Komplikace laparoskopické apendektomie

Akutní apendicitida je nejčastější zánětlivou náhlou příhodou břišní, která vyžaduje pozornost chirurga.

Dle ročenky ÚZIS ČR bylo v roce 2011 v nemocnicích ČR hospitalizováno celkem 13 369 nemocných s diagnózou apendicitidy (Dg.: K35-K38 dle MKN), z toho 6384 mužů a 6985 žen, celková doba hospitalizace pro diagnózu apendicitidy činila v ČR 69 522 dnů [1].

Ve vyspělých zemích onemocní apendicitidou v průběhu života asi 7 % populace.

Z hlediska věku je nejvíce postižena populace mezi 10. až 19. rokem [2]. Mortalita apendicitidy je od poloviny minulého století téměř neměnná (0,1–0,2 %). Současné pokroky v předoperační a pooperační péči snížily mortalitu apendicitidy s perforací na 2–5 %, nicméně pooperační infekce se u těchto forem vyskytují stále až   v 30 % případů [3, 4].

Léčba akutní apendicitidy spočívá v chirurgickém odstranění červovitého přívěsku. Operační výkon je proveditelný klasickým přístupem, tedy laparotomií nebo laparoskopicky.

Podle zprávy ze sjezdu Miniinvazivní chirurgie 2007 bylo v ČR v roce 2007 laparoskopicky provedeno 2921 akutních apendektomií a 2475 elektivních apendektomií. To odpovídá zhruba polovině apendektomií prováděných za rok v ČR.

Komplikace laparoskopické apendektomie jsou dány užitím laparoskopické techniky jako takové (poranění struktur břišní stěny, poranění cév a útrob portem, komplikace plynoucí ze založení kapnoperitonea). Skupina komplikací souvisejících s vlastní laparoskopickou technikou není tématem tohoto sdělení. Na případný vznik komplikací mají jistě vliv i jiné faktory, jako jsou věk, celkový zdravotní stav, tělesná konstituce atd.

Další skupinou komplikací jsou komplikace související mimo jiné s pokročilostí nálezu na apendixu a dále s použitou operační technikou. Dle doporučení Americké společnosti gastrointestinálních a endoskopických chirurgů SAGES jsou indikace pro apendektomii stejné, je-li prováděna laparoskopicky nebo otevřeně (Level III, Grade A). Užití laparoskopického přístupu vyžaduje patřičnou erudici a zkušenost chirurga, náležité technické vybavení a dále způsobilost nemocného podstoupit laparoskopický výkon v celkové anestezii. Laparoskopie přitom může být s výhodou použita v nejasných případech k upřesnění diagnózy.

Laparoskopická apendektomie je bezpečnou a efektivní metodou pro léčení nekomplikované apendicitidy a je použitelná jako alternativní postup ke standardní otevřené apendektomii (level I, Grade A) [5]. Četné multicentrické randomizované studie dokazují, že laparoskopický přístup je v této indikaci spojen sice s o něco delším operačním časem, ale s kratší dobou hospitalizace a rychlejším návratem k plným životním aktivitám. Výskyt komplikací je přitom srovnatelný, při užití laparoskopického přístupu je nižší výskyt raných infekcí, naopak je vyšší (ale klesající, díky zvyšující se erudici chirurgů) výskyt nitrobřišních abscesů. Laparoskopická technika je spojena s vyššími náklady [6,7,8,9].

Dle guidelines SAGES je v případě perforované apendicitidy laparoskopická apendektomie proveditelná (Level II, Grade B) a je možné tento přístup použít bezpečně (Level III, Grade C). V případě komplikované, perforované apendicitidy v současné době neexistují data a výsledky z multicentrických randomizovaných studií k porovnání bezpečnosti a výskytu komplikací u obou technik [5]. Podle některých prací jsou i v případě perforované apendicitidy výsledky a výskyt komplikací při užití jak otevřené, tak laparoskopické techniky srovnatelné [9].

Technika provedení laparoskopické apendektomie je všeobecně známá, za zmínku stojí různé možnosti ošetření mezenteriola apendixu a pahýlu apendixu, neboť tyto techniky a jejich užití souvisejí s výskytem případných komplikací.

Riziko peroperačního nebo pooperačního krvácení souvisí s technikou protětí mezenteriola apendixu v průběhu laparoskopické apendektomie. Je možno využít unipolární koagulaci a klipy, další možností je koagulace bipolární v různých modifikacích, ultrazvukový skalpel, je možné použití lineárního endostapleru anebo různé kombinace těchto metod. Je nutné, aby použitá technika zajistila vždy bezpečnou hemostázu. Frekvence krvácivých komplikací je v literatuře při laparoskopické apendektomii uváděna mezi 0–3 % [10]. Pokračující krvácení po laparoskopické apendektomii, nezvládnutelné konzervativní léčbou, je indikací k reoperaci, kterou je možno provést opět laparoskopicky nebo otevřeně. Podmínkou laparoskopické revize je jednoznačně vysoká erudice operujícího chirurga.

S výskytem zánětlivých komplikací souvisí způsob a dosažená bezpečnost ošetření baze apendixu. Při ošetření baze je možno použít endoloop, případně 2krát endoloop s protětím baze apendixu mezi „ligaturami“, pahýl apendixu pak buď zanořit laparoskopicky založeným tabákovým stehem, nebo jej ošetřit koagulací, event. použím lineární endostapleru (10). Frekvence raných pooperačních kompliakcí souvisí (kromě pokročilosti apendicitidy) se způsobem odstranění apendixu z dutiny břišní – v extrakčním vaku, případně spolu s portem

Zánětlivými komplikacemi laparoskopické apendektomie jsou:

• rané infekce, vyskytující se dle literatury s frekvencí 0–2,5 % [10],
• nitrobřišní abscesy vznikající po laparoskopické apendektomii jako následek zateklého infikovaného výpotku do pánve, v důsledku infikovaného pooperačního hematomu, nebo v důsledku insuficience pahýlu apendixu s frekvencí 0–5 % [10],
• infiltráty v oblasti pahýlu apendixu a céka vznikající jako důsledek nekrózy nezanořeného pahýlu apendixu při laparoskopické apendektomii s následným nalepením nejčastěji předstěry, kliček střevních či nástěnného peritonea na pahýl apendixu s frekvencí 1–2 % ([10],
• nejčastěji v důsledku infiltrátu vznikají pooperační ileózní stavy s frekvencí výskytu 0,5–20 % [10].

Zánětlivé komplikace po laparoskopické apendektomii jsou spojeny s vysokým rizikem rozvoje závažného septického stavu. Proto na ně musí být vždy pomýšleno a jejich léčba musí být zahájena neprodleně. Terapie nitrobřišních septických komplikací po laparoskopické apendektomii je komplexní a vyžaduje multidisciplinární přístup. Zahrnuje jednak celkovou péči – volumoterapii, léčbu případné orgánové dysfunkce, antimikrobiální léčbu, nutriční podporu, imunomodulaci, ventilační podporu, je-li nutná atd. Cílem této péče je kontrola sekundárního a terciárního poškození – prevence rozvoje multiorgánového selhání. Nejpodstatnější součástí komplexního přístupu k léčbě je ale sanace břišní infekce, kde dle situace mohou být použity intervenční drenážní metody pod kontrolou ultrazvuku nebo CT, nebo je nutná reoperace, a to častěji otevřenou cestou.

V oblasti prevence vzniku komplikací laparoskopické apendektomie je důležitá pokud možno co nejpřesnější předoperační diagnostika, zejména ale rozumný postoj chirurga indikujícího operační výkon a osobní zkušenost a erudice operatéra [12]. Je rovněž nutné náležité technické vybavení pracoviště a zkušenost celého týmu.

MUDr. Vladimír Ninger, Ph.D.

Spojilská 1777

530 03 Pardubice

e-mail: ninger@nemcr.cz