOD
Diagnostický zobrazovací algoritmus u renální koliky se dlouhá léta opíral pouze o prostý snímek ledvin a močového měchýře, ultrasonografii a vylučovací urografii. Současný rostoucí počet instalovaných spirálních (zejména) multidetektorových CT nabízí možnost využití nativního CT-vyšetření ledvin a močovodů k diagnostice nefrolitiázy a ureterolitiázy.
TECHNIKA VYŠETŘENÍ
Při nativním CT vývodných cest močových získáme řezy v celém rozsahu ledvin a močovodů (od horních pólů ledvin po spodinu močového měchýře). Skenovací parametry jsou zvoleny s cílem dosáhnout zobrazení všech konkrementů při co možná nejnižším zatížení pacienta. Kolimace udává tloušku vrstvy při jednotlivém řezu. Pitch-faktor vyjadřuje poměr rychlosti posunu stolu a tloušky vrstvy. Rekonstrukční inkrement udává o kolik se jednotlivé obrazy překrývají [1]. Hodnoty doporučené v protokolech České radiologické společnosti jsou pro kolimaci 3–5 mm, pro pitch 1,5–2 mm, pro rekonstrukční inkrement 3–5 mm.
Ze získaných axiálních řezů můžeme zhotovit rekonstrukce, a to jednak multiplanární v různých rovinách, jednak prostorové 3D-rekonstrukce. Usnadňují orientaci ve vyšetřené oblasti a umožní posouzení vzájemných vztahů.
Vyšetření je rychlé, vlastní sběr dat zabere podle typu přístroje 10–20 sekund.
Při současném počtu spirálních CT-přístrojů v České republice a zajištěnosti pohotovostních služeb je toto vyšetření dostupné prakticky kdekoliv a kdykoliv.
HODNOCENÍ
Snímky i zhotovené rekonstrukce jsou prohlédnuty rentgenologem. Díky obsahu vápníku mají konkrementy vyšší denzitu než okolní struktury. Lze detekovat konkrementy velikosti od 1 mm výše. Při CT se zobrazí i radiolucentní nekontrastní litiáza, která by na prostém snímku nebyla patrná (urátová, cystinová). Nezjistitelné jsou pouze konkrementy z indinavirových krystalů [2]. Výhodou CT s rekonstrukcí je možnost změřit všechny 3 rozměry konkrementu, a tím určit jeho objem. CT konkrement rovněž přesně lokalizuje. (Obr. 1 znázorňuje vícečetné konkrementy v horním kalichu levé ledviny, na obr. 2 je konkrement v pravostranném ureteru, obr. 3 představuje distální ureterolitiázu vlevo). Podle velikosti a lokalizace konkrementu je naplánován terapeutický postup či predikována pravděpodobnost jeho spontánního odchodu [3-5].
Dále můžeme v CT-obraze odhalit nepřímé známky litiázy, které ve sporných případech napomohou diagnostice. Jde především o rozšíření kalichopánvičkového systému ledviny a močovodu nad překážkou. Perirenální stranding je zřetelný při vyšším stupni obstrukce jako pruhovité opacity v tukové tkáni okolo ledviny. Může být zřetelné i zvětšení ledviny. Při ureterolitiáze vzniká v úrovni konkrementu edém stěny močovodu, což se nazývá rim-sign. Pokud nalezneme tyto nepřímé známky bez prokazatelného konkrementu, jde pravděpodobně o stav po jeho spontánním odchodu [2].
Nativní CT-vyšetření vývodných cest močových k posouzení reziduální litiázy je možné provést i u pacientů se zavedenou ureterální cévkou, JJ-stentem či nefrostomickým drénem.
VÝHODY A NEVÝHODY
Podle údajů uváděných v literatuře zobrazí prostý snímek 70–90 % konkrementů, zatímco CT má schopnost zachytit prakticky všechny (pro ureterolitiázu se uvádí senzitivita 95–97%) konkrementy bez ohledu na jejich složení [6]. Malé či nekontrastní konkrementy uniknou na prostém snímku pozornosti, zatímco některé jiné kalcifikace mohou konkrementy imitovat. K mylné diagnóze urolitiázy mohou svádět kalcifikace při nefrokalcinóze, v ledvinných ložiscích, ve stěnách cév či kontrastní materiál ve střevě. CT pak spolehlivě ozřejmí jejich lokalizaci [7]. V pánvi působí na snímku problémy rozlišení distální ureterolitiázy od flebolitů, výjimečně zde nemusí správně rozhodnout ani CT. Udává se, že flebolity bývají v centru méně denzní. Hodnocení distálních úseků ureterů je přesnější při naplněném močovém měchýři [2,4].
Při nativním CT vývodných cest močových ve srovnání s vylučovací urografií odpadá nutnost aplikace kontrastní látky, a tedy i riziko alergické reakce či renálního selhání. CT-vyšetření je rychlejší než vylučovací urografie, a navíc lépe zobrazí alternativní diagnózy. Nevýhodou při CT je 2–3krát vyšší radiační zátěž pacienta. Provedené studie dokázaly, že snížení dávky (konkrétně hodnoty proudu z původních 160 mAs pod 100 mAs) vede k podstatnému snížení radiační zátěže (o 25–42 %) při zachovaném rozlišení všech konkrementů. Je třeba na to myslet zejména u mladých pacientů s opakovanou tvorbou konkrementů, kteří během svého života podstoupí vyšetření opakovaně [8].
Jak CT-vyšetření, tak i vylučovací urografie poskytují informace o velikosti a lokalizaci litiázy a o stupni obstrukce. CT posoudí přesněji velikost konkrementu (ve všech 3 rozměrech), jelikož však odpadá intravenózní podání kontrastní látky, nemáme informace u funkci ledviny.
ZÁVĚR
Nativní spirální CT-vyšetření poskytuje urologům u pacientů s renální kolikou validní informace o počtu a velikosti konkrementů, o jejich uložení ve vývodných močových cestách, o stupni obstrukce nad překážkou nebo případně o jiné příčině akutního stavu. Tato zobrazovací metoda sama (bez nutnosti doplnění prostého snímku či vylučovací urografie) postačuje k volbě terapeutického postupu - pro plánování litotrypse, endoskopických výkonů k odstranění konkrementu či pro rozhodnutí o konzervativním postupu při pravděpodobnosti spontánního odchodu konkrementu. Záleží jen na konkrétní spolupráci urologů s rentgenology, nakolik bude tato dostupná metoda doceněna.
MUDr. Lucie Křikavová
prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc.
MUDr. Marek Mechl, Ph.D.
prim. MUDr. Aleš Čermák
Radiologická klinikaUrologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice
Zdroje
1. Ferda J, Novák M, Kreuzberg B. Výpočetní tomografie. Praha: Galén 2002: 15-18.
2. Anděl I, Trávníček Z. Multidetektorová helikální („spirální“) výpočetní tomografie v diagnostice urolitiázy. Urol List 2004; 2: 16-22.
3. Olcott EW, Sommer FG, Napel S. Accuracy of detection and measurment of renal calculi: In vitro comparison of three-dimensional spiral CT, radiography, and nephrotomography. Radiology 1997; 204(1): 19-25.
4. Preminger GM, Vieweg J, Leder RA, Nelson RC. Urolithiasis: Detection and management with unenhanced spiral CT: A urologic perspective. Radiology 1998; 207(2): 308-309.
5. Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS et al. Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: Prospective comparison. Radiology 2000; 217(3): 792-797.
6. Levine JA, Neitlich J, Verga M et al. Ureteral calculi in patients with flank pain: Correlation of plain radiography with unenhanced helical CT. Radiology 1997; 204(1): 27-31.
7. Dyer RB, Chen MYM, Zagoria RJ. Abnormal calcifications in the urinary tract. Radio Graphics 1998; 28(6): 1405-1424.
8. Heneghan JP, McGuire KA, Leder RA, DeLong DM, Yoshizumi T, Nelson RC. Helical CT for nephrolithiasis and ureterolithiasis: Comparison of conventional and reduced radiation-dose techniques. Radiology 2003; 229(2): 575-580.
Štítky
Dětská urologie UrologieČlánek vyšel v časopise
Urologické listy
2006 Číslo 2
- Vysoká hladina PSA a její rychlý nárůst jsou nepříznivými prognostickými faktory u karcinomu prostaty
- Prevence opakovaných infekcí močových cest s využitím přípravku Uro-Vaxom
- Význam monitorování hladiny anti-Xa u pacientů užívajících profylaktické dávky enoxaparinu − série kazuistik
- Doc. Jiří Kubeš: Zásadní přínos protonové terapie spočívá v ochraně zdravých tkání
- Konec zbytečných biopsií? Index zdraví prostaty (PHI) v detekci agresivního karcinomu
Nejčtenější v tomto čísle
- DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA CYSTICKÝCH LÉZÍ LEDVIN
- NATIVNÍ CT-VYŠETŘENÍ U UROLITIÁZY
- MOŽNOSTI ULTRAZVUKU V DIAGNOSTICE UROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
- VYŠETŘENÍ ZOBRAZENÍM MAGNETICKOU REZONANCÍ V UROLOGICKÝCH INDIKACÍCH