Laparoskopická léčba ventrální hernie – komplikace

Operace ventrálních kýl je závažný chirurgický problém. Výskyt kýly v jizvě po laparotomii se udává u 4–11 %, což činí v ČR více než 4000 nových incisionálních kýl ročně. K tomu nutno přičíst vznik kýl ventrálních primárních a recidivujících. Počet recidiv je u operací ventrálních kýl otevřenou cestou udáván v rozmezí 25–52 % u operací laparoskopických 3–13 % [1,16]. V současnosti převládají klasické otevřené operace ventrálních kýl (OVHR open ventral hernia repair), ale laparoskopické techniky (LVHR laparoscopic ventral hernia repair) jsou stále více užívány při řešení defektů břišní stěny, protože tento přístup slibuje lepší výsledky než otevřené operace [2,3,4,16], je zde přítomno méně infekčních komplikací [5] a má lepší kosmetické výsledky.

Na indikaci k LVHR zatím není zcela jednotný názor, ale formuje se konsenzus, že LVHR je indikovaná u defektů s průměrem větším než 4 cm, u recidivujících defektů, obézních pacientů, těžce pracujících nebo sportujících pacientů s DM, nebo s kombinací výše uvedených faktorů, není kontraindikovaná u žen ve fertilním věku [8].

Při LVHR se síťka ukládá intraabdominálně přes defekt, nebo přes suturu defektu (IPOM intraperitoneal onlay mesh), s přesahem na okolní pevné struktury 4–5 cm, síťka je po obvodu fixována stehy vzdálenými od sebe 4–5 cm, nebo vruty po 2 cm, někdy je fixována ve dvou soustředných kruzích kolem defektu double crown fixace. Fixace transparietálními stehy vykazuje lepší výsledky než fixace vruty [9]. Není-li provedena sutura kýlní branky, může u velkých defektů docházet ke vzniku tzv. pseudorecidivy, kdy se síťka dobře neprojizví a vyklene se spolu s kýlním vakem do defektu a působí dojmem recidivy. Z tohoto důvodu možno metodu LVHR modifikovat tím způsobem, že před uložením síťky se provádí asistovaně laparoskopicky transparietální sutura defektu (TPS LVHR) tak, aby pevné okraje kýlní branky po odstranění tukových tkání na sebe pevně nalehly, a tato sutura se překrývá síťkou, která se fixuje stejně jako při LVHR.

Komplikace po laparoskopických operacích LVHR [6,7] je možno rozdělit na peroperační a pooperační časné (do 30 dnů po operaci) a pozdní. Predisponujícími faktory komplikací jsou velikost defektu, předchozí intraabdominální operace, cukrovka, obezita, infekce operační rány, nekázeň pacienta a chirurg. Mezi komplikace řadíme poranění střeva, poznané, či nepoznané, intraabdominální krvácení, pooperační ileus, pooperační bolest, trokarová kýla, serom [12], infekce operační rány nebo síťky, pseudorecidiva a recidiva. Dle závažnosti možno dělit komplikace do 6 stupňů dle Clavien-Dindo klasifikace [13,14]. 0 – žádné komplikace, 1 – komplikace zvládnuta běžnou medikací (analgetika, antiemetika) nebo vypuštěn serom na lůžku, 2 – komplikace zvládnuta konzervativně medikací (infuze, transfuze, antibiotika), 3 – komplikace vyžaduje chirurgickou nebo endoskopickou intervenci v lokální anestezii (3a), nebo celkové anestezii (3b), 4 – dochází k orgánovému selhání jednoho orgánu (4a), nebo více orgánů (4b), 5 – exitus.

Peroperační komplikace

Pro dobrý přehled při operaci vstupujeme do dutiny břišní standardně třemi nástroji umístěnými na opačné straně stěny břišní, než je umístěn defekt, při defektu ve střední čáře nástroje zavádíme z levé strany. Někteří autoři sdělují, že 92 % recidiv je způsobeno posunem síťky na straně operačních nástrojů [11]. První trokar zavádíme laterálně od epigastrických cév v podžebří a u dalších trokarů kontrolujeme zrakem průběh epigastrických cév jako prevenci jejich poranění. Při rozrušování adhezí dbáme, abychom neporanili dutý orgán GIT, jestliže dojde k poranění tenkého střeva nebo žaludku, bez větší kontaminace, je možno provést laparoskopickou suturu a pod clonou ATB operaci dokončit. Při poranění tlustého střeva nebo větší kontaminaci doporučujeme poranění ošetřit a v operaci nepokračovat. Nepoznané poranění dutého orgánu může mít fatální následky. Po uvolnění srůstů z kýlního vaku a okolí odstraňujeme tukovou tkáň z místa defektu. Při TPS LVHR provádíme jednotlivými transparietálními stehy suturu defektu, při vázání stehů jako prevenci špatného dotažení nebo prořezávání tkání rušíme kapnoperitoneum pro snížení napětí stěny břišní. K sutuře používáme vstřebatelné stehy s dlouhým poločasem degradace. Kýlní vak nad suturou jako prevenci seromu nebo abscesu drenujeme Redonovým drénem. Provedenou suturu u TPS LVHR nebo kýlní defekt překrýváme síťkou tak, aby přesahovala na pevné struktury 4–5 cm. Materiál síťky je jeden ze základních problémů operace. Síťka se ukládá volně do dutiny břišní, přichází do kontaktu s kličkami střevními, proto je nezbytné, aby plocha směrem ke kličkám střevním měla antiadhezivní vlastnosti a plocha směrem k stěně břišní podněcovala fibroprodukci pro pevný srůst se stěnou břišní, dále jsou kladeny vysoké nároky na její pevnost a musí odolat event. přítomnosti infektu. Zpočátku se používaly síťky polyesterové CHS 50, CHS 100, síťky prolenové apod. Tyto síťky způsobovaly extenzivní vznik srůstů, při kontaktu se stěnou střevní docházelo často k perforacím střeva, síťky se dokázaly uvolnit a vcestovat do lumen střeva. Dále byly používány síťky silikonové, které měly již určité antiadhezivní vlastnosti, stěnou střevní byly tolerovány, ale měly velkou nevýhodu, že jejich antiadhezivita fungovala i směrem k stěně břišní, ke které se nepřihojily a vznikaly časté recidivy. Jako slibné se zdají být síťky s koloidním potažením, které mají dobré antiadhezivní vlastnosti, a síťky kompozitní [10,17], zde je na adhezivní straně dobrá fibroprodukce a vzniká fixace k stěně břišní a z druhé strany je materiál s antiadhezivními vlastnostmi. Při fixaci síťky je třeba dbát na její dobré vypnutí, dostatečný přesah, aby nebyla shrnutá, aby okraje přilehly na peritoneum, jinak vznikají srůsty a hrozí inkarcerace kličky střevní. Fixace může být vruty různého tvaru a materiálu, které jsou finančně náročné, nebo transparitálními vstřebatelnými stehy, které vykazují vyšší pevnost [9]. Dutinu břišní dle potřeby drénujeme, ATB standardně nejsou nezbytná, prevence TEN téměř vždy, kýlní pás vždy.

Časné pooperační komplikace

Bolesti jsou v časném pooperačním období nejzávažnějším problémem při LVHR. Intenzita bolesti není závislá na typu síťky ani na způsobu fixace, zda vruty, nebo transperitálními stehy, ani na tom, zda je provedena sutura defektu TPS LVHR, nebo pouze LVHR. Je závislá na velikosti defektu, na tom, zda se jedná o primo operaci, nebo operaci recidivy, a na senzitivitě pacienta. Paradoxně po opakovaných laparotomiích pozorujeme menší algický syndrom než u operací primárních. Bolest je závislá na pohybu, na kašli, v klidu je minimální, při pohybu až krutá. Tlumí se opiátovými analgetiky, pomáhá kýlní pás a předchozí trpělivá edukace. Další pooperační komplikací, především u velkých defektů a extenzivních adheziolýz, je pooperační paralytický ileus, který může trvat do 5.až 7. pooperačního dne. V drtivé většině se tento stav daří zvládnout konzervativně. Za příčinu prolongované obnovy činnosti kliček střevních považujeme jejich kontakt s velkou plochou síťky, drobné deserozace kliček při adheziolýze a značný algický syndrom. Doporučujeme před koncem operace umístit přes kličky střevní v místě síťky omentum, nebo, je-li to možné, částečně peritonealizovat síťku a dostatečně tlumit bolest. Od paralytického ileu je nutno odlišit situaci, kdy klička střevní vklouzne pod nedobře fixovanou síťku, která je odchlípnutá, dojde k její inkarceraci a zde je nezbytná urgentní revize s uvolněním kličky a opravou fixace síťky. Lze to zvládnout i laparoskopicky. Při operaci obrovských ventrálních defektů, kde je provedena sutura defektu s velkým stažením stěny břišní, může dojít až k břišnímu compartement syndromu se stlačením žilního řečiště v oblasti břicha a následnou poruchou cirkulace a až rozvojem šokového stavu. Další rané pooperační komplikace jako infekt rány, krvácení, retence močová atd. se vyskytují v mizivém procentu a nemají zvláštní specifika.

Pozdní pooperační komplikace

Zásadní pozdní pooperační komplikací je recidiva hernie. Vzhledem k tomu, že se stále vyvíjí metodika laparoskopické operace ventrální kýly, není dosud dostatek studií, které by přesně stanovily procento recidiv u jednotlivých metod, u jednotlivých typů sítěk nebo jednotlivých druhů fixací, výsledky se pohybují od 3 do 13 % recidiv [1]. Při následných laparotomiích prováděných po LVHR je nezbytná zvýšená pozornost pro možné srůsty a hrozící poranění dutých orgánů. Dříve častěji, nyní již méně často pozorujeme pozdní perforaci kličky střevní při kontaktu se síťkou, event. uvolnění a vcestování síťky do lumen střevního. Zřídka bývá pooperační ileus z adhezí nebo infekt síťky s časovým odstupem.

Prevence komplikací

Velmi důležitá je podrobná srozumitelná edukace pacienta a pečlivé předoperační vyšetření. Není signifikantně vyšší procento komplikací u starších pacientů [15], LHVR není kontraindikovaná před plánovaným těhotenstvím [8], lze provést i v režimu jednodenní nebo krátkodobé hospitalizace [18]. Před operací pacienta seznámíme s principem operace, vysvětlíme mu výhody i nevýhody, upozorníme ho na významnou pooperační bolestivost, která je ale pouze přechodná. Dále pacienta seznámíme s pooperační rehabilitací, s předpokládanou dobou hospitalizace, délkou fyzického šetření, pracovní neschopností apod. Každý pacient je zajištěn kýlním pásem a u větších defektů požadujeme několik dnů až týdnů před operací stahování břicha kýlním pásem pro adaptaci na vyšší stav bránice po operaci. Jsou-li pacienti dobře edukováni, všechny perioperační strasti snášejí lépe. K standardnímu vyšetření před podáním celkové anestezie požadujeme u operací větších defektů spirometrii a kardiologické vyšetření. Prevence TEN je standardní, ATB nejsou pravidlem.

MUDr. Ludvík Winkler

Žernovská 22

100 00 Praha 10

e-mail: winkler@palas-athena.cz