Pozdně rozpoznané ruptury bránice – soubor kazuistik

ÚVOD

V literatuře je již dlouho věnována pozornost poúrazovým defektům bránice. Při pitvě jako první popsal roku 1579 Ambroise Paré případ francouzského dělostřelce, který přežil primární poranění břicha, ale za 8 měsíců zemřel při nekróze tračníku uskřinutého v defektu bránice. Roku 1886 úspěšně operoval Riolfi defekt bránice s dislokací velkého omenta a v roce 1888 Naumann uzavřel defekt bránice s dislokací žaludku do hrudníku.

Incidence je popisována mezi 0,8 až 1,6 % u pacientů přijatých do nemocnice pro tupé poranění břicha. Většina 75 % ruptur bránice je způsobeno tupým poraněním hrudníku nebo břicha, 25 % penetrujícím poraněním [1]. Výskyt může být ovšem vyšší, protože část ruptur není rozpoznána. Odhady, kolik ruptur bránice není rozpoznáno, se liší a činí 7–66 % u polytraumat. Další příčiny ruptur bránice jsou vzácné: iatrogenní poranění, spontánní ruptury při těhotenství nebo idiopatické bez anamnézy traumatu, ale tato sdělení jsou pouze kazuistická. Častější jsou úrazy bránice u mužů než u žen v poměru 4:1, nejčastěji mezi 20. a 30. rokem života – 68 % je na straně levé, 24 % na straně pravé a 1,5 % oboustranně. Vzácná je ruptura bránice spolu s perikardem [2].

Pozornost je potřeba věnovat zejména časné diagnostice, která umožní časnou reparaci. Bohužel naděje vkládané do rutinního užití výpočetní tomografie (CT), případně magnetické rezonance (MRI), se zcela nenaplnily. Diagnostika je v podstatě stále založená na průkazu dislokace orgánu dutiny břišní do hrudníku a nikoliv na přímém zobrazení defektu bránice [3]. Až u 70 % nemocných je při multidetektorové výpočetní tomografii (MDCT) prokázána patologie v oblasti bránice, ale jasná diagnóza je předoperačně stanovena jen asi u poloviny poraněných [4].

U části pacientů je ruptura bránice nalezena až při operační revizi indikované pro masivní krvácení [5]. U každého tupého nebo penetrujícího poranění hrudníku a břicha je nutné vždy cíleně pátrat po možném defektu bránice.

V době před zavedením CT do praxe uváděl Carter, že až 15 % poranění bránice je přehlédnuto a manifestuje se opožděně. Hlavní je riziko vzniku uskřinutí herniovaných orgánů, kdy 85 % strangulací vzniklo do 3 let od traumatu [6]. Dlouho je známo, že brániční traumatické kýly mají výrazně větší tendenci ke strangulaci než hiátové kýly. Podle Felsona bylo 90 % uskřinutých bráničních kýl traumatického původu [7]. Proto je nutné všechny opožděně diagnostikované ruptury bránice řešit operačně.

Soubor pacientů a metodika

Na Chirurgické klinice FN Brno-Bohunice bylo v letech 2005–2010 operováno 5 pacientů pro opožděně diagnostikovanou rupturu bránice. Dva pacienti byli operováni elektivně, u dalších 3 pacientů byla nutná operace akutní. 4 pacienti byli primárně léčeni na jiném pracovišti. Pouze jeden neměl žádné vyšetření po traumatu, které bylo patrně příčinou vzniku bráničního defektu.

Pacient č. 1 a 2

Elektivně operovaní pacienti měli podobnou anamnézu – stav po autohavárii s poraněním skeletu dolních končetin, tupým traumatem hrudníku a břicha se zlomeninou žeber vlevo. U obou bylo provedeno vstupní CT vyšetření hrudníku a břicha bez nálezu dislokace orgánů dutiny břišní do hrudníku. Po stabilizaci zlomenin dolních končetin byli propuštěni domů. Za 8, resp. 14 měsíců byli vyšetřováni pro dyspeptické potíže a pyrózu na gastroenterologii a byla zjištěna herniace významné části žaludku do hrudníku (Obr. 1 a 2). Stav byl uzavřen jako hiátová hernie a byli odesláni na naše pracoviště k operačnímu řešení. CT potvrdilo herniaci žaludku do hrudníku bez upřesnění místa defektu, zda je v jícnovém hiátu nebo v bránici.

U obou pacientů byla elektivně provedena laparoskopická operace s nálezem defektu levé části bránice. Byla provedena repozice žaludku, sutura defektu bránice a drenáž hrudníku vlevo (Obr. 3 a 4).

Pacient č. 3

Další pacientka byla léčena po autohavárii pro zlomeniny žeber a dolní končetiny, bylo provedeno pooperační CT bez patologického nálezu. S odstupem 7 měsíců po tomto traumatu byla přijata na naše pracoviště k elektivní plastice traumatické kýly v oblasti levého hypogastria. Na předoperačním rentgenovém snímku hrudníku byla popsána elevace levé bránice a tento nález byl uzavřen jako suspektní paréza bránice po traumatu.

Bezprostředně po provedené plastice defektu stěny břišní síťkou byla pacientka bez potíží. Druhý pooperační den ale opakovaně zvracela žaludeční obsah a objevila se dušnost. Na kontrolním rentgenovém snímku hrudníku bylo vysloveno podezření na dislokaci žaludku do levého hemitoraxu, což bylo potvrzeno na CT. Proto byla indikována akutní laparoskopická revize s nálezem snadno reponovatelné dislokace vitálního žaludku skrz defekt ve střední části levé bránice, který byl ošetřen suturou. Na kontrolním rentgenovém snímku je patrná normalizace nálezu po operaci (Obr. 5 a 6).

Pacient č. 4

Další pacienti měli průběh komplikovaný. První pacient měl v anamnéze pád se stromu před 4 lety, vyšetřen nikde nebyl. Byl přijat na naši kliniku pro krvácení do trávicího traktu, při gastroskopii však nebyl nalezen zdroj krvácení. Na prostém rentgenovém snímku břicha byla popsána brániční hernie. Přechodně se při konzervativní léčbě krvácení zastavilo, ale po 24 hodinách došlo k recidivě enteroragie. Bylo provedeno MDCT s podáním i.v. kontrastu, které znázornilo herniaci příčného tračníku defektem v pravé části bránice. Při operaci byla provedena resekce herniovaného úseku tračníku a sutura defektu bránice. Krvácení do trávicího traktu se již neopakovalo. V pooperačním období došlo k rozvoji oboustranné bronchopneumonie s nutností umělé plicní ventilace po dobu 9 dnů a provedení tracheostomie. Pro eventraci byla provedena resutura laparotomie, další průběh byl již bez komplikací.

Pacient č. 5

Poslední pacientka si zaslouží pozornost tím, že byla jako jediná akutně operována. Morbidně obézní 71letá žena byla jako spolujezdec účastníkem autonehody a pro hemoperitoneum byla akutně revidována ze střední laparotomie. Pro peroperační nález lacerace sleziny byla provedena splenektomie. V pooperačním průběhu došlo k pankreatické sekreci z břišního drénu, která se postupně zmenšovala, až zcela vymizela. 28. pooperační den byl pro dušnost proveden rentgenový snímek srdce a plic. Pro nález masivního fluidotoraxu vlevo byla provedena punkce výpotku, v němž byla zjištěna vysoká hladina amyláz. Sekrece pokračovala i další 2 dny, proto byla přeložena na naše pracoviště. Na MDCT se potvrdilo podezření na možný defekt bránice v levé polovině.

Pacientka byla revidována s nálezem asi 4cm defektu v levé části bránice, který byl ošetřen suturou. Příčinou píštěle bylo prošití parenchymu kaudy pankreatu, patrně při ošetření lienální tepny. Píštěl byla řešena resekcí kaudy pankreatu. V pooperačním období se rozvíjí těžký ARDS a 8. pooperační den pacientka umírá pod obrazem multiorgánového selhání. Další chirurgická komplikace nebyla prokázána.

DISKUZE

U tří operací provedených laparoskopicky pro dislokaci žaludku defektem bránice na levé straně jsme nezaznamenali žádné komplikace. Vždy byla provedena sutura nevstřebatelným materiálem. Pacienti byli hospitalizováni 5 dnů a jsou pravidelně sledováni. Ani u jednoho nebyla prokázána recidiva bráničního defektu, nejdelší doba sledování je 52 měsíců. U jedné pacientky, primárně operované pro traumatický defekt v levém mezogastriu, došlo k recidivě herniace, operační řešení nyní pacientka odmítá.

Dva pacienti měli dyspeptické potíže a na gastroenterologii byla stanovena chybná diagnóza hiátové hernie. Pacientka připravovaná k elektivní operaci břišní kýly měla chybně interpretován rentgenový snímek hrudníku jako parézu bránice.

Byl významný rozdíl v pooperačním průběhu dle operačního nálezu. U pacientů s nálezem herniace vitálního žaludku byl možný laparoskopický výkon a pooperační průběh byl zcela nekomplikovaný. U ischemie tračníku nebo pankreatické píštěle byl průběh velmi vážný (Tab. 1).

Diagnóza ruptury bránice může být obtížná zejména v případech, které nevyžadují urgentní operační řešení. Případ jedné naší pacientky dále ukazuje na nutnost pečlivé revize bránice v případech provedené laparotomie, aby nebyla ruptura bránice přehlédnuta.

Opožděná diagnóza může být stanovena různě dlouho od traumatu, je popsán případ nálezu defektu bránice až po 50 letech od úrazu [8]. Případy opožděných diagnóz jsou odhadovány mezi 10 a 12 % všech ruptur bránice [9]. Kazuisticky jsou popsány i pozdně rozpoznané oboustranné ruptury [10]. I v českém písemnictví je upozorněno na složitost diagnostiky a nutnost chirurgické léčby u pozdně diagnostikovaných ruptur [11].

Mansour rozdělil pacienty podle doby stanovení diagnózy do 3 kategorií:

1. správně stanovená diagnóza časně po traumatu
2. diagnóza stanovená se zpožděním po traumatu, ale dříve, než dojde ke komplikacím
3. diagnóza stanovená až při uskřinutí části trávicího traktu

V jeho souboru 23 pacientů zůstalo nerozpoznáno 13 pacientů až do doby uskřinutí, kdy je již riziko ischemie s nutností resekce postiženého orgánu [12]. V našem souboru byli operováni 2 z 5 pacientů akutně při uskřinutí, v jednom případě byl žaludek ještě vitální a nebyla nutná resekce. Radiologická diagnostika je obtížná a u 4 z 5 našich pacientů bylo provedeno CT v rámci časného vyšetření po traumatu, aniž by byla ruptura bránice odhalena. Simpson odhadoval, že na základě radiologických metod je ruptura bránice odhalena jen u 62 % případů [13].

Prostý RTG snímek hrudníku má záchyt typických známek pro herniaci orgánů nad bránici kolem 50 % případů [14]. Podle Humphreyse byl u 86 % pacientů s rupturou bránice abnormální RTG snímek hrudníku, ale pouze u 49 % s typickým nálezem pro stanovení diagnózy [15]. Podobné výsledky publikoval i Guth v souboru 57 pacientů s RTG hrudníku a rupturou bránice: diagnosticky správný závěr byl u 44 % pacientů, nespecifické známky jako hemotorax nebo elevace bránice u 42 %, zcela normální nález u 14 % [16]. I v případě jedné z našich pacientek byl patologický výsledek RTG snímku hrudníku mylně interpretován jako paréza bránice místo herniace žaludku nad bránici.

Po zavedení CT v diagnostickém protokolu polytraumat se situace zdála velmi nadějná a byla očekávána až 100% úspěšnost v diagnostice poranění bránice [17]. Shapiro v následujících letech publikoval pouze 42 % diagnostických iniciálních CT [18].

Lepší výsledky má MDCT, ale ani při jejím užití negativní vstupní vyšetření neznamená nepřítomnost ruptury bránice a je třeba vyšetření zopakovat nebo zvolit invazivní diagnostickou laparoskopii nebo torakoskopii při podezření na možnost postižení bránice [1, 5].

V akutní fázi je přínos magnetické rezonance minimální, protože délka vyšetření znemožňuje provedení u nestabilních pacientů a navíc monitorovací systémy většinou mohou znemožnit MRI vůbec. Je ale možné provedení právě u podezření na nediagnostikovanou rupturu bránice u stabilizovaného pacienta s odstupem od traumatu [19].

Při diagnostických rozpacích může být přínosem laparoskopie nebo torakoskopie. Martin publikoval sérii 4 pacientů po tupém traumatu, u nichž byl defekt bránice diagnostikován až laparoskopií, sutura defektu bránice na levé straně byla možná u jednoho pacienta [20]. Nevýhodou provedení laparoskopie akutně po úrazu je vznik tenzního pneumotoraxu. Při řešení opožděné ruptury bránice dochází ke srůstům plíce ke stěně hrudníku, a ke kolapsu plíce tedy nemusí docházet, jak jsme zjistili u 3 našich pacientů řešených laparoskopicky.

Některá pracoviště uznávají roli diagnostické laparoskopie nebo torakoskopie jen v případě penetrujících poranění a nikoliv tupých [4, 5]. Vzhledem k tomu, že je u penetrujících poranění doporučován velmi aktivní přístup v diagnostice a léčbě, jsou pozdně diagnostikované ruptury častěji následkem tupých poranění. V našem souboru jsou všechny případy právě následkem tupých traumat.

Stále jsou nejasnosti, jaký přístup zvolit k řešení ruptur bránice. Pracoviště zaměřená na hrudní chirurgii preferovala spíše provedení torakotomie, zvláště na pravé straně, kde játra mohou bránit dobrému přístupu k bránici. Nyní je spíše odklon od tohoto doporučení, protože nález si často vyžádá výkon na orgánech dutiny břišní. Waldschmidt v éře před laparoskopií publikoval lepší výsledky břišního přístupu: z 65 pacientů s provedenou laparotomií pouze u jednoho byla nutná i torakotomie. Z 15 pacientů s primárně provedenou torakotomií byla u sedmi nutná současně i laparotomie [21].

V případě opožděně zjištěných ruptur dochází k adhezím herniovaných orgánů v hrudníku a operační řešení je složitější. Laparotomie je stále doporučována většinou prací [22]. Minimálně invazivní postupy jsou užívány častěji jako doplnění diagnostiky v akutní fázi traumatu u stabilních pacientů [5]. Kazuisticky jsou publikovány rekonstrukční výkony. U penetrujícího traumatu publikoval Koehler možnost sutury defektu bránice torakoskopickým přístupem a Kurata stejný přístup u tupého poranění [23, 24].

Laparoskopické řešení pozdně diagnostikovaných ruptur bránice je publikováno spíše kazuisticky [25]. Soubor 9 pacientů s laparoskopicky provedeným řešením pozdně rozpoznaných ruptur bránice publikoval Matthews. Konverze byla nutná u defektů blízko jícnového hiátu, které jsou často rozsáhlé, a je proto obtížné provést suturu. Také okraje defektu v blízkosti jícnu nebo perikardu je bez taktilních vjemů laparoskopicky obtížné posoudit a správně naložit stehy. Za vhodné považuje laparoskopické řešení většiny defektů v centrální části levé bránice [26]. Naše pracoviště má tradici a zkušenost s laparoskopickými operacemi v bráničním hiátu, proto jsme se rozhodli pro laparoskopický přístup i u tří našich pacientů s prokázanou dislokací žaludku, z toho v jednom případě v akutním stavu. Laparoskopická sutura defektu byla možná s dobrým pooperačním průběhem.

Pozdně diagnostikované ruptury bránice je vždy nutné řešit chirurgicky u pacientů schopných elektivní operace a pokud možno dříve, než dojde ke strangulaci herniovaného orgánu. Laparoskopické řešení je možné u vybraných pacientů s defekty v levé části bránice, u stabilních pacientů i v případě akutního stavu. Dojde-li k ischemii postiženého orgánu nebo dalším komplikacím, pak se jedná o život ohrožující stav. Laparotomické řešení je vzhledem k časté nutnosti resekce trávicího traktu vhodnější než přístup z torakotomie. Je nutné se vyvarovat chybně stanovené diagnózy hiátové hernie u pacientů s anamnézou poranění hrudníku nebo břicha, což by mohlo vést k oddálení chirurgického řešení.

MUDr. Vladimír Procházka

CHK FN Brno Jihlavská 20

625 00, Brno

e-mail: vprochazka@fnbrno.cz