Videotorakoskopické operace přístupem z jedné incize – SITS

Single-incision thoracoscopic surgery – SITS

Introduction:
To report our initial experience with single-incision videothoracoscopic surgery.

Material and methods:
Between 2009 and 2011, we performed 31 operations using this approach. Neither intraoperatively nor postoperatively did we observe any complication related to the change in the surgical approach.

Discussion:
The aim of this relatively newly introduced technique is to be a further decrease in the thoracic wall traumatisation and thus a further decrease in postoperative pain. The reduction in the incidence of chronic pain and paraesthesiae related to surgical trauma, faster recovery of the patient, shorter hospitalization time as well as shorter sick leave are expected. Benefits also include a good cosmetic result.

Conclusion:
Our first experience is encouraging. A more detailed comparison with multiple-incision VTS will need to be assessed in a prospective study.

Keywords:
videothoracoscopy – single-incision approach – postoperative pain – SITS

Autoři: P. Horák; J. Fanta
Působiště autorů: Chirurgická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Budínova 2, Praha přednosta: Doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc. ⁸
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2012, roč. 91, č. 2, s. 73-76.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Prezentace našich prvních zkušeností s videotorakoskopickými operacemi provedenými z jedné incize.

Materiál a metodika:
V období 2009–2011 jsme provedli 31 operací tímto přístupem. Nepozorovali jsme peroperačně ani pooperačně komplikaci související se změnou operačního přístupu.

Diskuze:
Relativně nově zaváděná technika, jejímž cílem má být další snížení traumatizace hrudní stěny, a tedy další snížení pooperační bolesti. Očekává se snížení výskytu chronických bolestí a parestezií v souvislosti s operačním traumatem, rychlejší zotavení pacienta, zkrácení doby hospitalizace, doby pracovní neschopnosti. Přínosem je i dobrý kosmetický výsledek.

Závěr:
První zkušenosti jsou povzbudivé. Podrobnější srovnání s VTS z více vstupů bude nutno zhodnotit formou prospektivní studie.

Klíčová slova:
videotorakoskopie – přístup z jedné incize – pooperační bolest – SITS

Úvod

Rozvoj miniinvazivní chirurgie v posledních 25 letech přinesl změnu operačního přístupu u řady diagnóz. V hrudní chirurgii patří videotorakoskopie (VTS) a videoasistovaná chirurgie (VATS) mezi standardní metody. V řadě indikací jsou dokonce metodou první volby. Za hlavní výhody VTS a VATS jsou považovány snížení pooperační bolesti, menší redukce ventilačních parametrů a dřívější návrat do normálního života ve srovnání s torakotomií [1]. S rozvojem techniky i zkušeností operujících se posunuly indikace k miniinvazivním výkonům i do oblasti hrudní onkochirurgie.

Současně jsou však v chirurgii hledány další cesty, jak dosáhnout ještě větší miniinvazivity. Tedy ještě více snížit traumatizaci tkání, pooperační bolest a tím umožnit i rychlejší zotavení, zkrátit dobu hospitalizace i pracovní neschopnosti. Byly vyvinuty speciální porty pro laparoskopickou chirurgii z jedné incize. Tento přístup je uplatňován např. při cholecystektomii či laparoskopické hernioplastice. V posledních letech tento trend proniká do operativy i v hrudní chirurgii. V literatuře byla dosud publikována o tomto přístupu pouze ojedinělá sdělení.

Inspirováni laparoskopickým přístupem z jedné incize a literárními údaji o použití metody jednoho portu v hrudní chirurgii jsme vyzkoušeli tento přístup při videotorakoskopických operacích na našem pracovišti. V následujícím sdělení představujeme svoje první zkušenosti.

Materiál a metodika

Operaci provádíme v celkové anestezii při selektivní intubaci v poloze na zdravém boku se zdvižením hrudníku v úrovni dolního pólu lopatky hrudním můstkem. Incizi vedeme s přihlédnutím na lokalizaci patologie a tak, abychom později mohli operační ranou zavést hrudní drén. Obvykle proto volíme přístup 6. nebo 7. mezižebřím ve střední axilární čáře. Úvodní řez je dlouhý přibližně 1,5 cm. Do pleurální dutiny pronikáme tupou preparací, zavádíme trokar a 10mm kameru s 30stupňovou optikou. Po přehlédnutí pleurální dutiny rozhodneme, zda je nález vhodný k pokračování v přístupu z jedné incize. Pokud ano, pokračujeme v operaci tak, že střídavě operujeme bez trokaru v hrudníku a občas s trokarem – trokar vysunujeme a vsunujeme do rány podle potřeby. Tento postup jsme vypracovali na základě poznatku, že zavedený trokar zabraňuje většímu rozsahu manévrování v operačním poli. Potřebujeme-li více prostoru k preparaci, vytahujeme trokar z hrudníku po tubusu torakoskopu (Obr. 1).

SITS – 10 mm optika 5 mm monopolární koagulace. Trokar povytažen na kameře
Fig. 1: SITS – 10 mm optics 5 mm monopolar coagulation. Trocar runs out on camera — **Obr. 1. SITS – 10 mm optika 5 mm monopolární koagulace. Trokar povytažen na kameře Fig. 1: SITS – 10 mm optics 5 mm monopolar coagulation. Trocar runs out on camera**

Nikdy nepoužíváme rozvěrač. Incizi rozšíříme až na 2,5 cm, abychom mohli mít zavedenou kameru a současně pracovat 2 nástroji používanými do 5mm trokaru. V případě potřeby lze použít 10mm nástroj. Pak pracujeme buď jen s kamerou a jedním nástrojem, či incizi ještě o 5 mm rozšíříme. Použitím zahnutých nástrojů se nám vždy podařilo dosáhnout jakéhokoli místa v pleurální dutině. Na závěr operace zavedeme incizí hrudní drén, zbylou část operační rány kolem drénu uzavřeme stehem svalu a facie, podkoží a kůže.

První operaci přístupem z jedné incize provedl na chirurgickém oddělení Oblastní nemocnice Příbram doc. MUDr. Jan Fanta, DrSc. 19. 6. 2009. Od té doby jsme takto operovali zatím 38 pacientů. Indikací k operaci byl 15krát maligní pleurální výpotek s karcinózou pleury, 14krát ložisko v plíci či intersticiální plicní proces nejasné etiologie, 4krát empyém hrudníku ve 2. stadiu, 3krát spontánní a 1krát traumatický pneumotorax a 1krát Raynaudův syndrom horní končetiny (Tab. 1).

Diagnózy vedoucí k indikaci SITS v našem souboru
Tab. 1: Diagnoses leading to SITS indication in our patient cohort — **Tab. 1. Diagnózy vedoucí k indikaci SITS v našem souboru Tab. 1: Diagnoses leading to SITS indication in our patient cohort**

Pro uvedené diagnózy jsme provedli 15krát biopsii a pleurodézu s talkem, 14krát klínovitou resekci plic, 4krát sanaci empyému s cílenou drenáží, 3krát klínovitou resekci bul a mechanickou pleurodézu, 1krát klínovitou resekci a parciální pleurektomii a 1krát horní hrudní sympatektomii (Tab. 2).

SITS – provedené operační výkony
Tab. 2: SITS – surgical operations performed — **Tab. 2. SITS – provedené operační výkony Tab. 2: SITS – surgical operations performed**

Doba operace je jistě odvislá od diagnózy a provedeného výkonu. V našem souboru byla v průměru 38 minut (od 15 do 85 minut), medián operační doby 34 minut. Konverzi na torakotomii jsme nebyli nuceni provést ani jednou. Komplikace související s novým operačním přístupem se v našem souboru nevyskytly. Reoperace byla provedena v 1 případě – u pacientky s generalizovaným tumorem prsu jsme byli nuceni pro selhání pleurodézy s talkem založit pleurostomii. Úmrtí v souvislosti s operačním výkonem jsme nepozorovali. 3 pacienti zemřeli do 30 dní od operace na progresi základního maligního onemocnění. Zbylí pacienti byli sledováni 2–12 měsíců. Ani u jednoho z nich se nevyskytly chronické bolesti či parestezie v souvislosti s operační ranou.

Diskuze

V hrudní chirurgii je jistě jedním ze specifik přístup hrudní stěnou s omezeným mezižeberním prostorem. Neuralgie či parestezie po operaci jsou nepříjemnou pooperační komplikací pro nemocné i pro jejich lékaře. Miniinvazivní přístup přinesl nemocným snížení traumatizace hrudní stěny a tím i snížení výskytu této komplikace. Při videotorakoskopii jsou většinou používány (dle povahy operačního výkonu) 3 incize v délce do 2 cm. Rozvěrač se nepoužívá. Přesto jsou potenciálně ohroženy traumatizací 3 mezižeberní prostory a 3 mezižeberní nervy. Od přístupu 1 portem si slibujeme menší riziko pooperačních neuralgií či parestezií. O technice videotorakoskopie či VATS jedním portem je zatím v literatuře referováno jen ojediněle. V roce 1998 Yamamoto a kol. referovali o metodě ošetření spontánního pneumotoraxu z 1 incize u 6 pacientů [2]. Místo rigidní optiky použili flexibilní bronchoskop. Ve své práci vyzdvihují výhodu bronchoskopu pro přehled v pleurální dutině při přístupu jednou incizí. V roce 2004 pak Rocco se spolupracovníky popsal přístup z 1 incize za použití rigidní optiky [3]. Přístup 1 portem použil k provedení klínovité resekce plic a léčbě spontánního pneumotoraxu. V dalších publikacích byly zveřejněny tímto způsobem provedené hrudní sympatektomie, pleurektomie, abraze u spontánního pneumotoraxu, fenestrace perikardu a další [4–13]. Deklarovány jsou výhody metody. Udávána je kratší doba hospitalizace, rychlejší zotavení, menší náklady spojené s operací, snížení pooperační bolesti, neuralgií, parestezií oproti VTS a VATS prováděných z více incizí. Jedná se však vždy o první výsledky získané na malých souborech.

Pro docílení co největší miniinvazivity je jistě výhodou použití 5mm či ještě štíhlejší optiky. Většina autorů doporučuje použití 5mm 30st. optiky. Již dříve jsme zmínili, že Yamamoto a spol. používali flexibilní bronchoskop. Na našem pracovišti jsme z důvodů nedostatečného vybavení používali 10mm 30stupňovou optiku. Při použití šikmé optiky jsme byli schopni přehlédnout celou pleurální dutinu. V případě opakovaných vysunutí a zavedení optiky jsme si pomáhali ponecháním trokaru na kameře a po zavedení kamery jsme jej jen vysunuli mimo ránu po optice (Obr. 1, 2).

SITS – 10 mm optika a odsávačka pro otevřenou chirurgii
Fig. 2: SITS – 10 mm optics and suction unit for open surgical procedures — **Obr. 2. SITS – 10 mm optika a odsávačka pro otevřenou chirurgii Fig. 2: SITS – 10 mm optics and suction unit for open surgical procedures**

Samozřejmostí je absence používání rozvěrače. Pro vstup do pleurální dutiny používáme torakoskopické 10mm porty. Použití speciálních pomůcek, např. SILS port, jak o tom referovali Castro a spol. [14], nepovažujeme, i s ohledem na finanční náročnost, za nutné.

Pro možnost dosáhnout pracovními nástroji každého místa v pleurální dutině je nezbytné kromě rovných torakoskopických nástrojů mít k dispozici i nástroje prohnuté. Vzhledem k použití o něco větší incize (2,5 cm), než je zvykem při standardní VTS, nabízí se možnost provést například klínovitou resekci z periferní části plic před stěnou hrudní klasickým způsobem.

Zhodnocení pooperační bolesti ve srovnání se standardní VTS a VATS vyžaduje větší soubory, prospektivní, randomizovanou studii. V našem souboru jsme během sledování nepozorovali komplikace ve smyslu přetrvávajících bolestí či parestezií v oblasti operační rány. V literatuře jsme dostatečně rozsáhlou studii na toto téma nezaznamenali.

Zajímavostí je neustálený název metody. Yamamoto píše o „Video-Assisted Thoracic Surgery Through a Single Skin Incision“ [2], Rocco o „uniportal approach“ [3–6, 11], Carstev s kolegy nazvali metodu UNIVATS = Single Incision (uniportal) Videoscopic Lung Resection, Jutley používá termín Uniportal VATS [12] apod. Sami metodu označujeme jako SITS – Single Incision Thoracic Surgery – jako obdobu přístupu jedním portem v laparoskopické chirurgii.

Na konec diskuze ještě jedna poznámka. Na III. chirurgické klinice v Londýnské ulici provedl od konce 70. let minulého století prof. MUDr. František Řehák, DrSc. více než 300 plicních biopsií z 5cm incize otevřeným přístupem modifikovanou metodou podle Klassena. Nikdy nepoužíval hrudní drenáž a pacienti byli překládáni 5. pooperační den na plicní kliniku [15]. Svým způsobem šlo také o SITS, ale bez možnosti cíleného prohlédnutí pleurální dutiny, bez možnosti odběru biopsie z oblasti kupuly, mediastina, páteře. Současná SITS, optika a operační nástroje nám dnes poskytují daleko větší možnosti manévrování a výběru odběrového místa v hrudníku včetně terapeutického zásahu.

Závěr

Naším cílem bylo sdělit první zkušenosti s alternativní operační metodou SITS. Její použití považujeme za bezpečné. V našem souboru jsme nepozorovali peroperační ani pooperační komplikace související s použitým přístupem. V souhlase s literaturou předpokládáme, že snížení traumatizace hrudní stěny jen na 1 vstup může zmenšit pooperační bolest, snížit spotřebu analgetik. V neposlední řadě má tento přístup i lepší kosmetický výsledek. To oceňují zvláště ženy (v každém věku) a také my jako lékaři (pokud není nějaká kontraindikace k SITS) bychom měli tuto informaci brát na zřetel.

Domníváme se, že metoda SITS najde uplatnění u „menších“ hrudních výkonů, při kterých nehrozí závažné komplikace (talkáž pro maligní výpotky, abraze pleury, drobné biopsie, sympatektomie apod.).

Použité zkratky:

VTS Videotorakoskopie

VATS Videoasistovaná hrudní chirurgie

(Video Assisted Thoracic Surgery)

SILS Single Incision Laparoscopic Surgery

SITS Single Incision Thoracic Surgery

MUDr. Pavel Horák

Příčná 189

250 83, Škvorec

e-mail: horak.pavel.mudr@email.cz

Zdroje

1. Klein J. Chirurgie karcinomu plic. 1. vyd. Praha, Grada, 2006. Videoasistované anatomické plicní resekce, 217 s. ISBN 80-247-1384-5. Kapitola 20, Videoasistované anatomické plicní resekce, s. 179–183.

2. Yamamoto H, Okada M, Takada M, Mastuoka H, Sakata K, Kawamura M. Video-Assisted Thoracic Surgery Through a Single Skin Incision. Arch Surg 1998;133:145–147.

3. Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resection. Ann Thorac Surg 2004;77:726–728.

4. Rocco G, Khalil M, Jutley R. Uniportal video-assisted thoracoscopic surgery wedge lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:947–948.

5. Rocco G, La Rocca A, La Manna C, Scognamiglio F, D Aiuto M, Jutley R, Martucci N. Uniportal videoassisted thoracoscopic surgery pericardial windows. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:921–2.

6. Rocco G, Brunelli A, Jutley R, Salati M, Scognamiglio F, La Manna C, La Rocca A, Martucci N. Uniportal VATS for mediastinal nodal diagnosis and paging. Interact cardiovasc. Thorac Surg 2006;5:430–2.

7. Salati M, Brunelli A, Rocco G. Uniportal video assisted thoracic Sumery for diagnosis and treatment of intrathoracic conditions. Thorac Surg Clin 2008;18:305–10.

8. Salati M, Brunelli A, Xiume F, Refai M, Sciara V, Soccetti A, Sabbatini A. Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumotorax: clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006;7:63–66.

9. Chen YB, Ye W, Yang WT, Shi L, Guo XF, Xu ZH, Qian Y. Uniportal versus biportal video assisted thoracoscopic sympatectomy for palmar hyperhidrosis. Chin Med J (Engl.) 2009;122:1525–8.

10. Berlanga LA, Gigiurey O. Uniportal videoassisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumotorax using a single incision laparoscopic surgery port: a feasible and safe procedure. Surg Endosc 2001;25:2044–7.

11. Rocco G, Romano V, Accardo R, Tempesta A, La Manna C, La Rocca A, Martucci ND Aiuro M, Polimeno E. Awake single Access (uniportal videoassisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nobles in a complete ambulatory petting. Ann Thorac Surg 2010; 89:1625–7.

12. Jutley RS, Khalil MW, Rocco G. Uniportal vs. Three port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of postoperative pain and residual paraesthesia. Eur J Cardiothorac Surg 2005;28:43–46.

13. Gonzales D, Paradela M, Garca J, DelaTorre M. Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:514–5.

14. Gigirey Castro O, Berlanga Gonzales L, Sánchez Gómez E. Single port thoracoscopic surgery using SILS tool as a novel method in the surgical treatment of pneumotorax. Arch Bronchopneumol 2010;46:439–41.

15. Krákora P, Řehák F. Otevřená plicní biopsie. Bronchopneumologie 1976;26:438–41.