3D endorektální sonografie v diagnostice perianálních píštělí

3D endorectal sonography in the diagnosis of periproctal fistulas

Introduction:
Magnetic resonance (MRI) and endorectal sonography seem to be the most contributive methods in preoperative diagnostics of perianal fistula. The right interpretation of MRI requires the radiologist performing the evaluation to be very well acquainted with the issue of surgical treatment of perianal fistulas, or the surgeon to have experience with MRI findings interpretation. On the contrary, endorectal sonography is usually performed by surgeons who are able to transfer the findings to surgical practice and who also have the feedback during the description of the endorectal sonography findings in confrontation with the peroperative findings.

Material and methods:
There were 482 patients with the clinical diagnosis of perianal fistula in our group who were examined and underwent surgery in the period between 1 January 2001 and 31 December 2011.

In evaluating the findings, we used the basic Parks classification of perianal fistulas which is modified with respect to the specific features of ultrasound examination.

Results:
In case of simple fistulas, the correspondence between preoperative diagnostics and peroperative finding was present in 304 cases (90%), in case of extrasphincteric fistulas there was correspondence in 36 patients (82%). In case of horseshoe fistulas, the correspondence was found in 16 patients (87%). The diagnosis of the fistulas with more than one sinus was accurate in 95 patients (76%). General correspondence between the preoperative examination and the peroperative finding was present in 419 patients (87%).

Conclusion:
Endorectal sonographic examination in the diagnosis of perianal fistulas is simple, cheap and less demanding for the patient, reaching at the same time high sensitivity and specificity. It is fully sufficient as a preoperative diagnostic method in most patients with perianal fistula.

Key words:
perianal fistula division – 3D anorectal endosonography – hydrogen peroxide imaging of fistula

Autoři: P. Zbořil; K. Vysloužil; Č. Neoral; L. Bébarová; P. Skalický
Působiště autorů: I. chirurgická klinika LF UP a FN Olomouc, přednosta: doc. MUDr. Č. Neoral, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 3, s. 130-134.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
V současné době se v rámci předoperační diagnostiky perianálních píštělí jako nejpřínosnější jeví magnetická rezonance (MRI) a endorektální sonografie. Správná interpretace MRI vyžaduje, aby se hodnotící radiolog dobře orientoval v problematice chirurgické léčby perianálních píštělí, nebo aby chirurg měl zkušenosti s interpretací nálezů MRI. Oproti tomu endorektální sonografii dnes většinou provádějí chirurgové, kteří zároveň operují, a mají tak „zpětnou vazbu“ nálezů endorektální sonografie v konfrontaci s peroperačním nálezem.

Materiál a metodika:
V naší sestavě je 482 nemocných s klinickou diagnózou perianální píštěle, kteří byli vyšetřeni a operováni v období od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2011.

Při hodnocení nálezů se opíráme o základní Parksovu klasifikaci perianálních píštělí, která je modifikována s ohledem na specifiku ultrazvukového vyšetření.

Výsledky:
U jednoduchých píštělí byla shoda předoperační diagnostiky s operačním nálezem v 304 případech (90 %). Shoda předoperační endosonografie s peroperačním nálezem u extrasfinkterických píštělí byla u 36 pacientů (82 %). U podkovovitých „horseshoe“ píštělí byla shoda u 16 pacientů (87 %). Vícechobotové píštěle byly správně diagnostikovány u 95 pacientů, což je 76 %. Celková shoda předoperační endorektální sonografie s operačním nálezem byla u 419 pacientů (87 %).

Závěr:
Endorektální sonografické vyšetření v diagnostice perianálních píštělí je jednoduché, levné a pacienta minimálně zatěžující, přičemž dosahuje vysoké senzitivity a specificity. V rámci předoperační diagnostiky perianální píštěle je u většiny nemocných plně postačující.

Klíčová slova:
rozdělení perianálních píštělí – 3D endosonografie anorekta – nástřik píštěle peroxidem vodíku

Úvod

Taktika léčení perianálních píštělí má i v současnosti svá úskalí. Jak klasické operační postupy (fistulotomie, fistulektomie, elastická ligatura nebo jejich kombinace), tak nové postupy (sfinkter šetřící přístup pomocí slizničního laloku, využití fibrinového lepidla aj.), jsou stále zatíženy dosti vysokým počtem recidiv onemocnění. Vedle recidiv perianálních píštělí lze v současnosti za relativní neúspěch léčení považovat i zhoršení funkce análního svěrače následkem chirurgického výkonu [2,5,12]. Výsledky chirurgické léčby perianálních píštělí dle našich zkušeností ovlivňuje kvalita předoperačního vyšetření, zejména zobrazení píštěle ve vztahu k análnímu svěrači. V současné době v rámci předoperační diagnostiky nejvíce využíváme endorektální sonografii a magnetickou rezonanci (MRI). Magnetická rezonance na jedné straně přesně zobrazuje morfologii anorektální píštěle [9,10], ale na druhé straně se jedná o finančně náročné vyšetření, které není vždy dostupné. Rovněž záleží na správné interpretaci výsledku vyšetření.

Oproti tomu endorektální sonografii dnes většinou provádějí chirurgové, kteří jsou schopni nálezy velmi reálně přenést do chirurgické praxe a zároveň mají „zpětnou vazbu“ při popisu nálezů endorektální sonografie v konfrontaci s peroperačním nálezem.

Materiál a metodika

Za desetileté období od roku 2001 do roku 2011 jsme provedli 1635 endosonografií anorekta, z toho 605 pro perianální píštěl. Na našem pracovišti bylo pro tuto diagnózu operováno 482 pacientů. Přehled operací ukazuje Tab. 3. V naší práci jsme se rozhodli zhodnotit nejen význam endorektální sonografie v diagnostice perianálních píštělí, ale i míru shody předoperačního vyšetření s peroperačním nálezem.

V naší sestavě je 482 nemocných s klinickou diagnózou perianální píštěle, kteří byli vyšetřeni a operováni v období od 1. 1. 2001 do 31. 12. 2011. Průměrný věk pacientů byl 42 let, přičemž nejmladší pacient měl 16 a nejstarší 80 let. Z toho bylo 313 mužů (65 %) a 169 žen (35 %), (Tab. 1). Každý pacient předoperačně podstoupil endorektální sonografii rotační 10MHz sondou s 3D rekonstrukcí obrazu. Výhoda rotační sondy spočívá v kolmém (90°) dopadu UZ paprsku na vyšetřovanou oblast, čímž dochází k jeho maximálnímu odrazu s minimem artefaktů.

Soubor pacientů s perianální píštělí
Tab. 1: Group of patiens with perianal fistula — **Tab. 1. Soubor pacientů s perianální píštělí Tab. 1: Group of patiens with perianal fistula**

Při hodnocení nálezů se opíráme o základní Parksovu klasifikaci perianálních píštělí, která je modifikována s ohledem na specifiku ultrazvukového vyšetření a navíc se nám jeví jako praktická z klinického pohledu. Rozdělili jsme tedy perianální píštěle na jednoduché, s jedním chobotem (primary tract), a komplikované, se dvěma a více choboty (secondary extension). Samostatnou skupinu tvořily podkovovité, tzv. horseshoe perianální píštěle. Jednoduché píštěle jsme dále dělili na submukózní, intersfinkterické, extrasfinkterické a transsfinkterické. Obdobné dělení skupiny komplikovaných píštělí nebylo možné, neboť nelze určit, který chobot je hlavní (prvotní).

Dále hodnotíme umístění píštěle v konečníku podle číselníku hodin, délku píštěle, přítomnost vnitřního ústí a eventuálně dalšího chobotu.

Zároveň hodnotíme morfologii análních svěračů (šířku a délku), neboť zvláště u žen, které měly vaginální porod, bývá přední obvod svěračů oslabený a nešetrná intervence v těchto místech může vést k inkontinenci stolice.

U pacientů s píštělí, jejíž zevní ústí je vzdáleno od anu nad 4 cm, doplňujeme sonografii perinea lineární sondou. 3D endosonografické nálezy demonstrují Obr. 1–3.

3D endosonografický obraz typické transsfinkterické píštěle
Fig. 1: 3D endosonography imaging of typical transsphincteric fistula — **Obr. 1. 3D endosonografický obraz typické transsfinkterické píštěle Fig. 1: 3D endosonography imaging of typical transsphincteric fistula**

3D endosonografický obraz rozvětvené píštěle
Fig. 2: 3D endosonography imaging of ramified fistula — **Obr. 2. 3D endosonografický obraz rozvětvené píštěle Fig. 2: 3D endosonography imaging of ramified fistula**

3D endosonografický obraz dvouchobotové píštěle tvaru „V“
Fig. 3: 3D endosonography imaging of double-sinus V-shaped fistula — **Obr. 3. 3D endosonografický obraz dvouchobotové píštěle tvaru „V“ Fig. 3: 3D endosonography imaging of double-sinus V-shaped fistula**

Výsledky

U 482 nemocných jsme provedli endosonografii anorekta s nástřikem zevního ústí píštěle peroxidem vodíku. Nejvíce pacientů 212 (44 %) mělo transsfinkterickou píštěl, z toho u 207 pacientů (43 %) píštěl zasahovala do horní poloviny svěračového válce. Submukózní píštěl jsme diagnostikovali u 24 pacientů (5 %) a zasahovala maximálně do střední třetiny svěračového válce. Intersfinkterickou píštěl mělo 58 pacientů (12 %).

U 63 pacientů (13 %) jsme popsali extrasfinkterickou píštěl ležící zevně od svěračů, přičemž u 19 pacientů (4 %) se jednalo o typickou podkovovitou „horseshoe“ píštěl. Pacientů s píštělí o dvou a více chobotech bylo 125 (26 %), z toho dvouchobotovou píštěl mělo 96 pacientů (20 %), tříchobotovou 19 pacientů (4 %) a deset pacientů (2 %) mělo píštělový komplex o čtyřech a více chobotech. Předoperační endosonografické nálezy demonstruje Tab. 2.

Typy diagnostikovaných perianálních píštělí ve vyšetřovaném souboru
Tab. 2: Types of perianal fistula diagnosed in examined group — **Tab. 2. Typy diagnostikovaných perianálních píštělí ve vyšetřovaném souboru Tab. 2: Types of perianal fistula diagnosed in examined group**

Vnitřní ústí píštěle jsme popsali u 59 pacientů (28 %) s transsfinkterickou píštělí a u 6 pacientů (25 %) se submukózní píštělí.

Je zajímavé, že pacienti s vícechobotovými píštělemi měli v 84 % jen jedno vnitřní ústí.

Pacienti s prokázanou perianální píštělí byli indikováni k chirurgickému řešení. Nejčastějším typem operace byla elastická ligatura píštěle s exstirpací extraanální porce píštěle, která byla provedena u 361 pacientů (75 %). Samotná ligatura píštěle byla provedena u 82 pacientů (17 %) a exstirpace píštěle bez nutnosti ligatury byla provedena u 39 pacientů (8 %). Přehled operací demonstruje Tab. 3.

Typy a počty operací n=482
Tab. 3: Types and numbers of surgical operations n=482 — **Tab. 3. Typy a počty operací n=482 Tab. 3: Types and numbers of surgical operations n=482**

Během operace jsme při revizi anorekta hodnotili shodu peroperačního nálezu s předoperačním endosongrafickým vyšetřením. U každého pacienta bylo nasondováno zevní ústí píštěle k posouzení jejího průběhu včetně ozřejmění vnitřního ústí. Dále jsme doplnili nástřik píštěle metylenovou modří pro lepší vizualizaci traktu píštěle a eventuální odhalení dalších chobotů. U jednoduchých píštělí byla shoda předoperační diagnostiky s operačním nálezem v 304 případech (90 %). Zatímco předoperační diagnostika píštělí submukózních a transsfinkterických se shodovala až v 95 % (22 a 201 pacientů) s operačním nálezem, u píštělí intersfinkterických byla shoda jen u 51 pacientů (88 %). Shoda předoperační endosonografie s peroperačním nálezem u extrasfinkterických píštělí byla u 36 pacientů (82 %). Toto je do jisté míry dáno mnohdy složitým průběhem a tvarem píštěle a navíc jejím rozsahem, který může být mimo dosah endosonografického vyšetření. U podkovovitých píštělí byla shoda u 16 pacientů (87 %). Vícechobotové píštěle byly přesně diagnostikovány u 95 pacientů, což je 76 %. Celková shoda předoperační endosonografie s operačním nálezem byla u 419 pacientů (87 %), jak demonstruje Graf 1.

Shoda endosografického vyšetření s peroperačním nálezem n=482
Graph 1: Correspondence of endosonographic examination results with peroperative findings n=482 — **Graf 1. Shoda endosografického vyšetření s peroperačním nálezem n=482 Graph 1: Correspondence of endosonographic examination results with peroperative findings n=482**

Diskuze

Při vyšetřování nemocných s perianální píštělí je pro taktiku léčení důležité zobrazení průběhu celého komplexu píštěle, určení vnitřního ústí píštěle a vztah píštěle k análním svěračům. Chirurgická léčba má za cíl minimalizovat počet nemocných s pooperační inkontinencí stolice a snížit procento recidiv perianálních píštělí. Základem diagnostiky je pečlivé klinické vyšetření, které by mělo předcházet zobrazovacím radiologickým metodám. Rozvoj radiologie vedl k zavedení RTG fistulografie, při které je kontrastní látka aplikovaná do zevního ústí píštěle, čímž se zobrazí celý trakt píštěle. Nevýhodou této metody je pořízení sumačního snímku, který neumožňuje posoudit vztah píštěle k anorektu (análním svěračům) a pánevním strukturám [3]. V současné době jsou při diagnostice perianálních píštělí preferovány endorektální sonografie a magnetická rezonance (MRI). Podle četných studií je při magnetické rezonanci přesnější zobrazení vícechobotových píštělí a píštělí zasahujících daleko od anorekta [1,10]. Nevýhodou této techniky je však její horší dostupnost, dále cena a v neposlední řadě také fakt, že vyšetření provádí radiolog, jehož hodnocení nálezu nemusí být přesné. Hodnocení nálezu radiologem odpovídá popisu zobrazení a nelze očekávat vliv klinického pohledu na onemocnění, který má chirurg, jenž nemocného vyšetřil a bude ho operovat.

Endorektální sonografie byla zpočátku zaměřena na přesné zobrazení análního svěrače a jako první detailně ukázala jeho strukturu. Toto vyšetření není složité, je ekonomicky nenákladné, minimálně zatěžuje nemocného a mobilita přístroje umožňuje i peroperační vyšetření nemocného [7]. Výsledky vyšetření endorektální sonografií uváděné v písemnictví jsou značně rozdílné. Shoda mezi endorektální sonografií a chirurgickým nálezem v diagnostice perianální píštěle se pohybuje od 60 % do 90 %. Vnitřní ústí píštěle je správně identifikováno u 28–90 % případů [8,11]. Velmi pravděpodobně jsou tyto rozdíly ovlivněny nejen zkušeností vyšetřujícího lékaře, ale také vyšetřovacím postupem. Ne všechny abnormality měkkých tkání souvisejí s perianální píštělí. Při endorektální sonografii se píštěl jeví jako heterogenní ložisko s hypoechogenní zánětlivou a tekutinovou složkou a hyperechogenními jizevnatými změnami [13]. Někdy je těžké rozlišit fokální zánětlivé ložisko od jizvy bez použití kontrastního agens [4,6]. Na našem pracovišti jako kontrastní agens používáme 3% roztok peroxidu vodíku. Důležité je, aby došlo k naplnění celého komplexu píštěle.

I když 3D endorektální sonografie nepřináší větší množství informací než klasické 2D zobrazení, je 3D zpracování (rendering) přínosnější v tom, že při následném zpracování mohou být odhaleny další choboty píštělí či jiná patologická ložiska. Dále má 3D metoda nesporný význam u sledování pacientů, protože se data ukládají v neredukované podobě, a tak lze zpětně zobrazit kompletní záznam vyšetření.

Problémem při řešení perianálních píštělí je situace, kdy při operaci chirurg nenajde všechny choboty, které zobrazil ultrazvuk. Může se jednat o jizevnaté úseky píštěle, které byly zobrazeny, ale přitom obsahují infekční agens vedoucí k recidivám píštělí. Stejně tak to mohou být jizevnaté změny v klidovém stadiu po předchozích zánětech. Nelze však zvyšovat extenzivitu operačního výkonu jen na podkladě předoperačního UZ nálezu, zvláště když operujeme v oblasti svěračového aparátu. Na druhé straně existuje skupina nemocných, u nichž chirurg nalezl rozsáhlejší postižení, než bylo předoperačně diagnostikováno.

Závěr: Výtěžnost endorektální sonografie prováděné operatérem je vyšší než v případě, kdy vyšetření provádí radiolog. Endorektální sonografie umožňuje opakování vyšetření těsně před operačním výkonem. Radiologicky fistulografií a pomocí MRI lze lépe diagnostikovat vnitřní ústí píštěle, což je Achillovou patou endorektální sonografie.

Nejsme-li schopni spolehlivě zobrazit komplex perianální píštěle endorektální sonografií (cca nad 45 mm od osy sondy), pak je nutné doplnit MRI. MRI vyšetření má největší přínos u rozsáhlejších píštělí.

Endorektální sonografické vyšetření je z našeho pohledu jednoduché, levné a pacienta minimálně zatěžující, přičemž dosahuje vysoké senzitivity a specificity v diagnostice perianálních píštělí. V rámci předoperační diagnostiky perianálních píštělí je u většiny nemocných plně postačující. Z našeho pohledu je to na jedné straně technika, která díky své dokonalosti umožňuje přesně a s velkou senzitivitou zobrazovat perianální píštěle, a na druhé straně erudovaný proktochirurg, který dokáže ze sonografického obrazu vyčíst maximum informací.

MUDr. Pavel Zbořil, Ph.D.

I. chirurgická klinika FN a LF UP Olomouc

779 00 I. P. Pavlova 6

e-mail: pazboril@seznam.cz:

Zdroje

1. Beets-Tan RG, Beets GL, van der Hoop AG, et al. Preoperative MR imaging of anal fistulas: does it really help the Surgeon? Radiology 2001;218:75–84.

2. Buchanan G, Halligan S, Williams A et, al. Effect of MRI on clinical outcome of reccurent fistula in ano. Lancet 2002;360:1661–62.

3. Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI, et al. Clinical examination, endosonography and MR imaging in preoperative assessment of fistula in ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology 2004;233:674–81.

4. Chew SS, Yang JL, Newstead GL, Douglas PR. Anal fistula: levoist-enhanced endoanal ultrasound. A pilot study. Dis Colon Rectum 2003;46:377–84.

5. Koehler A, Risse-Schaaf A, Athanasiadis S. Treatment for horseshoe fistulas-in-ano with primary closure of the internal fistula opening: a clinical and manometric study. Dis Colon Rectum 2004;47,11:1874–82.

6. Kruskal JB, Kane RA, Morrin MM. Peroxide enhanced anal endosonography: technique image interpretation and clinical applications. Radiographics 2001;21:173–89.

7. Lengyel AJ, Hurst NG, Williams JG. Pre-operative assessment of anal fistulas using endoanal ultrasound. Colorectal Dis 2002;4: 436–40.

8. Lindsey I, Humphreys MM, George D, Mortenson NJ. The role of anal ultrasound in the management of anal fistulas. Colorectal Disease 2002;4:118–122.

9. Liska V, Novák P, Treska V, Holubec L, Manasová M. Modern algorithms for diagnostics and treatment of anorectal fistulas in clinical practice – case reviews. Rozhl Chir 2010;(89),3:208–14.

10. Siddiqui MR, Ashrafian H, Tozer P, Daulatzai N, Burling D, Hart A, Athanasiou T, Phillips RK. A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment. Dis Colon Rectum 2012;55,5:576–85.

11. Tilney HS, Heriot AG, Trickett JP, et al. The use of intra-operative endo-anal ultrasound in perianal disease. Colorectal Disease 2006;8:338–41.

12. van Koperen PJ, Wind J, Behelman WA, et al. Long-term functional outcome and risk factors for recurrence after surgical treatment for low and high perianal fistula sof cryptoglandular origin. Dis Colon Rectum 2008;51:1475–81.

13. Zbar AP, Armitage NC. Complex perirectal sepsis: clinical classification and imaging. Tech Coloproctol 2006;10:83–93.