Kožní náhrada Integra^® v klinické praxi

Úvod

Popáleniny patří k nejzávažnějším úrazům ve všech věkových skupinách. Léčba popálených je dlouhodobá, náročná a je spojena s celou řadou komplikací, které často zanechávají trvalé následky. Technologický rozvoj posledních dekád, pokroky v intenzivní péči (resuscitační péče, ventilace, antibiotická terapie, imunologie, metabolická a nutriční podpora atd.) a vytvoření superspecializovaných popáleninových center vedly ke kvalitativnímu zlepšení péče o popálené. Z chirurgického pohledu mělo na významné snížení morbidity a letality největší vliv zavedení časné nekrektomie a transplantace popálených ploch dermoepidermálním (DE) štěpem. Tento způsob léčby je však limitován u kriticky popálených pacientů s postižením více než 60 % tělesného povrchu s nepoměrem mezi velikostí potenciální odběrové plochy a rozsahem popálené kůže. DE štěp přenáší z dárcovského místa pouze malé množství elastické dermis, transplantát má tendenci se retrahovat, což může vést ke vzniku jizevnatých kontraktur. Trvalé jizevnaté následky pak vyžadují další náročné rekonstrukční výkony, zpomalují a často i znemožňují zpětné začlenění pacienta do společnosti [1].

Představa tzv. „kůže na zip“ jako plnohodnotné, v laboratorních podmínkách připravené náhrady ztraceného kožního krytu je stále nereálná. Pokroky tkáňového inženýrství však vedly k vývoji trvalých náhrad kožního krytu, které napodobují složitou bilaminární kožní architektoniku se všemi funkčními výhodami. Základním principem vývoje kožních náhrad je vytvoření biodegradabilní, imunologicky inertní, stabilní dermální matrix, umožňující migraci a proliferaci vlastních fibroblastů pacienta ze spodiny rány a postupnou náhradu této matrix novou elastickou a plně vaskularizovanou tkání, tzv. „neodermis“. Po dodání pacientových epidermálních buněk, většinou v podobě DE štěpů, dojde k vytvoření plnohodnotné dvouvrstevné náhrady kožního krytu [2]. V osmdesátých letech minulého století byla v Massachusetts týmem profesora Burkeho vytvořena a poprvé i úspěšně použita kožní náhrada nazvaná Integra^® (Integra Life Sciences Corporation, Plainsboro, New Jersey, USA), která se stala celosvětově nejpoužívanější náhradou kůže se širokým uplatněním v popáleninové medicíně i plastické chirurgii [3].

Popis

Integra^® obsahuje, podobně jako kůže, dvě vrstvy. Vnitřní vrstva se skládá z 2 mm silné vláknité struktury tvořené bovinními kolagenními vlákny, uspořádanými do trojrozměrné sítě s definovanou porozitou 70–200 μm. Jako konektivní složka byl použit glykosaminoglykan (GAG) chondroitin-6-sulfát. Tato vnitřní biodegradabilní porózní struktura umožňuje vrůstání vlastních fibroblastů pacienta ze spodiny rány a postupnou vaskularizaci.

Zevní vrstva napodobuje epidermis a je tvořena 0,23 mm silnou průsvitnou semipermeabilní silikonovou fólií, která plní, podobně jako epidermis, bariérovou funkci.

Princip hojení

Přihojování a přestavba Integry^® v definitivní náhradu kůže probíhá ve dvou etapách.

1. etapa – tvorba neodermis

Základním předpokladem úspěšného přihojení je přiložení Integry^® na viabilní lůžko rány zbavené všech nekróz, bez přítomnosti infekce a hematomů. V intervalu přibližně 28 dnů dochází k přestavbě bovinní biodegradabilní matrix v „neodermis“. V průběhu tohoto období pacientovy fibroblasty migrují po kolagenní matrix, vytvářejí se vlastní kolagenní vlákna, která postupně nahrazují původní bovinní kolagen. Důležitým momentem v přestavbě je postupná neovaskularizace matrix, která je nezbytná pro následnou transplantaci. Přítomný GAG blokuje agregaci a degranulaci trombocytů a redukuje tak zánětlivou etapu hojení, což přispívá ke zvýšení elasticity nově vzniklé tkáně. V průběhu přestavby můžeme pozorovat u pacienta změnu barvy Integry^® z červené na žlutooranžovou a konečnou vanilkovou.

2. etapa – transplantace ultratenkými DE štěpy

V intervalu 3–4 týdnů po aplikaci Integry^® je neodermis plně vaskularizována. Silikonová membrána je snesena, plocha je opatrně oživena kartáčkem do diskrétního kapilárního krvácení a na takto připravený povrch se přikládá ultratenký DE štěp o síle 0,1–0,15 mm. V intervalu průměrně 10 dnů dojde k přihojení transplantátu ke spodině a k vytvoření definitivní dvouvrstevné náhrady.

Indikace použití

Indikace použití Integry^® v klinické praxi je možné rozdělit na dvě základní skupiny.

1. popáleninová medicína
   Integra^® má široké využití v popáleninové medicíně při řešení rozsáhlých popáleninových úrazů u pacientů s limitovanou velikostí odběrové plochy. Druhou skupinou pacientů, u kterých využíváme elastických vlastností Integry^®, jsou rekonstrukce jizevnatých poúrazových kontraktur [4].
2. plastická a rekonstrukční chirurgie
   Integra^® se úspěšně používá v plastické a rekonstrukční chirurgii ke krytí plošných defektů vzniklých po rozsáhlých excizích např. velkých kongenitálních névů či po odběrech laloků a dále jako kožní náhrada u traumatických defektů vzniklých avulzním mechanismem. Literární zdroje uvádějí rovněž možné využití Integry^® při řešení nestabilních jizev, při léčbě nehojících se chronických defektů i kožní lipomatózy.

Výhody

Hlavní indikací pro použití Integry^® jsou kritické termické úrazy s omezeným rozsahem nepopálené kůže vhodné pro odběr DE štěpů. Primárním cílem chirurgické strategie v těchto případech je co nejrychlejší uzávěr kožního defektu, což snižuje množství infekčních komplikací, redukuje stresový hypermetabolismus, omezuje ztráty tekutin z popálené plochy, umožňuje časnou rehabilitaci a tím i sekundárně snižuje riziko vzniku jizevnatých kontraktur [5]. Přihojením a přestavbou dermální části Integry^® dojde k plnohodnotnému uzávěru rány. Silikonová membrána se na povrchu přestavěné Integry^® udrží i několik týdnů (podle našich zkušeností maximálně 3 měsíce), a plní tak ochrannou roli epidermálního krytu. Silikon je možné snášet postupně a transplantovat jen tu část povrchu krytého Integrou^®, na kterou stačí svou velikostí odběrová plocha. Důležitou výhodou je i možnost použití ultratenkých DE štěpů k sekundárnímu krytí. Místo po odběru tenkých štěpů se hojí rychleji, což umožňuje opakovaný odběr ze stejného místa v kratším časovém intervalu. Multicentrické studie potvrzují výborný kosmetický a funkční efekt daný vysokou elasticitou dvouvrstevné tkáně. Je-li zajištěna adekvátní rehabilitace, snižuje se u pacientů nutnost následných rekonstrukčních výkonů. Vysoká elasticita tzv. neodermis má význam zejména u dětských pacientů, u nichž hrozí riziko rozvoje jizevnatých kontraktur vlivem disproporcionálního růstu kostí a jizevnatě změněné kůže. Integra^® je imunologicky inertní a je příjemcem dobře akceptována.

Nevýhody

Mezi hlavní nevýhody Integry^® patří:

1. vysoké riziko infekčních komplikací. Jako biologická náhrada nemá Integra^® v období vaskularizace vyjádřenou antibakteriální aktivitu. Je-li v ráně přítomna infekce, bakterie se pod ní rychle množí a rozkládají bovinní kolagen. Pacient je ohrožen rannou sepsí [6]. Čím dříve se Integra^® přiloží na viabilní lůžko rány (preferujeme plochu po fasciální nekrektomii), tím je riziko infekce nižší. V literatuře je pozitivně hodnoceno použití VAC systému, který zlepšuje fixaci a kontrolu infekce, zvláště u malých dětí s popáleninami v rizikových lokalizacích [7]. Použití podtlaku však nevede k lepšímu kosmetickému či funkčnímu výsledku. U akutních traumat jsou literárně uváděné infekční komplikace mezi 5 až 40 %, v případě rekonstrukční chirurgie riziko infekce klesá pod 5 %.
2. nutnost dvoudobého výkonu. Maturace Integry^® trvá průměrně 3 týdny, po přiložení transplantátů je doba jejich přihojení dalších přibližně 14 dnů. Odhad délky hospitalizace je při absenci komplikací 4–5 týdnů. Sekundární transplantace znamená pro pacienta další zátěž chirurgickým výkonem. V současné době je v Evropě k dispozici rovněž dermální náhrada Matriderm^®, která jako první umožňuje jednodobý výkon (přiložení dermální náhrady současně s DE štěpem). Předběžné výsledky klinických studií prezentují Matriderm^® jako adekvátní náhradu Integry^® u rekonstrukčních výkonů, se signifikantním snížením doby hojení a nákladů na léčbu [8].
3. compliance pacienta. V prvních 14 dnech po aplikaci Integry^® je důležitá imobilizace pacienta, aby nedocházelo k mechanickému posouvání Integry^® proti spodině. Dodržování klidového režimu je podmínkou pro zdárné přihojení.
4. cena Integry^® je několikanásobně vyšší v porovnání s jinými běžně používanými kryty. Její použití je v ČR zatím vyhrazeno pro přísně indikované pacienty popáleninových center.

Diskuze

Arteficiální kůže Integra^® má nesporné výhody v léčbě termických úrazů i jizevnatých poúrazových deformit. Vlastní zkušenosti s touto trvalou kožní náhradou máme od roku 2002, kdy jsme ji při úspěšné léčbě chlapce popáleného na 85 % povrchu těla použili poprvé. Od té doby jsme ji aplikovali v celém spektru indikací. Nejvýhodnější se nám jeví její využití při uzávěru rozsáhlých ploch u těžce popálených dětí. Aplikace Integry^® vyžaduje dobře edukovaný a koordinovaný tým, exaktní přípravu lůžka rány a precizní operační techniku. Při přípravě lůžka rány preferujeme fasciální nekrektomii s odstraněním maxima podkožního tuku a přiložení Integry^® na definovaný fasciální podklad. Integru^® nepoužíváme u úrazů elektrickým proudem a chemických traumat s nestabilní spodinou rány, která má tendenci k dalšímu prohlubování. Okraje Integry^® fixujeme k okolní kůži staplerem či monofilními stehy, čímž zabráníme časnému odloučení silikonu. Některými autory popisovaná transfixace Integry^® stehy k lůžku rány se nám jeví pro riziko vzniku hematomů jako méně výhodná. Krytí Integry^® kultivovanými lidskými autologními keratinocyty nepřineslo žádaný klinický efekt [9]. Na našem pracovišti využíváme tzv. sandwichovou metodu transplantace, kdy na široce síťované autotransplantáty v poměru 1:6 aplikujeme suspenzi autologních buněk získaných metodou Recell^® (AvitaMedical, Cambridge, United Kingdom) a acelulární prasečí dermis Xe-Derma^® (Medicem International CR, s. r. o., Praha, Česká republika). Integru^® jsme úspěšně použili rovněž u akutního netermického úrazu ke krytí rozsáhlé avulzní rány v rozsahu 20 % tělesného povrchu u polytraumatizovaného dítěte. Časné krytí rozsáhlé kožní ztráty bez nutnosti akutního odběru transplantátů přispělo v mezidobí ke zlepšení celkového stavu dítěte a umožnilo operační řešení četných fraktur.

Závěr

Použití arteficiální kožní náhrady Integra^® respektující fyziologickou bilaminární strukturu lidské kůže je vhodnou moderní alternativní metodou krytí rozsáhlých kožních defektů nejen u popáleninových traumat, ale též u dalších závažných poranění a stavů provázených ztrátou velké kožní plochy.

MUDr. Robert Zajíček

Klinika popáleninové medicíny 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

100 34 Praha 10 – Vinohrady

e-mail: robert.zajicek@fnkv.cz