Několik poznámek k současným principům léčby termických úrazů

Úvod

Koncem léta letošního roku, 15. září 2013, uplyne šedesát let od založení prvního specializovaného pracoviště pro léčbu popálenin na evropském kontinentu. Profesor František Burian, zakladatel a první přednosta pražské kliniky plastické chirurgie, velmi progresivně zřídil lůžkové popáleninové oddělení v Legerově ulici, kde působilo přes tři desítky let. V roce 1984 se oddělení přestěhovalo do nově vystavěného komplexu kliniky plastické chirurgie nemocnice na Královských Vinohradech. V těchto prostorách, od roku 1991 již jako samostatná Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV, působí dodnes.

Absolutní většina popálenin patří mezi úrazy preventabilní. Frekvence jejich výskytu je výrazně ovlivněna vzděláním populace, mírou kázně při dodržování bezpečnostních předpisů, socio-ekonomickým statusem obyvatelstva i technologickým rozvojem společnosti. Přestože v ekonomicky silných zemích s rozvinutými technologiemi popáleninových úrazů významně ubývá, celosvětový výskyt popálenin se nemění. Podle statistik WHO a ISBI (International Society for Burn Injuries) termické úrazy způsobí ročně celosvětově asi 200 000 úmrtí, přičemž 95 % těchto úrazů se přihodí v rozvojových zemích (tzv. „low- a middle-income countries“) [1]. V jednotlivých světových regionech existují přitom až desetinásobné rozdíly v letalitě popálenin. Zatímco v USA je průměrně ročně hospitalizováno asi 61 000 pacientů s neletálními popáleninami, v Indii se odhaduje počet středních a těžkých popálenin na více než 1 milion za rok [2]. V České republice bylo v dekádě let 2000–2009 jen v popáleninových centrech (Praha, Ostrava, Brno) hospitalizováno 10 120 dospělých a 5409 dětí do 15 let věku. Celková letalita popálenin v tomto souboru byla 3 %, když zemřelo 459 dospělých a 7 dětí [3].

Péče o termické úrazy, včetně chemických, radiačních a elektrotraumat, představuje širokou mezioborovou problematiku. Pouze stálý interdisciplinární tým, který disponuje adekvátním technickým, prostorovým a personálním vybavením specializovaných center, je schopen poskytovat péči na úrovni soudobé medicíny i ekonomických možností zdravotnictví té které země [4]. Je třeba poznamenat, že československá a později česká popáleninová škola (Burian, Königová) prosazovala ve světě zdaleka ne běžný, komplexní a kontinuální přístup k popáleným. Ten zahrnuje opatření od okamžiku úrazu přes období léčení akutního stavu až po období, mnohdy trvající i desítky let, rekonstrukčních a reparativních operací s cílem dosažení co nejlepší fyzické i psychosociální rehabilitace raněného, k umožnění jeho návratu do plnohodnotného života. Přitom je nutno k jednotlivým pacientům i jejich rodinným příslušníkům zachovávat naprosto individuální přístup [5].

Léčebný postup u popálených

V průběhu uplynulých šesti desetiletí došlo k dramatickým posunům zlepšování prognózy přežití i zvýšení kvality života obětí rozsáhlých termických úrazů. Péče o popáleného začíná již v přednemocniční fázi – poskytnutím první pomoci (laické i odborné). Na rozdíl od jiných úrazů je první pomoc popáleným zaměřena zpočátku na technickou první pomoc, čímž rozumíme přerušení účinku tepelné noxy (vyproštění z místa požáru, uhašení vzníceného oděvu, vysvlečení oděvu promáčeného horkými tekutinami, přerušení průchodu elektrického proudu apod.). Teprve potom navazuje pomoc zdravotní, tj. zajištění vitálních funkcí, zejména ventilace a oxygenace, adekvátní analgezie a sedace a zahájení infuzní léčby včasnou a dostatečnou náhradou tekutin, zpravidla krystaloidními roztoky. Péče o popálené plochy není v této fázi dominantní; důležité je při zachování aseptického přístupu zajistit sterilní krytí ploch a pokud možno zajistit i tepelný komfort raněného (popáleným je zima!). Chlazení se provádí jen na omezených plochách – obličej, krk a ruce! Po náležitém zajištění pacienta není v podmínkách České republiky v naprosté většině případů problém provést bezpečný transport na příslušné pracoviště (zpravidla popáleninové centrum), a to do 4 hodin od úrazu u dětí a nejpozději do 6 hodin u dospělých. Např. Zdravotnická záchranná služba Pardubického kraje provedla v roce 2011 celkem 110 výjezdů a transportů termických úrazů, z toho v 67 případech se jednalo o dospělé a ve 43 případech o děti do 15 let [6].

Chirurgické postupy

Dominantním principem léčby popálenin (i při vědomí nezbytnosti dlouhodobé resuscitační a intenzivní péče) je chirurgický přístup s provedením co nejčasnějšího odstranění termickou noxou zničených nevitálních tkání (nekrektomie), převedení těchto ran na tzv. „čistou“ chirurgickou ránu, a jejich opět co nejčasnějšího definitivního krytí volnými kožními autotransplantáty. Cílem této snahy je zabránit rozvoji septických komplikací s možným rozvojem orgánových až multiorgánového selhání, progresi katabolismu, zhroucení imunitního a endokrinního systému [7]. Nově byly u dětí po rozsáhlých termických úrazech prokázány nejen zástava produkce růstového hormonu, trvající až 2 roky po úrazu, ale i genové alterace uvnitř DNA [8]. Od doby prvních publikovaných prací o radikální časné nekrektomii na počátku 70. let minulého století [9] se metody časné (do 3–5 dnů) a superčasné (do 24–48 hodin) nekrektomie ujaly zejména ve Spojených státech. Jednotlivé chirurgické výkony a postupy v popáleninové medicíně při nekrektomiích a transplantacích jsou popsány v příspěvku Dr. Klosové.

Dočasné kožní kryty a náhrady

Ideální představa o současném (v průběhu jedné operace spolu s nekrektomií) nebo bezprostředním (do 2–3 dnů) definitivním krytí kožními autotransplantáty není mnohdy proveditelná. V tomto období vystupuje do popředí význam dočasných kožních krytů a náhrad, jejichž použití umožňuje pacientovi překlenout období do provedení autotransplantací. Dočasné kožní kryty a náhrady se rozdělují podle své provenience do tří skupin – na biologické, syntetické a semisyntetické. V Československu i České republice jsme, podobně jako jinde ve světě, měli od roku 1973 vlastní výborné zkušenosti s používáním kožních xenotransplantátů, vepřových dermoepidermálních štěpů v různých formách (vitální, tj. konzervované prostou hypotermií nebo kryokonzervované a avitální, tj. hluboce zmrazené nebo lyofilizované a radiačně sterilizované) [10,11,12]. Problematikou dočasných kožních krytů a náhrad se podrobně zabývá doc. Koller.

Úloha kožní banky

S tímto tématem úzce související, medicínsky i právně poměrně složitou problematiku kožních transplantací v popáleninové medicíně rozebírá Dr. Měřička. Tkáňová ústředna FN v Hradci Králové byla založena v říjnu 1952 profesorem Rudolfem Klenem a od počátku byla koncipována jako multifunkční tkáňová banka. S přípravou různých druhů biologických kožních krytů, včetně kultivovaných i se splněním nároků na jakost a bezpečnost konzervovaných buněk a tkání v souladu s principy nových směrnic Evropských společenství, má bohaté a mnohaleté zkušenosti [12,13].

Trvalá kožní náhrada

Při řešení extenzivních ztrát kožního krytu, zejména při termických úrazech, napadaly již dávno klinické lékaře i výzkumně zaměřené pracovníky myšlenky na vytvoření „umělé kůže“, která by byla připravena v zásobě a kterou by se daly kdykoliv kožní defekty trvale nahradit. Potrvá zřejmě ještě velmi dlouho, pokud vůbec, než se někdy podaří takovouto ideální náhradu vytvořit. Hlavní problémy spočívají v oblasti imunologie. V posledních třiceti letech byly nicméně učiněny významné objevy, jejichž výsledky byly zavedeny do klinické praxe a které zásadně přispěly a přispívají k možnému zachránění kriticky popálených (nad 60 % tělesného povrchu). Kůže, jakožto největší orgán lidského těla, se skládá ze dvou vrstev. Povrchní pokožky (epidermis) a vlastní kůže (dermis). Ke kvalitní obnově kožního povrchu je třeba restaurovat obě složky. Výzkum se ubíral jednak směrem k možnosti kultivování plošných keratinocytových blan růstem ve vhodném médiu, z původně odebraného malého kousku (1x1 cm) zdravé kůže popáleného [14,15] a jednak k hledání náhrady dermis, tedy jakési matrix, na které mohou keratinocyty tvořící epidermis růst [16,17]. Nutno říci, že oba směry byly úspěšné a zejména trvalé dermální náhrady jsou na trhu dostupné a v některých zemích poměrně často používané Integra^®, Matriderm^®, Apligraf^® aj. Jejich cena je však dosud mimořádně vysoká. I přesto je trvalá dermální náhrada používána v indikovaných případech i u nás, jak o tom referuje Dr. Zajíček.

Elektrotrauma

Specifickou nosologickou jednotku v rámci popáleninových úrazů představuje poranění elektrickým proudem – elektrotrauma. Zatímco v některých zemích je tento úraz prakticky neznámý (Japonsko) nebo zcela výjimečný (Švédsko a další skandinávské země), u nás se každoročně několik těchto úrazů přihodí (průmyslové a profesní nebo při hazardním „adrenalinovém“ riskování mladíků pod trolejemi vysokého napětí na železničních vagonech). Účinky fyzikálních jevů, které poškozují organismus specifickým mechanismem, vyžadují mimořádné léčebné postupy podrobně popsané v článku Dr. Lipového.

Závěr

Naprostá většina popáleninových úrazů jsou malého rozsahu, a jsou tedy léčeny praktickými lékaři a na chirurgických nebo traumatologických ambulancích. Specializovaná péče zahrnuje nepochybně ještě řadu dalších oblastí, jako jsou např. náhrada tekutin v šokové fázi, otázky metabolické a nutriční podpory, problematika infekce a antibiotikoterapie, principy časné i dlouhodobé rehabilitace apod. Samostatnou kapitolou je problematika psychologické podpory pacientů s těmito devastujícími úrazy i jejich blízkých. Všeobecní chirurgové a traumatologové musejí mít povědomí o těchto principech a prakticky ovládat některé základní postupy v rámci první pomoci a první chirurgické pomoci mj. pro případy možných hromadných neštěstí a jiných mimořádných situací. V praxi vždycky byl a i nadále je tento požadavek realizován začleněním povinné jednoměsíční stáže v popáleninových centrech v rámci vzdělávacího programu oboru chirurgie. S cílem připomenutí a aktualizace vybraných hlavních principů léčby popálenin jsme připravili i tuto přílohu postgraduálního vzdělávání.

Doc. MUDr. Leo Klein, CSc.

Chirurgická klinika LFUK a FN

Katedra válečné chirurgie FVZ UO

Sokolská 581 500 05 Hradec Králové

e-mail: leo.klein@fnhk.cz