Komplikace elektivní laparoskopické hernioplastiky třísla

Operace tříselné kýly je dnes nejčastější elektivní operací všeobecné chirurgie.

Její průměrná incidence v populaci je mezi 2 % až 4 %, zvyšuje se s věkem až na 20 % případů ročně. Podle údajů Národního referenčního centra bylo v roce 2009 v ČR operováno 15 420 primárních tříselných kýl dospělých, z toho 39,1 % (6025) operací laparoskopicky.

V současné době jsou používány dvě základní standardizované laparoskopické techniky: transabdominální přístup – TAPP (transabdominal preperitoneal approach) a extraperitoneální přístup – TEP (totally extraperitoneal approach). Technika přímého uložení síťky (IPOM – intraabdominal onlay mesh) je v současné době zřídka užívána pro vysoké náklady na speciální síťku a relativně časté vzdálené a fatální komplikace [1].

Reparace tříselné kýly je přibližně z 95 % elektivní rekonstrukční chirurgií. Operace má relativné nízké riziko perioperačních a časných pooperačních komplikací a zejména závažné komplikace jsou vzácné. Je zřejmé, že pečlivá a přesná technika se vyplatí, např. ve vztahu k poranění nervů, recidivy, výskytu hematomů a seromů. Je pochopitelnou snahou chirurgů, aby procento komplikací bylo co nejmenší. Jedinou cestou je na tyto komplikace poukázat, porozumět jejich příčinám a změnit operační techniku a taktiku tak, abychom dosáhli co nejlepších výsledků.

Dříve byli operováni především pacienti, u kterých se už nějaké obtíže objevovaly, tzv. symptomatické kýly, s tlaky až bolestmi v třísle, akretní kýly, semiinkarcerované kýly nebo kýly, které dospěly k akutní komplikaci. Zlepšující se operační technika, možnosti anestezie a nástup laparoskopické techniky způsobil zvyšující se nárůst počtu operací, které zahrnují i asymptomatické kýly. Vzniklé malé i velké pooperační komplikace tak mohou velmi nepříznivě zasáhnout do života pacienta v důsledku jejich léčení nebo i následků.

Komplikace můžeme dělit na tzv. malé, s malými zdravotními důsledky pro pacienta, a na velké, život ohrožující, dále závažné a méně závažné, časné a chronické, podle jednotlivých typů komplikací, orgánového postižení apod. Některé komplikace se mohou objevit v několika skupinách a pak je jejich porovnání složité a zavádějící. Například recidiva se může objevit následující den po operaci, stejně jako za několik let. Akutní bolest může postupně přejít v bolest chronickou. Oba typy komplikací mají příčinu v operační technice.

Je třeba si uvědomit, že i komplikace chronické mají ve většině případů základ v době operace, a navíc jsou tyto komplikace pro tříselnou hernioplastiku typické – zejména recidiva a chronická bolest třísla. Otázkou je, jak hodnotit úspěšnost hernioplastiky. Ze souhrnu publikovaných studií vyplývá, že u každé tříselné hernioplastiky by se měly hodnotit tři základní segmenty komplikací hernioplastiky: 1) obecné peroperační a pooperační komplikace, 2) recidivy kýly a 3) pooperační chronické bolesti třísla.

Peroperační a pooperační komplikace

Celkové riziko komplikací po operaci tříselné kýly je udávané v rozmezí 15–28 % [2,3] v systematických přehledech. Při aktivním monitorování, jako jsou dotazníky, telefonické zjišťování, cílená klinická vyšetření, se jejich udávané množství zvyšuje od 17 do 50 % [4,5]. Nejčastější včasnou komplikací byly hematomy a seromy  (8–22 %), močová retence a pooperační bolesti, pozdní komplikací pak přetrvávající bolesti a recidiva kýly [2,3,6]. Život ohrožující komplikace jsou zřídka uváděné [6]. Riziko komplikací je závislé na více faktorech.

Hematom, krvácení

Závažná, transfuzi vyžadující krvácení, jsou velmi vzácná, nejčastěji u pacientů s poznanou nebo i nepoznanou hemoragickou diatézou, s nevysazenou antikoagulační terapií apod.

Při otevřených plastikách je riziko hematomů 5,6–16 %, při endoskopických reparacích 4,2–13,1 % [2,6,7].

Malé hematomy se léčí konzervativně, velké hematomy, které se projeví bolestmi nebo napětím kůže, se musejí evakuovat. Při zvýšeném riziku krvácení je vhodné peroperační zavedení drénu.

Poměr výskytu hematomů ve 33 revidovaných studiích je ve prospěch endoskopické techniky – 8,6 % proti 10,5 % u otevřené techniky [6].

Serom

Riziko vzniku seromu kolísá v rozpětí 0,5–12,2 %. Tato incidence je signifikantně vyšší pro endoskopické techniky než pro otevřené operace [2,6,7]. Většina seromů zanikne spontánně během 6–8 týdnů. Pokud pak serom stále perzistuje, může být aspirován, i když se popisuje následná infekce. Systematická drenáž je sporná a většina studií neprokazuje její přínos. Na vzniku seromů se nepochybně podílí implantovaná síťka, neboť i při otevřených metodách se síťkou a bez síťky je výskyt seromů vyšší u techniky s implantátem 2,4 % versus 1,6 %. Význam má i pečlivé uložení síťky bez záhybů na spodinu třísla, které brání tvorbě mrtvých prostorů a možných seromů, podporuje vrůstání tkáně a snižuje riziko včasné dislokace.

Raná infekce

Povrchní raná infekce je u endoskopických operací ze své podstaty vzácná a je menší než 1 % (u otevřených 1–3 %). Užití síťky riziko infekce rány nezvyšuje [2,3, 6–9].

Hluboká infekce síťky je vzácná a nemusí vést nutně k její explantaci, pokud je použit monofilamentní materiál. Většinou dostačují drenáž a antibiotika. Trvající sepse však vyžaduje vytažení síťky, zejména u polyfilamentního materiálu.

Močová retence a poranění močového měchýře

Močová retence je dána četnými perioperačními faktory. Nejdůležitější se zdá pro všechny operační techniky typ zvolené anestezie, kdy při celkové anestezii je výskyt močové retence nejvyšší a tato okolnost se pak projevuje u laparoskopických technik, které se téměř vždy provádějí v celkové anestezii. Ve dvou metaanalýzách však nebyly nalezeny žádné rozdíly mezi endoskopickou a otevřenou technikou [2,3]. Také u techniky TEP nebyl zjištěn vyšší výskyt močové obstrukce nebo snížené kontraktility močového měchýře. Jako signifikantní rizikový faktor je prokázáno intravenózní podávání tekutin [2,3].

Poranění močového měchýře se může přihodit jak při endoskopických, tak při otevřených operacích. Jedná se o řídkou komplikaci, snad častější u techniky TAPP udávané od 0,006 % do 4,2 % [10–14]. Predisponujícími faktory jsou plný močový měchýř, předchozí otevření Retziova prostoru (prostatektomie, operace hernie), irradiace a adheze nebo močové divertikly u přímých kýl.

Ischemická orchitida, testikulární atrofie a poranění ductus deferens

Testikulární komplikace můžeme opět nalézt u laparoskopické i otevřené techniky bez rozdílu incidence. V metaanalýzách je udávána 0,7 % [2,3]

Pooperační ischemická orchitis se obvykle vyvine během 24–72 hodin po operaci. Může se vyvinout v nekrózu varlete nebo, v pomalejším průběhu několika měsíců, v atrofii varlete. Příčinou může být uzavření (nebo protnutí) testikulární tepny nebo uzavření testikulárních žil ve smyslu akutní flebotrombózy po extenzivní disekci funiklu. Tato příčina je udávána jako převažující [15]. Akutní ischemie se můžeme vyvarovat pečlivou a šetrnou preparací v oblasti funiklu a dále zachováním kremasterických cév [16]. Zvýšené riziko ischemické orchitidy je u operace recidivující hernie a kompletní preparace skrotální hernie. Opět pak je doporučena minimální disekce v oblasti ductus spermaticus. Také ponechání distální části vaku skrotální hernie zmenšuje riziko ischemické orchitidy.

Poranění střev

Riziko poranění je u laparoskopických operací malé, přesto větší než u operací otevřených. Udávané procento výskytu 0–0,21 % [3]. Rizikovým faktorem jsou předchozí laparotomie, zejména v dolní části břicha, radioterapie pánevních orgánů a nedostatečná izolace endoskopických koagulačních nástrojů.

Střevní obstrukce

Incidence střevní obstrukce po TAPP hernioplastice je udávána 0,07–0,4 % [1]. Její výskyt u TEP techniky je velmi vzácný [14].

Střevní obstrukce vzniká v důsledku adhezí k jizvě po sutuře peritonea nebo při jeho nedostatečném uzávěru k síťce [1]. Vzácným případem je inkarcerace střeva do kýly v jizvě po portu.

Poranění cév

Poranění velkých cév je velmi vzácné, může nastat při vpichu Veressovy jehly, trokarem nebo při preparaci v oblasti ilických cév, zejména u recidiv. Velké opatrnosti je třeba u pacientů s vrozenou poruchou tvorby kolagenu, např. cévního typu Ehler-Danlosova syndromu, kdy i drobné poranění cévy může vést k fatálním následkům. Poranění epigastrických cév je možné při vpichu trokaru nebo při preparaci. Poranění testikulárních cév bylo zmíněno dříve.

Migrace a rejekce síťky

Rejekce síťky je epizodní, projeví se zánětlivou infiltrací kůže a podkoží přesně ohraničenou na oblast síťky. Odstranění je nevyhnutelné. Migrace síťky je také velmi vzácná, nejčastějšími orgány jsou močový měchýř a střevo. Příznaky jsou v případě močového měchýře recidivující infekce, dysurie apod., v případě střeva obstrukce. V obou případech je pochopitelně nutná explantace.

Kýla v jizvě po trokaru

Kýla v jizvě po trokaru je z laparoskopických technik popisovaná jen u techniky TAPP. V literatuře je udáván její výskyt pod 1 %, je častější v oblasti pupku než v jiných lokalizacích stěny břišní. Dle obecného mínění je možná po aplikaci trokaru průměru 1 cm a více. Byla však popsána po inzerci trokaru 3–5 mm [17]. Doporučuje se proto uzávěr u portálních incizí 1 cm a více. Preexistující umbilikální hernie nebo oslabení této oblasti by měly být ošetřeny jako primární umbilikální hernie.

Podkožní emfyzém u extraperitoneálního přístupu

U techniky TEP je možné tento fenomén pozorovat hlavně u starších hubených jedinců, kdy může dosáhnout až bizarních tvarů, zejména v obličeji. Není však příčinou konverze operace. Po výkonu se velmi rychle vstřebá.

Recidiva tříselné kýly

Po mnoho let byla recidiva jediným kritériem kvality operace. Je to pochopitelné, neboť primárním cílem hernioplastiky je prevence jejího uskřinutí. V období před použitím síťky byl akceptovaný výskyt recidivy po primární plastice kolem 10–15 %. Vzrůstající používání nevstřebatelných implantátů a jejich širší užívání v otevřené [18] a endoskopické plastice [19] dramaticky snížilo procento recidiv. V období do roku 1998 byla udávaná průměrná incidence pro techniku TAPP 1,33 %, pro TEP 0,60 %, v období 1999–2008 pro TAPP 0,77 %, pro TEP 0,54 % [1].

I přes zřetelné zlepšení všech aspektů reparace tříselné kýly je nepochybné, že i nízké procento recidivy je selháním dosažení primárního cíle. Poznání příčin recidivy umožní jejich úplnou (–) eliminaci. Analýza možných důvodů pomůže redukovat recidivu samu o sobě, zpřesnit indikace k reparaci, zlepšit rozpoznání rizikových faktorů, vyvinout, naučit se a aplikovat nejlepší metodu, která je založena na klinických výsledcích.

Co tedy může být příčinou takového selhání? Těmito prokázanými důvody jsou nedostatečná velikost, nevhodný nebo defektní materiál, nesprávné uložení, okamžité nebo včasné shrnutí síťky a její posunutí, nadzvednutí síťky hematomem nebo močovou retencí, pozdní posunutí síťky nedostatečným vrůstem pojivové tkáně, smrštění a svraštění nebo naopak protruze síťky, dále pak i onemocnění kolagenu nebo jeho stárnutí. I přes správné a stabilní uložení síťky je zde stále riziko pozdního sklouznutí retroperitoneálního tuku před nebo za síťkou do rozšířeného vnitřního prstence [1].

V počátcích éry laparoskopické techniky v první polovině 90. let byl jako důvod recidivy udáván nedostatek zkušeností, neadekvátní velikost síťky a její fixace a přehlédnuté kýly. V procentuálním vyjádření pak přibližně v 60 % nedostatečná velikost síťky, ve 30 % nedostatečná fixace, ve 20 % neošetřená hernie. Technické faktory byly zodpovědné za všechny recidivy v tomto období [20–22].

V multicentrické studii [23] publikované v 1998 byly identifikovány další technické chyby: ponechané funikulární lipomy, herniace přes nastřiženou síťku [24], nedostatečná preparace oblasti třísla, nedostatečné překrytí oslabených míst třísla, shrnutí nebo zkroucení síťky a dislokace zapříčiněná hematomem.

Užitečnost nebo dokonce nutnost nastřižení síťky byla dobře zodpovězena Leiblem a spol. [24] v neprospěch této techniky. Vynechání nástřihu síťky a zvětšení její velikosti snížilo procento recidivy z 2,8 % na 0,36 %. Eliminuje se možnost herniace přes štěrbinu v síťce nebo strangulace spermatického funiklu a snižuje se riziko genitofemorální neuropatie.

Velikost síťky

V průběhu času získanými zkušenostmi se velikost implantátu zvětšovala tak, aby byla zcela vykryta myopektineální oblast třísla a navíc ji dostatečně překryla. [1,22,24]. Současná ustálená velikost je 15x10 cm pro jednostrannou kýlu s malými odchylkami.

Materiál síťky

Mechanická odolnost používaných sítěk převyšuje maximální intraabdominální tlaky, a dokonce odlehčené síťky jsou dostatečně pevné pro reparaci třísla. Odlišné konstrukce síťky mají rozdílný rozsah protruze. Tento fakt by měl být na zřeteli zejména u velkých přímých kýl, kdy může vyústit ve vyklenutí – pseudohernii  –, která může být i symptomatická [25].

Významný příspěvek k porozumění interakci živých tkání s implantovanými materiály byl proveden před lety „Aachenskou skupinou“. Negativní vliv smršťování tradičních sítěk byl rozpoznán jako důležitý faktor způsobující recidivu. Schumpelick a spol. zavedli a propagovali logický trend užívání odlehčených sítěk [26,27]. Nové makroporézní složené síťky úspěšně zmenšují množství cizorodého materiálu v těle a zachovávají si elasticitu i po zajizvení a mají výrazně omezenou tendenci ke zmenšení své plochy [26,28].

Fixace síťky

V počátcích éry laparoskopické reparace tříselných kýl se zdála být silná fixace velmi důležitým faktorem v prevenci recidivy. Se zvětšováním velikosti používaných sítěk a změnou jejich kvality se toto přesvědčení měnilo a ustoupilo zájmu o akutní nebo chronické bolesti zapříčiněné fixací. Polemika „fixovat nebo nefixovat“ je stále zkoumána. Jsou zprávy o excelentních výsledcích s nefixovanou síťkou, stejně tak zprávy o zvýšeném riziku rekurencí [1].

Technické zkušenosti

Pro chirurgickou komunitu bylo získání nových laparoskopických zkušeností zpočátku problémem. Jednak pro nedůvěru v laparoskopickou techniku jako takovou, jednak pro nový přístup k problematice tříselné kýly, nový anatomický pohled. Dlouhá doba výuky endoskopické reparace v sobě zahrnuje možné riziko technických chyb vedoucích k nepřijatelnému zvýšení počtu recidiv [29]. Tento fakt poukazuje na potřebu dobře strukturované výuky, vysokou úroveň standardizace výkonu a důsledného dodržování principů laparoskopické hernioplastiky. Vliv zkušeností na výskyt recidiv byl velmi dobře dokumentován [1,2,22,24,29].

Přístup „šitý na míru“

Je dnes nějaká forma přístupu hernie šité na míru, jak bylo požadováno minulou dekádu? Je nějaký důkaz pro individualizovaný přístup k plastice tříselné kýly u dospělých? Z hlediska endoskopické preperitoneální reparace tříselné kýly je pro všechny typy kýly stejná široká disekce preperitoneálního prostoru a použití dostatečně velkého implantátu. V závislosti na velikosti defektu a celkových rizikových faktorech se může lišit pevnost materiálu, typ fixace, tvar a rozměr síťky. Z toho pak vyplývá určité schéma podle zvyklostí pracoviště. Např. Kukleta a spol. [22] pravidelně užívá bioabsorbovatelné kyanoakrylátové lepidlo pro fixaci síťky a svorky užívá jen ve vybraných případech. Podobné schéma je například nepřímá hernie bez fixace síťky, přímá hernie s fixací svorkou.

Chronická pooperační bolest třísla

Chronické bolesti třísla nebo také inguinodynie jsou bolesti nebo dyskomfort trvající více než 3 měsíce po operaci tříselné kýly. Randomizované studie laparoskopické a otevřené hernioplastiky s použitím síťky ukazují podobné procento recidiv (<2 %), ale více než 10% chronickou bolest třísla, ta se tak stává důležitým měřítkem úspěchu [1].

Výskyt chronické bolesti po operacích tříselné kýly se celkově uvádí v rozsahu 15–53 % [10,13]. Středně silná až silná bolest pak u 10–12 % pacientů [1,10,13].

Příčiny a výskyt

Nejčastější příčinou bolesti je patrně peroperační poranění nervů [10]. Riziko poranění je uváděno nižší při užití endoskopických technik ve srovnání s otevřenými metodami, ať se síťkou nebo bez ní [3,4,10,11]. I další klinické příznaky nervového poškození jako hypestezie a parestezie jsou nižší po laparoskopických technikách [2,3]. Metaanalýza 41 studií endoskopické a otevřené hernioplastiky odhalila menší procento přetrvávající bolesti a hypestezie po endoskopické reparaci [31]. Pacienti, kteří podstoupili reoperaci pro recidivující hernii, mají až 4krát větší riziko vzniku chronické střední až silné bolesti [10,13]. Signifikantně menší výskyt chronické bolesti je po operacích s použitím síťky proti operacím bez síťky, což potvrzují randomizované studie. Dále pak potvrzují menší výskyt bolesti po technikách TAPP a TEP proti technikám bez použití síťky [1]. Chronická bolest je dále signifikantně vázána s mladším věkem [10,31] a se silnou pooperační bolestí [10,31]. Předoperační chronická bolest, např. hlavy, zad, dále nespecifický střevní zánět střeva, je signifikantně svázána s rizikem vývoje chronické bolesti třísla pooperačně [10]. Je zajímavý také vliv jednodenní chirurgie a hospitalizační chirurgie, kdy jednodenní chirurgie byla prokázána jako rizikový faktor pro vznik chronické bolesti třísla [13].

Etiologie chronické bolesti třísla

Přesná etiologie této komplexní bolesti je neznámá, ačkoliv je nabízeno několik teorií. Chronická bolest třísla je podle svého vzniku klasifikována jako neuropatická nebo non-neuropatická. Neuropatická bolest je považována za následek poranění inguinálních nervů a většinou se objeví v oblasti senzitivní inervace postiženého nervu. Non-neuropatická bolest je zapříčiněna pooperačním jizvením a fibrózou, která je způsobena síťkou. Inguinální nervy, které mohou být postiženy, jsou následující: ilioinguinální, iliohypogastrický, genitofemorální a méně často nervus cutaneus femoris lateralis, nervus obturatorius a femorální nerv. Tyto nervy mohou být poškozeny částečným nebo úplným přerušením, natažením, kontuzí, rozdrcením, elektrokoagulací, mohou být zachyceny do stehu nebo poraněny svorkou, vrutem. Sekundární postižení může nastat přidruženým zánětlivým procesem, např. granulomem jako následek excesivní fibrotické reakce nebo zachycením nervu v síťce [32]. Wantz a spol. [15] dokazují, že manipulace se senzitivními nervy vede k chronické reziduální neuralgii. Heise a spol. [33] byli první, kteří popsali non-neuropatickou bolest zapříčiněnou shrnutím síťky, excesivní fibrózní reakcí nebo reakcí kolem svorek a vrutů. Zahrnujeme ji do syndromu bolesti nazývaného „somatická bolest“, kam řadíme i poškození pubického hrbolu (tuberculum pubicum) po fixaci síťky do této oblasti. Menší skupina pacientů je postižena difuzními bolestmi kolem chámovodu (funikulodynie), které mají někdy za následek ejakulační bolesti. Tyto obtíže jsou nazývány „viscerální bolestí“ a jejich příčinou může být venózní městnání v oblasti speramatického duktu nebo jeho fixace k síťce. Možné kombinace neuropatické, non-neuropatické, somatické a viscerální bolesti mohou pak velmi ztížit diagnostiku příčin chronické bolesti třísla. Během laparoskopické reparace je laterálně od inginálního anulu největší riziko poranění ilioinguinálního nervu, mediálně pak genitofemorálního. Iliohypogastrický nerv může být poraněn v celém průběhu při fixaci síťky. Příležitostné poranění zbylých nervů je méně časté, ale možné. Následky poranění laterálního kožního nervu stehna jsou velmi typické výraznými paresteziemi a přecitlivělostí ve své senzitivní oblastí, které se zhoršují při delším stání, chůzí a extenzí a abdukcí končetiny. Tento syndrom je nazýván meralgia paresthetica a je popisován také nezávisle na operaci u diabetiků a těhotných.

Příznaky chronické bolesti třísla

Příznaky chronické bolesti po hernioplastice se liší v závislosti na poranění nervů, velikosti přítomné fibrózy a postižení oblasti spermatického funiklu. Neuropatické příznaky zahrnují neuralgii, parestezie, např. pálení, snížená nebo naopak zvýšená citlivost v inervační oblasti. Bolest může vyzařovat do skrota postižené strany, do horní části končetiny nebo zad.

Neuropatická bolest je obvykle charakterizovaná přítomností spouštěcího bodu, jeho epizodním výskytem a zhoršováním při chůzi a sezení. Bolesti jsou popisovány jako bodavé, pálivé, pronikavé nebo píchavé vjemy [34]. Naproti tomu non-neuropatická bolest je neměnná tupá bolest přes celé tříslo bez specifického spouštěcího bodu a obvykle se zhoršující po namáhavém výkonu. Pacienti je většinou popisují jako hryzavé, citlivé, tahavé nebo pulzující vjemy. Malá skupina pacientů také udává necitlivost přes tříslo a stehno, s nejcitlivějším bodem v oblasti tuberculum pubicum. Tito pacienti mají zánět stydkého hrbolu v důsledku stehu nebo svorky ve stydké kosti. Další skupina příznaků je spjata se sexuální dysfunkcí v důsledku zavzetí spermatického duktu do zánětlivé tkáně. Pacienti popisují bolestivou ejakulaci v oblasti zevního anulu. Pokud jsou bolesti v oblasti varlat nebo labií, jedná se o postižení genitofemorálního nervu. Další obtíže zahrnují sníženou kvalitu života, změny nálad, deprese.

Prevence

Většina preventivních opatření je diskutována ve vztahu k otevřeným hernioplastikám. Jedná se o preventivní neurektomii, peroperační identifikaci nervů, dále se diskutuje fixace síťky a její kvalita. Bez jasného výsledku. Z pohledu preventivního z hlediska pouze inguinodynie je nejlepší prevencí použití laparoskopické techniky TEP, která vykazuje nejmenší procento dlouhodobé bolesti třísla [1].

Léčba konzervativní

Před zahájením léčby je nutná co nejpřesnější diagnostika, zejména je třeba vyloučit skrytou recidivu hernie. Bolesti se snažíme ovlivnit nesteroidními analgetiky, fyzikální léčbou včetně biofeedbacku, nervovými blokádami, ev. neurolýzou. Touto léčbou můžeme dosáhnout až 75% úspěšnosti [32].

Léčba chirurgická

Pokud zvolíme operační léčbu, je zvažována explantace síťky a neurektomie ilioinguinálního, iliophyogastrického a genitofemorálního nervu. Většinou se postupuje opačnou cestou, než byla provedena původní plastika. To znamená, že v případě předního přístupu začínáme laparoskopicky a naopak. Po explantaci síťky se doporučuje plastika opět síťkou z opačné strany. Někteří autoři doporučují vždy zahájit diagnostickou laparoskopií k vyloučení možných jiných příčin, např. adheze, skrytá recidiva kýly, shrnutá síťka. Operační výkon je pak možné rozdělit do dvou fází, tedy nejprve diagnostická laparoskopie, po uvolnění adhezí v delším odstupu po nezlepšení stavu pak vynětí síťky a neurektomie [11,34,35].

Závěr

I když je výčet komplikací po hernioplastikách rozsáhlý, patří tyto operace, zejména v laparoskopickém provedení, k nejbezpečnějším vůbec. Sledování a porovnávání rozdílných technik je však stále nutné, mimo jiné také proto, aby mohla být vedena seriózní diskuze o jednotlivých metodách a jejich socioekonomických dopadech. Větší pozornost dále pak zasluhuje pooperační chronická bolest třísla.

MUDr. Michal Vraný

Komenského 27

466 01 Jablonec nad/Nisou

e-mail: vrany@nemjbc.cz