Velké smíšené hiatové kýly a hrudní žaludek – komplikace laparoskopické chirurgické léčby

Úvod

Na indikace k laparoskopickým operacím velkých hiatových kýl jsou různé názory [1]. Jinak se na indikaci dívá gastroenetrolog, který prokáže hernii, vyhodnotí, že pacient je téměř asymptomatický a operaci neguje. Chirurg, který zažil úmrtí pacienta s uskřinutým žaludkem, zná šance na přežití 50 na 50 při této komplikaci. Dovede předvídat rozvoj dalších možných komplikací velkých herniací. Žádná kýla, a ani ta brániční, se nezlepší sama, bude vždy jen větší a větší. Až 40 % nemocných s hrudním žaludkem bylo diagnostikováno při vyšetření pro anemizaci, někteří náhodně při CT pro dušnost. Jiní nemohou polykat, mají tlaky na hrudi po jídle, škroukání. Významný je také fakt, že tyto komplikace přicházejí v největší míře až ve vysokém věku [2]. Riziko výskytu strangulace je však pod 1 %. Mortalita operací 1–2 %.  Existuje až 20% riziko rekurence hernie. Na druhé straně je laparoskopická operace proveditelná u biologicky dobrých nemocných i ve vyšším věku, má krátkou hospitalizaci a rekonvalescenci, u některých ji provádíme i v jednodenním režimu. Proto se názory různí. Naším přesvědčením je, že všichni nemocní s většími hiatovými herniemi jsou indikováni k napravení hernie bez ohledu na to, zda aktuálně jsou nebo nejsou symptomatičtí. Nejhorší situace zažíváme, když je konzultován 85letý nemocný s hrudním žaludkem, o nálezu se vědělo 10 let a nyní již nelze riziko operace podstoupit pro špatný biologický stav nemocného.

Peroperační komplikace

Postup operace je popsán v Martínkově publikaci [1]. Většinou se daří po obříznutí hiatu postupovat v avaskulární zóně, vrátit mediastinální fascii a uvolnit vak někdy i tupě. Vždy přerušujeme hepatickou větev vagu, protože to umožní dostat se na pravé krus a tudy vypreparovat ztukovělý vak, lipomy. Vlevo je největší obtíž s uvolněním úvratě levého krus, přes kterou je vytažen žaludek i jeho závěsy, vše bývá zhmožděné opakovaným hmožděním herniovaných útrob. Po přípravě zprava i zleva se pak podaří obejít jícen a vyvěsit jej na závěs. Během této přípravy je ohrožen jak jícen, tak žaludek poraněním. Riziko je jak v rukou operatéra, tak v nástrojích asistenta, který se snaží dopomoci k přehledu. Pro velké množství závěsů a ztukovělých tkání to nebývá snadné. Při preparaci harmonickým skalpelem nebývá větší krvácení, takže při přehledu můžeme postupně mobilizovat distální jícen až vysoko do mediastina. Někdy ke zlepšení přehledu pomůže nasazení retraktoru až do hiatu. Tupě odhrnujeme pleuru, preventujeme tak pneumotorax. Při primární operaci je většinou jícnu pod úrovní bránice potřebných 3–4 cm. K dokončení „prodloužení jícnu“ je nutné uvolnit od jícnu ztukovělý vak, lipomy, obnažit kardii. Někdy bývá na vrcholu fundu lipom, který by mohl zůstat pod manžetou. Proto jej odstraňujeme, nebo alespoň zmenšujeme. Dobře mobilizovaný jícen je nejlepší prevencí recidiv. Při primární operaci je nález tzv. krátkého jícnu výjimečný. Při opatrné preparaci se vyhneme jak poranění jícnu, tak žaludku. Při sutuře hiatu používáme nevstřebatelné stehy, my používáme křížové v počtu 1–4 tak, aby jako při každé antirefluxní operaci zbyl prostor pro polykání. Kalibrujeme zavedením jícnové 13mm sondy k prevenci dysfagie.  K položení síťky na suturu krur se rozhodujeme tehdy, když je sutura pod velkým napětím, nebo se dokonce krura trhají. V současné době používáme síťky tvaru L nebo U, polypropylenové pro plastiky tříselných kýl nejnižší gramáže. Vždy však až po sešití hiatového defektu, čili non tension free.

V literatuře převládá názor, že ke každé operaci velké hiatové kýly patří použití síťky, ať je položena na suturu krur, nebo dokonce všita do hiatového defektu bez sutury krur. Pak je cílem plastika bez napětí. Použití síťky podle většiny prací významně snižuje výskyt rekurencí. V práci Johnsona [3] je přehled typů použitelných sítěk. O bezpečnosti použití biologických sítěk při řešení velkých hiatových defektů referuje Wassenaar [4]. Velkou pozornost věnoval použití sítěk Granderath [5]. Nejprve jen sledoval, že vysokou recidivu přes 20 % dokáže snížit používáním sítěk. Nakonec provedl randomizovanou studii 50 operovaných se síťkou, polypropylen 3x1 cm na suturu krur dorzálně a u 50 jen sutura bez použití síťky. Již po 3 měsících prokázal u 5 operovaných bez síťky recidivu hernie a jen u jednoho s použitou síťkou. Po 12 měsících stoupl počet recidiv u síťkovaných plastik na 4, tj. 8 % a u nesíťkovaných na 13, tj. 26 %. Jednoznačně tedy doporučuje používání sítěk u operací větších hernií, ale i u některých situací, kdy při běžné antirefluxní operaci cítíme jakékoliv ohrožení nemocného recidivou. Eroze síťky do jícnu jsou při uložení bez kontaktu s jícnem raritní.

V naší sestavě operovaných, splňujících označení hrudní žaludek, jsme v roce 2006 zkontrolovali 100 operovaných, našli jsme 18 recidiv. U 9 jsme položili při primární operaci proužek síťky 5x2 cm na suturu hiatu pod jícen, u 9 ne. Nešlo o randomizaci, ale síťku jsme použili při pocitu rizika recidivy. Za těchto podmínek použitý proužek síťky neovlivnil výsledek. Jen 5 recidiv bylo třeba reoperovat. Ostatní pacienti měli nevýznamné obtíže a nezvětšující se anatomický nález na RTG vyšetření. 

Pooperační komplikace

Pooperační komplikace mohou ještě přímo souviset s provedenou operací. Jedná se o pozdní perforace, které se mohou projevit až s odstupem, stejně jako raritní nález subfrenického abscesu. Prevencí je přehled, opatrnost a Redonův dren pod bránici. Zatímco subfrenický absces po stanovení diagnózy dokážeme odsát, vypláchnout pod bránicí a drenovat laparoskopicky, zastaralá pozdní perforace bude nejspíše řešena klasickou reoperací. Nejčastějšími komplikacemi jsou především časné a pozdní recidivy herniace. Projeví se stejně jako primární kýly zhoršením komfortu operovaného, tlaky, nadýmáním, bolestmi v nadbřišku nebo po levé straně nadbřišku. Obtíže mohou být klinicky významné, při vyšetření je zřejmé uskřinování žaludku nebo manžety a pak vyžadují reoperaci. Nebo jsou klinicky němé a nevelké, pak je stačí sledovat, nejlépe opakovaným RTG vyšetřením na jednom pracovišti, kdy se dá srovnávat aktuální snímek s předchozím.

Refluxní příznaky mívají velké hernie spíše jen v anamnéze, ale při recidivě může být významný i reflux. Proto po úplném zrušení antirefluxních bariér operací považujeme, stejně jako Martínek [1], naložení cirkulární antirefluxní plastiky po sutuře a plastice krur, za racionální vždy.

MUDr. Václav Drahoňovský

Zahradní 689

277 11 Libiš

e-mail: drahonovskyv@centrum.cz