Současné podmínky přípravy a použití biologických kožních krytů pro léčbu popálenin v České republice

Úvod

Biologické náhrady kožního krytu mohou být použity jako náhrada celé kůže nebo jako stimulace hojení rány při parciální ztrátě kůže. Přitom lze použít tyto kryty:

Dermoepidermální autoštěpy, dermoepidermální aloštěpy, dermoepidermální xenoštěpy, chorioamniové štěpy, kultivované kožní kryty a kompozitní štěpy. Trvalé uzavření rány vždy vyžaduje použití autoštěpu nebo kultivovaného kožního krytu. Vitální dermoepidermální aloštěpy jsou typicky používány ve formě dočasné kožní náhrady, která se po přihojení na nekrektomovanou plochu chirurgicky odstraní a nahradí autoštěpem v intervalu 14 až 21 dnů. Dermoepidermální aloštěpy, chorioamniové štěpy a dermoepidermální xenoštěpy se používají též jako biologický obvaz u rozsáhlých popálenin II. stupně do doby spontánní epitelizace. Xenoštěpy byly hojně používány i jako dočasný kryt nekrektomované plochy do provedení autotransplantace. V tomto případě se štěpy nenechávaly přihojit a vyměňovaly se v pravidelných 3denních intervalech. Jejich nespornou výhodou byly nelimitované zdroje, což umožňovalo, jak jsme sami prokázali po železničním neštěstí v Baškirii v červnu 1989, i jejich použití za mimořádných okolností [1,2,3].

V dalším textu probereme podmínky odběru a konzervace jednotlivých zmíněných druhů krytů především s ohledem na splnění požadavků nové legislativy Evropských společenství a harmonizovaných právních norem České republiky (ČR). Tyto normy na jedné straně nepochybně posílily bezpečnost použití těchto krytů a práva dárců, na druhé straně výrazně omezily jejich nabídku a okruh jejich poskytovatelů ve srovnání se situací před jejich přijetím v roce 2004. V tomto textu se omezíme na popis dopadu těchto změn na praxi plastického, resp. popáleninového chirurga. Zájemce o bližší seznámení s problematikou nové legislativy včetně procesu licencování tkáňových bank odkazujeme na naše dříve publikované práce [4,5].

1. Alogenní dermoepidermální štěpy

Použití vitálních dermoepidermálních alotransplantátů je stále považováno za zlatý standard pro dočasné krytí excidované popálené plochy (Obr. 1), pokud není možné okamžitě provést autotransplantaci [6]. Na tyto kryty se v plné míře vztahují nové směrnice Evropských společenství č. 23/2004/ES, 17/2006/ES a 86/2006/ES a harmonizované národní normy, zákon č. 296/2008 Sb. (zákon o lidských tkáních a buňkách) a vyhláška MZdČR č. 422/2008/Sb. [5]. Každá tkáňová banka, která tyto kryty poskytuje, musí mít platné povolení Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) pro opatřování, zpracování, popř. distribuci kožní tkáně. Seznam držitelů těchto povolení je veřejně dostupný na webových stránkách SÚKL [7].

Odběr kožní tkáně od žijícího dárce probíhá vždy s jeho informovaným souhlasem, popř. se souhlasem zákonného zástupce. U zemřelých dárců je v souladu s transplantačním zákonem (zákon č. 276/2002 Sb.) souhlas předpokládán. Musí však být prověřeno, zda potenciální dárce není zapsán v Národním registru osob odmítajících odběr a osoby blízké musejí být informovány o úmyslu odběr provést. Pro splnění všech těchto povinností je ideální, je-li v příslušné nemocnici etablován dárcovský program tkání a orgánů, jak popisujeme v kapitole o odběru tkání v rámci multiorgánového odběru v nedávno vydané kolektivní česko-slovenské monografii Odběry orgánů k transplantacím/Odbery orgánov na transplantácie [8]. Plastický chirurg zajišťuje v tomto systému pouze ryze technickou stránku odběru, která se neliší od odběru dermoepidermální tkáně při běžné operaci. S odebranou tkání zachází přesně podle vnitřních předpisů příslušného tkáňového zařízení, se kterým spolupracuje.

2. Alogenní chorioamniové a amniové štěpy

Alogenní chorioamniové štěpy, resp. amniové, jsou široce používány jako náhrada kožního krytu v zemích, kde přístup k zemřelým dárcům je velmi obtížný až nemožný, tj. např. v zemích Blízkého a Středního východu [9]. Jako výhodná alternativa se ale uplatňovaly nebo stále uplatňují i v zemích střední Evropy, Českou republiku nevyjímaje [10,11]. Zejména velmi tenké amnion je vhodným krytem pro krytí popálenin ve zvláště citlivých lokalizacích (obličej, oční víčka apod.). Platí pro ně stejná pravidla jako pro dermoepidermální štěpy od žijících dárců, seznam držitelů povolení pro jejich přípravu je veřejně dostupný na stránkách SÚKL [7].

3. Xenogenní dermoepidermální štěpy

Vzhledem k častému nedostatku alotransplantátů bylo v ČR donedávna použití vitálních xenotransplantátů považováno za optimální řešení. V celosvětovém měřítku byla nejčastěji používána prasečí kůže [6,12,13], je však popsáno i použití kůže hovězí, ovčí, psí nebo dokonce kůže tropických žab [6]. Použití hovězí a zejména ovčí kůže v současné době považujeme za rizikové vzhledem k možnosti přenosu spongiformní encefalopatie (scrapie u ovcí, resp. nemoc šílených krav), stejně jako použití kůže psí, kde je nebezpečí přenosu vztekliny. Naproti tomu poněkud exotické použití kůže studenokrevných je z hlediska bezpečnosti bezproblémové. Prase domácí sice není uvedeno na seznamu rizikových zvířecích druhů, v literatuře je však široce diskutována problematika tzv. endogenních prasečích retrovirů [4]. V některých zemích Evropské unie (EU), např. v Bulharsku, je použití vitálních xenotransplantátů dosud možné ve stejném režimu jako u alogenních štěpů, podobně jako tomu bylo v minulosti v ČR (Obr. 2). V současné době je v ČR vitální xenotransplantát klasifikován jako léčivo [4], což činí jejich přípravu ve standardně vybavené tkáňové bance velmi obtížnou vzhledem k povinnosti striktního oddělení odběru a zpracování alogenních a xenogenních tkání. Xenogenní kůži je však možno použít ve formě zdravotnického prostředku – sterilizovaného avitálního štěpu. Příkladem je Xe-Derma^® (14,15), která je v současné době v ČR k dispozici, nebo v minulosti dostupný Suiderm^®, vyvinutý v Biovetě Terezín ve druhé polovině 80. let minulého století. Společnou nevýhodou těchto krytů je ovšem absence epidermální vrstvy.

4. Kultivované kožní kryty

Alternativu léčby rozsáhlých popálenin klasickými tkáňovými štěpy představuje autotransplantace kultivovaných epidermálních keratinocytů [16]. Epiteliální blány pocházející ze sekundárních kultur jsou k dispozici obvykle během 21 dnů po odběru malého vzorku kožní tkáně. Technika kultivace umožňuje expanzi až 1000krát, tzn. z odběru vzorku o velikosti 4x4 cm je možno vypěstovat až 16 000 cm² kultivovaného krytu, což je postačující pro pokrytí celého povrchu průměrného dospělého jedince [6]. Nevýhodou použití keratinocytů ve formě blány u hlubokých popálenin je tendence k jizvení z důvodu absence dermální vrstvy a fragilita epidermis a tvorba puchýřů jako důsledek vytvoření plochého dermo-epidermálního spojení, resp. pozdní vytváření dermálních papil [17]. Sami jsme tento jev pozorovali u případu použití keratinocytů u Lyellova syndromu, kde se vytvořily hluboké kožní defekty [18]. Přihojení keratinocytů může být zlepšeno kombinací s tenkým dermálním štěpem metodikou podle Cuona nebo kombinací se speciálními arteficiálními náhradami, např. na bázi esteru kyseliny hyaluronové [19,20] (Obr. 3).

Až do konce roku 2008 bylo v ČR možno kultivované kožní kryty získávat z tkáňových bank, které je měly na seznamu biologického materiálu hrazeného zdravotnickými pojišťovnami na neziskovém principu a bez daně z přidané hodnoty. V současné době to již není možné, neboť podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady z roku 2007 platného od 1. 1. 2009 se tyto kryty řadí mezi léčivé přípravky pro moderní terapii, a plně se na ně tudíž vztahuje zákon o léčivech. Navíc není u těchto přípravků možná registrace na národní úrovni, ale pouze centrálně u Evropské lékové agentury v Londýně. Do konce roku 2012 bylo ještě možné tyto přípravky používat v rámci specifických léčebných programů schválených MZdČR. Od 1. 1. 2013 je toto však možné výhradně v rámci klinického hodnocení, tzn., že léčbu nelze hradit z prostředků zdravotního pojištění. Již od 1. 1.2009 musí mít výrobce těchto přípravků povolení k výrobě hodnocených léčivých přípravků od SÚKL a certifikát správné výrobní praxe platný pro celou EU. Seznam držitelů těchto povolení, jakož i držitelů povolení ke klinickému hodnocení, je veřejně dostupný na webových stránkách SÚKL [7]. V některých zemích, např. na Slovensku, se ve vztahu k použití těchto krytů uplatňuje tzv. nemocniční výjimka, která je i v ČR nyní uzákoněna novelou zákona o léčivech z 19.2.2013. Podmínkou udělení této výjimky je ovšem minimálně průkaz bezpečnosti a snášenlivosti přípravku v rámci klinického hodnocení.

5. Technologie konzervace kožní tkáně

Přehled metod konzervace kožní tkáně publikoval již před 47 lety Perry [21], později byly přehledné články publikovány Baxterem [22], Kearnym [23], McCauleym [24] i námi [25]. První práce popisují různé modifikace použití vlhké komůrky nebo konzervace v různých kapalných médiích a skladování při teplotě +4 °C do 14 dnů, případně i méně, 7–8 dnů [23]. Principy moderní kryokonzervace kožní tkáně vypracovali May a DeClement [26]. Odebraná tkáň natažená na umělý nosič se v plastickém vaku na jedno použití zmrazí buď řízeně v programovatelném zmrazovači a uloží do par kapalného dusíku, nebo neřízeně vložením do mechanického zmrazovacího zařízení o teplotě - 80 °C, obvykle jištěného kapalným dusíkem, kde se též skladuje. Jako kryoprotektivum se používá dimetylsulfoxid v 10% nebo glycerol v 15% koncentraci. Moderní skladovací kontejnery umožňují skladovat tkáně výhradně v parách takovým způsobem, že kontakt vaku s konzervovanou tkání s kapalným dusíkem je zcela vyloučen. Průkopníky kryokonzervace kožní tkáně v bývalém Československu byli Böhm a Dvořák [27]. Na rozdíl od minulosti, kdy se k balení tkáně používaly často i improvizované prostředky [27] nebo obaly určené např. pro sterilizaci (28), jsou dnes běžně dostupné certifikované obaly určené pro kryokonzervaci kůže, které plně odolávají teplotám kapalného dusíku.

Kromě vitálních alotransplantátů jsou v EU všeobecně dostupné i avitální štěpy konzervované v koncentrovaném glycerolu metodikou Euroskin Bank, Beverwijk, Holandsko [29].

Závěr

Přizpůsobení legislativy České republiky požadavkům směrnic Evropských společenství regulujících zdravotnické prostředky biologického původu, tkáně a buňky lidského původu určené ke klinickému použití a léčivé přípravky vyrobené expanzí lidských buněk in vitro, zásadně změnilo podmínky přípravy a použití biologických kožních krytů ve srovnání se situací před rokem 2004. Alogenní minimálně manipulované kožní štěpy je nutno získávat pouze z licencovaných tkáňových bank, avitální xenogenní tkáně jsou dostupné ve formě komerčně vyráběného zdravotnického prostředku. Kryty z pomnožených autologních epidermálních keratinocytů nebo jejich kombinace s biologickými nebo umělými nosiči mají charakter léčivých přípravků pro moderní terapii a jsou v současné době použitelné pouze v rámci schválených klinických studií.

MUDr. Pavel Měřička, Ph.D.

Tkáňová ústředna Fakultní nemocnice Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e-mail: pavel.mericka@fnhk.cz