Intenzivní péče v chirurgii

Pooperační komplikace jsou závažným problémem jak pro pacienta, tak pro celý zdravotnický systém. U samotného pacienta vedou k operačním revizím, nákladnější léčbě, k prodloužení hospitalizace a v určitém počtu i ke smrti operovaného. Nedávná data ukazují, že zaváděním nových operačních postupů i změnami organizace práce se náklady při zkracování doby hospitalizace sice snižují, ale zdaleka nepokrývají stále narůstající ekonomické důsledky reoperací, rehospitalizací a léčby chronických stavů. Intenzivní péče v chirurgii je tak nutným a žádoucím systémem, který jednak předchází těmto komplikacím, jednak je včasně identifikuje a léčí v případech, kdy nastanou [1].

Ve světě se každý rok odhadem provede na 230 milionů chirurgických operací. Jen v Evropě umírají po operacích až 4 % pacientů, pokud ze sledovaného počtu vyloučíme kardiochirurgické výkony [2]. Významná část pacientů má pak navíc komplikovaný průběh s výraznými zdravotními, organizačními a ekonomickými důsledky. Data z Velké Británie dokládají, že 12 % všech pacientů podstupujících operaci váže na sebe 80 % všech komplikací a úmrtí [3]. Jakoby i v medicíně fungoval sociologicko-matematický Paretův princip, který lze formulovat tak, že 80 % důsledků pramení z 20 % příčin. A stejně jako to činí tzv. Paretova analýza, je i v chirurgii žádoucí snaha odhalit ono poměrně malé spektrum příčin, které tak významně dokáže ovlivnit celkový výsledek.

Většina chirurgických pacientů, u kterých je riziko pooperačních komplikací mizivé, mine lůžka intenzivní péče, aniž by utrpěla jakoukoliv újmu. Ale v případě větších operačních zákroků i tam, kde je nízká letalita, se pooperační komplikace vyskytují nepřiměřeně často. Identifikace rizik pro tyto pacienty není stále jasná. Jednak jsou to faktory přítomné již před samotným provedením operace – věk pacienta, jeho celkový stav daný komorbiditami, typ a načasování operace. A jednak aktuální fyziologický stav těsně po výkonu. Právě monitorování na jednotkách intenzivní péče by mělo především sloužit k včasné identifikaci možných rizik, zachycení rozvíjejících se komplikací a k volbě účinných prostředků k jejich prevenci či léčbě.

Stručně řečeno, lepší identifikace této skupiny pacientů by jednoznačně přispěla k lepším výsledkům chirurgické činnosti. Pacienti ale v současných českých, ale i evropských podmínkách nedostávají homogenní standardní péči, jež by identifikovala a minimalizovala perioperační rizika. Dokonce se ukazuje, že v případě, kdy se komplikace objeví, různé zdravotnické systémy reagují různým způsobem s velmi různými výsledky [1]. V roce 2006 bylo ve Velké Británii odhadováno, že 75 % chirurgických pacientů s pooperačními komplikacemi vůbec intenzivní péčí neprošlo [3]. Nabízí se tak řešení, kdy by všichni pacienti po operaci byli směřováni na jednotky intenzivní péče (JIP) s možností uplatnit intervence založené na evidence-based medicine s cílem zlepšit jejich prognózu. Samozřejmě, že tato strategie je v dnešních podmínkách neuskutečnitelná pro nedostatek intenzivních lůžek a pro ekonomickou náročnost takového postupu. Napříč Evropou je značná heterogenita v počtu intenzivních lůžek vztažených na počet obyvatel. Například Německo má 5krát více těchto lůžek než Velká Británie. Tato skutečnost se odráží nejen v odlišných praktických schématech, ale vede i k odlišným výsledkům v přežívání nemocných [2]. Ale i tyto závěry mohou být zpochybnitelné, protože velkou měrou odrážejí spíše souvislosti než jasnou příčinu.

Dnešní chirurg, mající aktivní snahu o co nejlepší výsledky své operační činnosti, musí mít zájem o perioperační období sahající od zvážení indikace ve všech jejích konsekvencích, od předoperační přípravy až po pooperační sledování s prevencí a detekcí možných komplikací a jejich případné neodkladné léčby. Po provedeném operačním výkonu je to právě intenzivní péče, která rozhoduje o šancích nemocného zdárně projít následným obdobím. V současné době ne všechna chirurgická pracoviště dbají na to, aby péče o chirurgického pacienta zůstala plně v rukou chirurgů, kteří by byli aktivním činitelem v péči o tyto pacienty. Často různé externí tlaky či pseudokoncepce vedou u části chirurgických činovníků k určitému stupni rezignace a skepse. Přenechávají tak chirurgického pacienta jiným oborům a sami se odsouvají do role pouhých operatérů a konziliářů.

Je jasné, že kvalitní chirurgická intenzivní péče vyžaduje určité podmínky:

• intenzivistu, který podstatnou část svých pracovních i vzdělávacích aktivit věnuje právě intenzivní péči. Samozřejmě je výhodou, pokud je tento intenzivista chirurgem, nicméně je přínosná i varianta jiného odborného specialisty (anesteziologa, internisty), který je plnohodnotným členem chirurgického pracoviště a takto je v přímé konfrontaci s požadavky i přáními operatéra i vedoucího pracoviště;
• vedoucího chirurgického pracoviště, který bere zodpovědnost za péči o chirurgického pacienta po celou dobu jeho léčby a snaží se v co nejširší míře tuto péči poskytnout na svém pracovišti. Umožňuje intenzivistovi realizovat moderní postupy na základě vzájemné důvěry a spolupráce;
• dostatečný počet závažných pacientů, který s sebou přináší jednak možnosti získání praktické erudice, ale i racionalitu koncentrace intenzivní péče. V situaci, kdy samotné chirurgické pracoviště neprodukuje dostatek pacientů pro intenzivní péči, je smysluplné vytvářet mezioborové jednotky zajišťující intenzivní péči i pro další chirurgické obory (traumatologie, urologie, ortopedie, otorinolaryngologie...);
• neustálou přítomnost intenzivisty na JIP, což je často slabým místem chirurgických pracovišť bez ohledu na to, zda se jedná o klinické pracoviště nebo malou nemocnici. Pacient v intenzivní péči vyžaduje permanentní sledování, rychlou reakci na změnu klinického stavu i adekvátní reakci na nové informace z vyšetření, a to je možné jen při kontinuální 24hodinové lékařské monitoraci. Pokud je chirurg-intenzivista aktivní i v chirurgické činnosti, je nutné intenzivní péči zajistit větším počtem specialistů, kteří jsou v daném čase zastupitelní, aniž by utrpěla úroveň poskytované péče o kriticky nemocné;
• kvalitní erudici intenzivisty, která zaručuje standardní intenzivistickou péči podle state of art. Intenzivista by neměl být lékařem, který zve konziliáře při běžných problémech, jež by měl vyřešit sám, ale je naopak aktivním tvůrcem diagnostického a léčebného procesu. Je nanejvýš žádoucí, aby lékaři mající zodpovědnost za kriticky nemocné získávali atestaci z intenzivní medicíny na půdě České společnosti intenzivní medicíny;
• přístrojové a materiálové vybavení JIP, bez kterého nelze účinně a v plné míře uplatňovat získané zkušenosti, nejnovější poznatky či zabezpečit standardní postupy.

Současná chirurgie by neměla být v žádném případě redukována jen na samotnou operační činnost, ale měla by zahrnovat komplexní péči o pacienta s chirurgickou diagnózou – včetně kvalitní intenzivní péče. V rozvinutých státech s vysokou úrovní poskytované zdravotní péče jsou chirurgové významnými odbornými kapacitami v oblasti péče o kriticky nemocné. Chirurg má totiž výhodu v tom, že v sobě spojuje praktičnost, snahu najít racionální jednoduchá řešení, důvěrnou anatomickou znalost lidského těla v každodenní konfrontací se svými výsledky.

Před soudobou intenzivní péčí tak dnes stojí otázky typu: kdo má být směrován na intenzivní péči, jakým způsobem jej monitorovat a jaké prostředky použít na detekci případných pooperačních komplikací a jejich léčbu. Na základě všech výše zmíněných souvislostí Wunsch nedávno publikoval významný popis uvedených souvislostí jako „Starlingova křivka v intenzivní péči“, kde jsou uvedeny přínosy i negativa prostého zvýšení počtu intenzivních lůžek [4]. Problémy související s identifikací rizikových pacientů, s jejich monitorací a léčbou, jsou nanejvýš aktuální a vyžadují naši maximální pozornost. Řešení těchto problémů přináší odborné, etické, logistické a ekonomické argumenty i polemiky. Bylo by krátkozraké, kdybychom péči o chirurgického pacienta posunuli mimo naši odbornost a zbavili se tak zodpovědnosti za jeho další osud. Pro chirurgického pacienta bude vždy lepším řešením zůstat na chirurgickém pracovišti s kvalitní a spolehlivou intenzivní péčí než se stát objektem chirurgických konzilií. K takovému cílovému stavu je však potřeba vytvářet podmínky a dbát na jeho rozvoj.

MUDr. Igor Satinský, Ph.D.

Mezioborová jednotka intenzivní péče

Nemocnice Havířov

e-mail: igor.satinsky@nsphav.cz