Diagnostický deficit I. a II. typu a důsledky pro onkoterapii

Solidní zhoubné nádory prvního, případně druhého klinického stadia, omezené jen na orgán svého vzniku bez průkazu metastáz by po radikálním lokálním odstranění teoreticky už neměly pacienty hubit metastazováním a progresí onemocnění. Nicméně se tak v míře různé u různých onkologických diagnóz neděje. Různá, ale nemalá část těchto nemocných s původně relativně časným záchytem nemoci na toto zdánlivě časně zjištěné nádorové onemocnění do pěti let zmírá. Znamená to, že rozsah onemocnění byl podhodnocen. Buď nebyl řádně došetřen, nebo šlo o subklinickou diseminaci, kterou současné rutinní diagnostické postupy nedokázaly zachytit. Tento rozpor mezi primární diagnózou relativně časného, lokálně limitovaného klinického stadia onemocnění a jeho pozdější vzdálenou progresí s letálním průběhem lze pracovně označit jako diagnostický deficit I. typu (DD1).

Nemocní se solidními zhoubnými nádory čtvrtého, prokazatelně již diseminovaného stadia, kteří nebyli léčeni žádnou specifickou protinádorovou terapií, by nepochybně měli po nedlouhé době na nádorové onemocnění zemřít. Nicméně se tak v různé, byť jen malé míře během pětiletého, dokonce i delšího sledovaného období kupodivu neděje. Tyto případy relativně benigního průběhu a dlouhodobějšího soužití onkologicky nemocných s pokročilými zhoubnými nádory, histologicky řádně ověřenými, dosud neumíme ve skupině neléčných pacientů nikterak vytipovat či předpovědět a takovou situaci lze pracovně nazývat diagnostickým deficitem II. typu (DD2).

Je jistě škoda, že obě situace a oba typy těchto diagnostických deficitů nejsou v současné onkologii předmětem většího zájmu jak v klinické praxi, tak ve výzkumu. Rozbor příčin DD1 by nepochybně vedl ke zlepšení kvality diagnostiky i racionalizaci léčby a analýzy případů DD2 by mohly pomoci hlubšímu poznání nádorové biologie i míry heterogenity chování klasifikačně zdánlivě shodných nádorů. Je třeba zdůraznit, že diagnostický deficit zpravidla neznamená lékařské pochybení či zanedbání diagnostických standardů, ale více je způsoben nedostatečnou úrovní našeho medicínského poznání. Zdrojem pokroku v onkologii nemusí být jen srovnávání zprůměrovaných nálezů ve velkých souborech, ale také komparace méně četných situací a extrémů s hledáním příčin nečekaných nebo dosud neznámých odlišností.

Pro popis a srovnání míry diagnostických deficitů I. a II. typu lze nahlédnout do údajů populačního Národního onkologického registru České republiky, třeba z nedávných let 2003–2007, přehledně dostupných v softwarovém systému vizualizace onkologických dat (SVOD). Analýza byla provedena pro 14 nejčastějších diagnóz solidních zhoubných nádorů, tedy C15, C16, C18, C20, C23-24, C25, C34, C43, C50, C53, C56, C61, C64 a C67. Analýza byla omezena věkem do 60 let, aby pravděpodobnost příměsi léčbu limitujících komorbidit nebo jiných život ohrožujících nenádorových onemocnění byla nižší než ve věkově nediferencované populaci zahrnující i senium.

Data NOR jsou rutinně korigována validačním procesem tak, aby údaje o případech onkologických onemocnění a jejich průběhu byly potvrzeny jednak histologickou verifikací typu zhoubného nádoru a jednak údaji z registru zemřelých. Předpokládáme-li, že vážnější život ohrožující stavy a komorbidity zpravidla rozhodnou o úmrtí do 1–2 let, zaslouží z hlediska sledování další nečekané progrese původně časného nádoru nebo neočekávaného přežívání s nádorem pokročilým pozornost až období od 2 do 5 let, případně delší.

V případě lokalizovaných klinických stadií I. a II. jsou tak za období 2003–2007 k dispozici stovkové počty nemocných se zhoubným nádorem (ZN) jícnu, žaludku, žlučových cest a pankreatu, u ostatních deseti diagnóz pak soubory tisícové. Ve skupině ZN prsu a hrdla děložního byly zařazeny pouze případy I. klinického stadia, neboť II. klinické stadium ZN prsu zde zčásti znamená na rozdíl od ostatních sledovaných ZN už také přítomnost uzlinových metastáz a II. stadium ZN cervixu podle FIGO pak již propagaci mimo orgán vzniku nádoru. Přesto u ZN prsu mohlo být hodnoceno plných 5496 případů I. klinického stadia, u ZN cervixu pak 1920 případů. Nemocných ve IV. klinickém stadiu nijak protinádorově neléčených je samozřejmě pro hodnocení k dispozici daleko méně, přesto však jde o soubory o minimálně několika desítek, ovšem jde i o soubory stovek případů neléčených nádorů, které je možno hodnotit třeba u ZN plic a pankreatu.

• Nejvyšší DD1 s více než 50 % zemřelými na zdánlivě časně diagnostikované nádory během pěti let vykazují zhoubné nádory (ZN) jícnu, žlučových cest a pankreatu.
• DD1 se 30–40 % pětiletého úmrtí nemocných na zdánlivě časná stadia se vyskytuje u ZN žaludku a plic.
• DD1 v intervalu 10–20 % lze zaznamenat pro ZN tlustého střeva, konečníku a močového měchýře.
• DD1 do 10 % nacházíme u ZN ledvin, vaječníků a prostaty.
• Minimální DD1 s velmi nízkou úmrtností nemocných při časných stadiích nádorů do 5 % lze naopak nalézt u ZN prsu, hrdla děložního a maligního melanomu.

K nádorům s nejpřesněji diagnostikovaným časným klinickým stadiem a minimálními oběma diagnostickými deficity typu I. i II. patří tedy ZN prsu, hrdla děložního a maligní melanom, nejhůře jsou na tom podle předpokladu ZN pankreatu, žlučových cest, jícnu, žaludku a plic.

Pro klinickou praxi a osudy nemocných je nepochybně významná především míra DD1. Z hlediska zájmu na účinné, komplexní a racionální onkoterapii by se měla adjuvantní, případně neoadjuvantní chemoterapie soustřeďovat především na nádory z vysokým DD1, kde je vysoká pravděpodobnost podhodnocení stadia. Tam by měla mít největší prostor pro likvidaci subklinických metastáz a zlepšování léčebných výsledků po lokálním chirurgickém výkonu.

Nicméně v onkologické praxi je tomu paradoxně právě naopak. U ZN pankreatu, žlučových cest, ovšem i jícnu, žaludku a plic není adjuvance po operacích časných stadií rutinně doporučována ani prováděna se zdůvodněním, že není prokázán její přínos. Byla by tam ovšem potřebná nejvíce, neboť u poloviny nemocných nádorové onemocnění dále progreduje i po lokálně úspěšné léčbě, stadium bylo tedy zjevně podhodnoceno. U časných ZN kolon a rekta se provádí adjuvantní léčba jen omezeně při prognosticky nepříznivých charakteristikách nádoru, nízké diferenciaci nádoru, jeho vysoké proliferaci či angioinvazi. Naopak u ZN prsu je adjuvance v prvním stadiu rutinně prováděna a stále více zaváděna i ve variantách podle typu nádoru, ačkoli DD1 je zde prakticky nejnižší ze všech ZN a činí méně než 5 % případů, kterým by snad mohla prospět.

U diagnóz s vysokým DD1 se soudí, že adjuvantní chemoterapie přínosná není, ač z logiky věci by intenzivní hledání účinné adjuvance bylo potřebnější než právě u časných forem ZN prsu, které jsou patrně ve většině systémově nadléčovány (overtreatment).

Limitací rychlejšího pokroku v řešení léčebně podhodnocených a nadhodnocených diagnóz bohužel zůstávají mezioborové hranice a bariéry, které příliš oddělují teoretická hodnocení výsledků v onkologii od klinické praxe, závěry dílčích studií od populačních analýz, ovšem také konzervativní onkologii interní či radiační od onkologicky profilovaných chirurgických specialistů digestivních, hrudních, mammologických, urologických či gynekologických na cestách řešení biologických, diagnostických a terapeutických problémů, které jsou nádorovému bujení společné.

Prof., MUDr. Jan Žaloudík, CSc.

Klinika komplexní onkologické péče LF MU Brno, Chirurgická klinika ÚVN Praha a KOC Nemocnice Jihlava

e-mail: jan.zaloudik@gmail.com