MOŽNOSTI ULTRAZVUKU V DIAGNOSTICE UROLOGICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Souhrn

Článek představuje možnosti ultrazvukového vyšetřování v urologii. Popisuje nejběžnější patologie ledvin a skrota spolu s ultrazvukovým korelátem. Jako neinvazivní vyšetření je lze doporučit minimálně v první době prakticky u všech pacientů s podezřením na onemocněních ledvin nebo skrota. U většiny z nich dostatečně přesně určí správnou diagnózu. Ostatní metody lze pak použít jako doplňkové, pokud jsou nutné například ke stanovení způsobu léčby. Ultrazvukové vyšetření je také ideální pro kontrolu průběhu léčby.

KLÍČOVÁ SLOVA:
ledviny, skrotum, ultrazvuková diagnostika, anomálie, traumata, nefrokalcinóza, zánětynádory, torze varlete

ÚVOD

Ultrasonografie (USG) je neinvazivní vyšetřovací metoda, která je nejpouží­va­něj­ším a často plně dostačujícím vy­šet­ře­ním močového systému. Jeho senzitivita i specificita je při vyšetření ledvin a skrota vyšší než vyšetření používaná do nástupu USG. Tato metoda je široce dostupná, neinvazivní a umožňuje provádět i některá intervenční zákroky s daleko větším komfortem a bezpečněji, než bylo doposud možné. USG ledvin a skrota se jeví jako ideální vyšetření prvního kontaktu, které navíc velmi často bývá vyšetřením plně dostačujícím ke stanovení diagnózy. Tento článek by měl upozornit na možnosti ultrazvuku v diagnostice onemocnění ledvin a skrota. Jednotlivé diagnózy jsou ilustro­vanými USG-koreláty ze souboru pacientůvyšetřených na naší klinice.

VYBRANÁ ONEMOCNĚNÍ LEDVIN S USG-KORELÁTEM

Anomálie a variety ledvin v USG-obraze

V rámci normálního vývoje může ledvina vykazovat celou řadu variet. Často se jeví jako [1]:

• hyperplastické bertinské kolumny, které se na USG zobrazují jako izoechogenní parenchymový můstek zdvojující úplně či neúplně dutý systém
• podkovovitá ledvina s průkazem prevertebrálních můstků(obr. 1)
• perzistující renkulizace
• dromedárovitá ledvina (ledvinový hrb)
• hypoplazie, aplazie či ageneze ledvin
• dystopie ledviny

Záněty

Ledvina reaguje na různé zánětlivé příčiny relativně uniformním obrazem. Proto není sonografie pro diferenciální diagnostiku zánětůpřínosná. Při akutních zánětech nacházíme nejčastěji normální USG-obraz ledviny. Méně často se zánět projevuje zvět­šením ledviny s prosáknutím paren­chymu, setřením struktury a hypotonií dutého systému (obr. 2). Obdobný USG-nález však může být i u akutního selhání ledvin. Rovněž lze na USG detekovat fokální zánětlivé změny a komplikace pyelonefritid - tzn. absces a pyohydronefrózu. U chronických zánětůdochází ke zvyšování echogenity, postupné redukci parenchymu a nepravidelnostem kontury. Postupně zánět vede až k obrazu svraštělé ledviny.

Patologie dutého systému

Patologické změny na dutém systému (DS) ledviny jsou projevem celé řady onemocnění. Nejčastějším patologickým stavem DS v sonografickém obrazu je jeho obstruk­ce. Jejím základním znakem je dilatace DS ledvin nebo močovodů. Rozšíření je závislé na tom, zda je obstrukce kompletní či nekompletní a na době jejího trvání. Při poruše odtoku moči rozlišujeme 3 stupně [2]:

• při 1. stupni je dilatovaná pánvička, bez dilatace kalichů; šíře parenchymu je zachována (obr. 3)
• u 2. stupně nacházíme rozšířený DS ledviny, patrné je i rozšíření kalichůa jejich krčkůs možností incipientního zužování parenchymu
• městnání 3. stupně se vyznačuje dilatací DS a tlakovou atrofií parenchymu

Nejčastější příčiny obstrukce jsou:

• ledvinné kamínky - urolitiáza postihuje až 4 % populace; na USG můžeme standardně diferencovat litiázu s konkrementy většími než 4 mm. Vyšetřující si musí všímat zvláště akustických stínůza konkrementy či kalcifikacemi. Menší hyperechogenní útvary nelze s jistotou odlišit od vaziva, což nám umožní např. nativní spirální CT (obr. 4) [1].
• intraluminální nádory a nádory utlačující DS
• hnis (pyohydronefróza)
• anomálie DS
• striktury infekčního či traumatického původů
• tlakové projevy z okolí (uzliny, tumory, fibróza)

Cysty ledvin

Ledvinové cysty patří mezi nejčastější patologické formace ledvin. Jejich frek­ven­ce stoupá s věkem. Hlavním úkolem USG je rozlišit, zda se jedná o prostou cystu nebo o jinou masu. Při jednoznačném obrazu není třeba dalších vyšetření a cysty jsou jen dlouhodobě sledovány. Cysty rozdělujeme na [1]:

• prosté - dle lokalizace je rozdělujeme na
• korové,
• parenchymové a
• parapelvické (Ty mohou být vzhledem ke svému uložení zaměněny za městnání v DS, obr. 5)
• komplikované - septované, s kalcifikacemi, s hypoechogenním obsahem.

Polycystická degenerace - existují 2 základní formy polycystózy ledvin, tzv. dětská a dospělá forma. Díky polycystické degeneraci dochází k útlaku a zužování parenchymu, což vede postupně k renální insuficienci. Důležité je rovněž sledování charakteru cyst k vyloučení možné neoplazie.

Vaskulární onemocnění ledvin

Častou patologií při postižení renálních tepen je infarkt ledviny. Projevuje se jako trojúhelníkovitý defekt v parenchymu ledviny, v pozdějším stadiu pak jako hyperechogenní jizva. V případě chro-nicky snížené perfuze může být postižena celá ledvina, což vede až k obrazu svraštělé ledviny (obr. 6). K detekci stenóz renálních arterií je metodou volby dopplerovské vyšetření, popřípadě DSA či MR-angiografie [2].

Úraz

Ledviny společně se slezinou patří k nejčastěji traumaticky postiženým orgánům dutiny břišní. USG dobře rozliší intraparenchymové změny v ledvinách, subkapsulární hematom (obr. 7) či přítomnost tekutiny v para- či perirenálním prostoru. Nicméně rozlišení charakteru te­ku­tiny (moč versus krev) je často obtížné až nemožné.

Nádory

Nádory ledvin mohou mít v USG-obraze velmi pestrý obraz. Benigní tumory jsou poměrně vzácné. Pouze nejčastější z nich - angiomyolipom - má typický sonomorfologický obraz oválného ohraničeného hyperechogenního útvaru. Maligní tumory (obr. 8) mohou být jak hypoechogenní, tak izo- či hyperechogenní [3]. Často mohou být rovněž nehomogenní v důsledku krvácení, nekrózy či cystické degenerace. Vždy je nutno prohlédnout dolní dutou žílu a ledvinné žíly k vyloučení cévní invaze tumoru (až 5 % tumorů). V diferenciální diagnóze je potřeba odlišit nádorům podobné afekce, jako je absces, atypickou cystu, ale i morfologické varianty (hyperplastickou bertinskou kolumnu, dromedárovitou ledvinu). Vždy je nutno myslet rovněž na metastázy.

Nefrokalcinóza je postižení ledvin při chronicky zvýšené hladině kalcia v krvi, ke které dochází nejčastěji při hyperparatyroi­dizmu a distální renální tubulární acidóze. Ukládání krystalkůpři nefro­kal­ci­nóze způsobuje zvýšení echogenity kolem dře­ňo­vých pyramid. Kontrast mezi hyper­echogenními pyramidami a hypoechogenním paren­chy­mem je pak invertovaný [2,3].

ONEMOCNĚNÍ SKROTA S USG-KORELÁTEM

Záněty

Akutní epididymitida (obr. 9) je nejčas­tějším onemocněním skrotálních orgánů. V USG má typický obraz. Dochází ke zvětšení nadvarlete, snížení echogenity a vzniku heterogenity. Dopplerovsky pro­ka­zujeme zvýšení perfuze v nadvarleti a často i v přilehlé skrotální kůži. Často bývá zánětem postiženo i varle či sper­matický provazec - orchiepididymitida (obr. 10). Při vzniku abscesu (obr. 11) dochází k výpadku perfuze. Díky tomu jej můžeme diagnostikovat již v počátečních stadiích [4]. Často bývá zánětem postiženo i varle či spermatický provazec.

Chronická epididymitida je spojena s nevýrazným zvětšením nadvarlete a jen lehkým zvýšením perfuze prokazatelným při stranovém srovnání.

Orchitis jako izolovaná jednotka bývá vzácnou komplikací příušnic. Varle je zvětšeno, nehomogenní, snížené echoge­nity. Odlišení od tumoru při ní může být obtížné [4].

Torze

Při torzi dochází k otočení varlete i nadvarlete kolem jejich podélné osy s možnou okluzí cév a následnou ischemií tkáně. Nacházíme obdobný obraz jako při orchiepididymitidě a k odlišení je nutno použít dopplerovské mapování. Někdy je přidru­žená hydrokéla a edém kůže. Při vyšetření torze do 1 hodiny od jejího vzniku ne­pro­kazujeme toky ve varleti ani nadvarleti. Po několika hodinách dochází ke zvýšení perfuze v peritestikulární tkáni, především kůži. Při torzi trvající dny se vyvíjí nekrózy a sekundární hemoragie. Při neúplné oklu­zi - parciální torzi - bývají změny mírnější. V tomto případě je diagnóza postavena na srovnání tokůna obou stranách [4].

Nádory

Až 95 % intraskrotálních nádorůje maligní povahy [1]. Tumory varlete se zobrazují jako solidní ohraničené ložisko, které může mít kalcifikace i tekuté okrsky (obr. 12). Perfuze bývá variabilní. Nejsme schopni rozlišit benigní lézi od maligní. Nádory nadvarlete jsou vzácné. Často jsou hypoechogenní, se zvýšenou perfuzí, což je odlišuje od granulomu (obr. 13) či cyst (obr. 14).

Úraz

Traumatické postižení varlat není příliš časté. Nejčastějším mechanizmem je stlačení varlat proti symfýze. Při vyšetření stanovujeme rozsah a lokalizaci traumatu. Ultrazvuk je schopen diagnostikovat kontuzi, hematom či rupturu varlete, popřípadě hematokélu.

Varikokéla

Varikokéla představuje nejčastěji léčitelnou příčinu mužské neplodnosti. Nachá­zíme rozšíření venae plexus pampiniformis různého stupně, častěji na levé straně pro nepříznivé anatomické poměry. Hodno­tí­me šíři žil (norma do 2,2 mm), dopple­rovsky pak charakter toku (patologický centrifugální tok), eventuálně přítomnost refluxu při Valsalvově manévru [2]. Sympto­matická varikokéla nás může upozornit na tumor ledviny.

Hydrokéla

Hydrokéla (obr. 15) je kolekce serózní tekutiny v tunica vaginalis testis, která je výsledkem jejího defektu či dráždění. Po­mo­cí USG můžeme odhadnout jednak množ­ství tekutiny, jednak příčinu jejího vzniku -- nejčastěji zánět, trauma či tumor.

Spermatokéla

Spermatokéla (obr. 16) je benigní cystická akumulace spermatu, kterou nejčastěji na­­cházíme v hlavě nadvarlete. Sperma­­to­kéla musí být zvažována v diferenciální diagnostice od jiných skrotálních patologií a musí být odlišena od hydrokély, varikokély, epididymální cysty a drobných tumorů.

MUDr. Hana Kyselová

MUDr. Mirka Krupová

MUDr. Barbora Bajgarová

Klinika zobrazovacích metod LF MU a FN U sv. Anny, Brno