Refluxní nemoc a skluzné hiatové kýly – komplikace laparoskopické chirurgické léčby

Úvod

Chirurgická léčba refluxní nemoci jícnu (RNJ) a hiatových kýl je v současné době v největší míře laparoskopická. V tomto pohledu pak jsou uvedeny komplikace peroperační a pooperační. V ČR se provede ročně cca 800 antirefluxních operací, to je asi 1 promile z 12 % dospělé populace, jež trpí refluxem. Je to neúměrně málo na to, že jde o hiatové hernie s porušením antirefluxních mechanismů a následným únikem šťáv do jícnu. Klinický obraz je modifikován charakterem refluxátu, výší refluxu, senzitivitou jícnu, ovlivněním hrdla a průdušek. Podstatné, díky postupnému hroucení antirefluxní bariéry, ale je, že k refluxu dochází. Jedinou racionální léčbou, která reflux zastaví, je léčba chirurgická. Léčbou pomocnou, zatím ne zcela ověřenou, se jeví pohled fyzioterapeuta na vztahy distálního jícnu a bránice. Myšlenka je, že základní antirefluxní bariérou v oblasti ezofagokardiální junkce je tzv. zóna vysokého tlaku (HPZ). Nedílnou součástí HPZ je bránice. Krurální část bránice je nedílnou součástí ezofagokardiální junkce a je zcela fundamentální pro její správné fungování. Nácvikem bráničního dýchání je možné zlepšit vztahy v oblasti ezofagokardiální junkce [1]. Metoda je vhodná především pro iniciální a hraniční refluxní obtíže, pokud je ještě distální jícen mezi krury. Pro prokazatelné hernie se nehodí, protože kardie má zcela uvolněné závěsy a abdominální jícen se vysunuje nad bránici. Pohled chirurga i fyzioterapeuta se tak odlišuje od guidelines České gastroenetrologické společnosti [2], kde příčiny RNJ jsou multifaktoriální, především oslabení dolního jícnového svěrače a porušení motility jícnu. V guidelines EAES z roku 2006 [3] je již význam komplexu ezofagokardiální junkce akceptován. Léčba medikamentózní a prokinetická zatím v léčbě RNJ jasně dominuje, protože je nejsnadnější pro nemocného, dostupná pro lékaře, stejně dobře zlepšuje kvalitu života nemocných jako léčba chirurgická. U pokročilých refluxních onemocnění jde však o léčbu trvalou, nevysaditelnou, nesnižující množství refluxátu. Při léčbě dochází k eradikaci kyselého, ale stejnému nárůstu i nekyselého refluxu [4]. Toto je významné právě u nejtěžší komplikace refluxní nemoci, Barrettově jícnu [5]. Takže prostor pro rehabilitační a chirurgickou léčbu refluxní nemoci by jistě byl podstatně větší, než zatím je.

Peroperační komplikace

I v naší literatuře byly popsány techniky operací [6,7]. Nejčastější příčinou peroperačních komplikací je nedostatečná připravenost týmu na plánovanou operaci. Problémy mohou být již při vstupu do dutiny břišní u nemocných již operovaných. V cílové oblasti musíme adheze trpělivě rozrušit. Příčinou poranění žaludku může být nešetrnost asistenta při trakci, nebo ztráta přehledu operatéra. Řeší se suturou. K poranění jícnu může dojít při ztrátě přehledu, kdy se operatér přiblíží k jícnu. Pokud je poranění zřetelné, tak je můžeme ošetřit suturou a pokusit se o překrytí místa sutury tukem, plastikou. Pokud je perforace nepoznaná, projeví se rozvojem septického stavu buď ihned během několika hodin, nebo v následujících dnech. Po pečlivém zvážení času od operace, rozsahu poranění a prognózy, vycházející ze zevrubného vyšetření, je možné jak laparoskopické, tak klasické řešení komplikace spolu s intenzivní péčí. Abychom se vyhnuli riziku krvácení, pečlivě klipujeme atypicky jdoucí cévy, a pokud přerušujeme venae gastricae breves, je třeba opatrnosti a používat harmonický skalpel. Poranění sleziny je raritní v éře laparoskopické chirurgie. K poraněné slezině přistupujeme stejně jako při klasických operacích. Využijeme všech konzervativních možností na zachování sleziny. Kmeny nervus vagus zásadně šetříme. Při primární operaci bývají dobře vidět. Přední kmen je nejvíce ohrožen při otevírání frenoezofageální membrány vpředu. Zadní kmen je za jícnem a podle fyziologických studií by měl zůstat při jícnu a manžeta by měla jít až kolem. Má to význam pro pooperační motilitu distálního jícnu a kardie.

Podezření na tzv. krátký jícen může být vysloveno již před operací na základě úvahy a předoperačních vyšetření. Naše zkušenost je, že jícen sám se relativně zkracuje u herniací, protože ztratil oporu fixace na bránici. Fibrózní změny v okolí bývají časté. V největší míře se podaří při mobilizaci až vysoko do mediastina jícen zase natáhnout tak, aby byl po naložení plastiky pod bránicí. Horší může být situace při opakovaných operacích, kdy pooperační změny již stěnu jícnu skutečně změní a jícen může být krátký. Na takovou situaci musí být připraven každý chirurg, plánuje-li třeba druhou reoperaci. Pak může být jedinou možností řešení, mimo resekční výkon, tzv. prodlužovací operace podle Collise [8]. V naší sestavě jsme ji použili jednou u druhé reoperace. Pneumothorax otevřením pleury není významnou komplikací, anesteziolog ji vždy zvládne peroperačně a na závěr operace několika vdechy přetlakem vytlačí plyn zpět do dutiny břišní. Pak není třeba drenáže hrudníku. Podkožní emfyzém je raritní. Pokud se projeví jen na krku a obličeji, stačí snížit tlak pneumoperitonea. Dvakrát jsme však zažili akutní emfyzém mediastina i nafouknutí bránice, dokonce s oběhovou reakcí. Ihned jsme zrušili pneumoperitoneum, stav se během 15 minut stabilizoval a při pokračování v operaci s nižším tlakem se již neopakoval. Nejobtížnější jsou reoperace, jak po laparo, tak po klasických antirefluxních operacích. Čím větší bylo primární operační poranění, tím větší najdeme adheze. Zkušený chirurg trpělivě provádí adheziolýzu, až se mu podaří správná expozice s možností bezpečného postupu. Cílem je mít volný hiatus, mobilizovaný jícen a fundus žaludku, vždy většinou ostře přerušujeme spojení staré manžety bez otevření žaludku. Pak můžeme provést novou suturu hiatu, případně plastiku síťkou a novou cirkulární manžetu. Buď to dokážeme laproskopicky, nebo musíme konvertovat na klasickou operaci.

Pooperační komplikace

Pooperační komplikace jsou všechny stavy, kdy operace nezlepší obtíže, nebo dojde ke zhoršení kvality života operovaného. Recidiva refluxu, recidiva hiatové hernie, půl roku přetrvávající dysfagie jsou ty nejčastější. V určité míře se mohou vyskytovat gas bloat syndrom, nadýmání, flatulence. Problémem navíc je kýla v trokarovém portu.

Zřejmý je fakt, že nejhorší výsledky operací mají nemocní, kteří operováni být neměli (nesprávná indikace), a dále pak ti, u kterých se chirurgovi nepodařilo splnit všechny potřebné kroky k bezpečnému provedení antirefluxní operace. To je neporanit vagy, uvolnit fundus od bránice, mobilizovat jícen až vysoko do mediastina, provést adekvátní suturu hiatu s ponecháním otvoru pro tzv. polykající jícen a cirkulární antirefluxní plastiku délky 2–3 cm.

O pooperačních komplikacích rozhoduje nejprve indikující chirurg při vyhodnocení předoperačních vyšetření. Je mimo rozsah tohoto sdělení rozebírat všechny indikační a kontraindikační možnosti, názory na význam měření motility a šití manžety tzv. na míru. Vše je dobře popsáno v článcích o RNJ [6,7,9]. Poranění předního vagu způsobí gas bloat syndrom a nelze ho napravit. Nedostatečné uvolnění – mobilizace distálního jícnu – ponechá trvalý tah jícnu do mediastina s rizikem recidivy hernie či tzv. slippingu. Stejně tak slippingem, protlačením kardie pod manžetu, hrozí konstrukce manžety z těla žaludku. Určitou prevencí slippingu je přišití manžety k jícnu nebo kardii. Dysfagie bývají tím horší, čím delší je vytvořená manžeta. Příčinou přechodné dysfagie může být těsnější manžeta, zhmoždění nervus vagus. Správně ušitá cirkulární manžeta kolem jícnu na zavedené 13mm sondě nebývá problematická. Sonda jednak kalibruje, jednak napřímí distální jícen a kardii. Manžeta vytvořená zásadně kolem jícnu s ponecháním určité vůle pro polykání je ideální jak pro jícen s normální, tak s oslabenou peristaltikou. Porušená peristaltika se právě po cirkulární plastice může po čase obnovit [10]. Je významné, že k obnovení porušené peristaltiky dochází ve větší míře po naložení cirkulární plastiky, po parciální plastice jen někdy [11]. Pokud se však porušená peristaltika může po zastavení refluxu napravit, pak porušená peristaltika není příčinou, ale důsledkem refluxu.

Brněnské pracoviště ověřuje efekt peroperační manometrie na dysfagii [12]. Ve školicím středisku ve Štrasburku zkoušejí ovlivnit výskyt pooperačních dysfagií Endoflipem [13]. Obě metody jsou manometrické, měří tlaky v jícnu při konstrukci manžety. Mohou mít význam při edukaci a zatím nedoznaly rozšíření.

Příčinou trvalé dysfagie je stenóza v hiatu. Sutura byla ušita příliš těsně, nebo z jakéhokoliv důvodu došlo v hiatu k jizvení. Řešení trvalé dysfagie většinou po neúspěšných dilatacích konči reoperací a uvolněním stenózy hiatu. Nikdy jsme neprováděli reoperaci pro porušenou motilitu jícnu. Rutinní přerušování venae gastricae breves se nám jeví po zkušenosti 4 tisíc operací bez přerušení breves jako nepotřebné.

V pooperačních problémech nemusí být vždy vina na operatérovi. Součástí předoperační informace a pooperačních pokynů je na našem pracovišti kromě vysvětlení o přechodné dysfagii i nutnost upravit stravovací návyky. Doporučujeme nechat operaci „dobře zahojit“ a pak dáváme doporučení se v celém dalším životě vyvarovat velké fyzické námahy, násilí na bránici, protože hiatová štěrbina je jen zúžená, ne zašitá. Vysoké nitrobřišní tlaky při zvracení, zvedání předmětů nebo posilování mohou vtlačit buď část manžety, nebo orální část žaludku nad bránici. U malé recidivy jde většinou o postupné selhávání efektu plastiky. Při náhlém vtlačení větší části žaludku jde o náhlou příhodu.

Kazuistika: Mladý muž, 33 let. Pro typické refluxní příznaky provedena antirefluxní cirkulární plastika, bez časných komplikací. Po 3 měsících se cítil tak dobře, že zašel do posilovny a dobře si „naložil“. Při cvičení jej píchlo na hrudi, následovala těžká dysfagie a bolesti na hrudi. Nepodařila se dekomprese žaludku. Při laparoskopické reoperaci sutura hiatu nebyla poškozená, ponechaným otvorem byla násilím vtlačena polovina žaludku i s manžetou do mediastina. Museli jsme provést šetrnou frenotomii hiatu. Tak se podařilo žaludek reponovat, nebyl poškozený. Jícnu bylo pod bránicí 5 cm bez další mobilizace. Provedli jsme novou antirefluxní plastiku a sutura hiatu se síťkou. Komplikaci vyvolalo usilovné cvičení.

Na pracovištích pod vedením autora byly provedeny téměř 4 tisíce laparo antirefluxních operací. Nyní provádíme kolem 200 operací za rok převážně v režimu jednodenní chirurgie. Používaná technika se nemění. Poněkud se mění indikace [9]. Zatímco manometrické nálezy u RNJ beze škody nijak nezohledňujeme, vyšetření multikanálovou intraluminální impedancí a spolupráce s hlasovým specialistou nám umožňuje úspěšně léčit nemocné s extraezofageálními projevy RNJ. Stejně jako ostatní operovaní s typickými projevy refluxní nemoci i ti s projevy mimojícnovými mají hiatové hernie. Za absolutní indikaci k úplnému zastavení gastroezofageálního refluxu všech složek žaludeční šťávy antirefluxní operací považujeme Barrettův jícen. Až 96 % těchto nemocných má hiatovou kýlu. Publikované výsledky ukazují, že je zastavením refluxu možné ovlivnit nepříznivou přirozenou historii vývoje Barretova jícnu [5,14]. Většině operovaných s Barrettovým jícnem se po delším čase rozsah změn zmenší, nebo se zcela vyhojí.

Za poslední 2 roky jsme u 370 operací měli 2 vážnější pooperační komplikace – 1krát 22. den pozdní perforaci jícnu a 1krát subfrenický absces. Při řešení komplikací jsme požádali o pomoc spolupracující chirurgické kliniky, protože takové řešení není v jednodenním režimu možné.

MUDr. Václav Drahoňovský

Zahradní 689

277 11 Libiš

e-mail: drahonovskyv@centrum.cz