Chirurgie očima emeritních přednostů

Vážení kolegové,

předkládám názory deseti chirurgů, kteří pracovali jako vedoucí lůžkových chirurgických zařízení – klinik nebo primariátů. Všichni bez nadsázky „zasvětili“ našemu oboru život, vychovali mnoho následovníků a posunuli různým dílem chirurgii v naší zemi. Jejich ohlédnutí zpět na svou profesionální kariéru může být zajímavé a poučné zejména pro ty, kteří stojí na startovní čáře. Vždy, jak se domnívám, je přínosné přečíst si názory lidí, kteří s nikým nezávodí a cílem již proběhli. Všem jsem položil osm anketních otázek. Odpovídali:

1. MUDr. Josef Dubský
2. Prof. MUDr. Miloslav Duda, DrSc.
3. Prof. MUDr. Miloš Hájek, DrSc.
4. Doc. MUDr. Karel Havlíček, CSc.
5. MUDr. Georgios Karadzos
6. Prof. MUDr. Vladimír Král, DrSc.
7. MUDr. Jiří Kunášek
8. MUDr. Jiří Říha, CSc.
9. Doc. MUDr. Jan Šváb, CSc.
10. Prof. MUDr. Jan Wechsler, DrSc.

1. Poté, co jste odešel do důchodu, pokračujete dále jako chirurg?

Pouze jediný z dotázaných odešel opravdu do důchodu a chirurgii se již nevěnuje. To svědčí o tom, že chirurg, zejména ve vedoucím postavení, věnuje oboru větší část svého života a obtížně se s ním loučí. Navíc dotázaní zřejmě vytvořili na svých pracovištích takové mezilidské vztahy, že nové vedení, nepochybně v přátelském ovzduší, využívá jejich zkušenosti. Zdá se, že ekonomické důvody nejsou to, co je v oboru drží.

2. Jak dlouho trvala vaše edukace ve všeobecné chirurgii, než jste se mohl postavit k operačnímu stolu jako vedoucí skupiny a začal sloužit první služby?

Vedení chirurgické služby, tedy rozhodovací pravomoci, měli chirurgové s plnou kvalifikací, druhou atestací, po minimálně osmiletém výcviku (3 plus 5 let). Pro vlastní výcvik byla a je rozhodující intenzita práce na pracovišti, tedy velká koncentrace nemocných (Král). Výcvik chirurga nezáleží jenom na pracovišti, ale také na osobní angažovanosti jednotlivce. Říha vzpomíná, jak se jako mladí chodili dívat na operace svého primáře, jak sledovali jeho „improvizace v situacích nenadálých“, dnes mezi mladými jev ojedinělý. Délka potřebné, ne předepsané, edukace v oboru je jednou z příčin, proč mezi mladými klesá zájem o chirurgii. Mladí lékaři mají v jiných oborech nesrovnatelně větší možnosti profesní realizace s kratší dobou kvalifikace (Duda).

3. Co si myslíte o dalším vývoji všeobecné chirurgie?

Rozsah oboru se nemění, ale zkrátila se doba povinné postgraduální edukace.

Současnou postgraduální edukaci považují všichni dotázaní za krátkou, a tedy nevyhovující. Její absolventi nejsou dostatečně připraveni zejména po praktické stránce. Vzniká obava, jak budou mladí kolegové řešit případy poranění například jater či ledvin (Kunášek). Mladí chirurgové se vychovávají pouze pro potřeby domácího pracoviště (Hájek). Vytýká se nedostatek erudice v traumatologii, která je stále součástí všeobecné chirurgie. V krátké povinné edukační době musí kandidát zvládnout narůstající počet informací, na což nemá dostatek času (Král). Nezbývá mu moc času na samostudium (Šváb). Řešení výše uvedeného problému, kdy všeobecný chirurg vedle traumatologa operuje úrazy, strumy vedle lékaře ORL a mléčnou žlázu vedle gynekologa, by bylo možné řešit podle Wechslera „dvourychlostní činností“. Podle něj by bylo dobré zachovat pracoviště municipálního typu a mimo ně specializovaná zabývající se určitou problematikou na vysoké úrovni. Základem výuky je vztah žáka a učitele. Ne vždy mladí lidé vědí, kdo je jejich učitelem. Opuštění systému dvou atestací nebylo šťastné. Současný systém spojený se zdlouhavými stážemi, které omezují provoz malých nemocnic, není dobrý. Pokud má menší nemocnice edukační možnosti, proč needukovat tam (Karadzos)?

4. V čem vidíte hlavní rozdíl v práci chirurga před rokem 1989 a po něm? V čem je to dnes lepší a v čem horší?

Nepochybný je vliv rozvoje mnoha medicínských oborů na vlastní chirurgii (zobrazovací metody, endoskopie atd.), to je zřejmé všem. K němu by došlo, i když pomaleji, i bez společenských změn v roce 1989 (Král). Dnes díky tomuto vývoji chirurg operuje prakticky všechny elektivní případy diagnostikované jinými. Dříve měl chirurg pouze „holé ruce, rentgen a základní laboratoř“ (Dubský). Z povinnosti mít předchozí plnou kvalifikaci ve všeobecné chirurgii se vyvázaly kardiochirurgie, plastická, dětská a cévní chirurgie, traumatologie (Duda). Přelomovou změnu v organizaci chirurgické péče vidí Kunášek ve ztrátě organizace a kontroly. Myslí tím zrušení funkce okresních odborníků, kteří nejen pomáhali, ale také kontrolovali činnost jim svěřených celků. Tato uvolněnost, porevoluční svoboda (všichni, kteří mají atestaci, jsou si rovni) hraničí až s anarchií (Šváb). Přílišná liberalizace může vést k nedobrým koncům pro pacienta (Říha). Dnes je někde velká svoboda, kterou si méně ukáznění lékaři vykládají jako naprostou volnost a pro vedoucí chirurgy je to řetězení stresů (Hájek). Navíc účastníci ankety zdůrazňují byrokratické přetížení zejména vedoucích chirurgů, dříve neznámé, které je odvádí od jejich základního poslání. Úsměvně to vyjádřil Říha, který ocitoval kuriózní operační protokol jednoho ze svých předchůdců: „Bylo proniknuto do dutiny břišní, kde likvidováno velké krvácení. Doc. Fürst (Hemoperitoneum při ruptuře sleziny).“ Jistě úsměvné, ale dnes jsou chirurgové zavaleni velkým administrativním balastem a v rozsáhlém operačním protokolu můžou ostatně popsat cokoliv. Dříve si lékaři vážili možnosti pracovat na chirurgii, navíc dnes musejí upřednostnit ekonomické ukazatele a sami nejsou doceněni (Havlíček).

5. Jak vnímáte interpersonální vztahy na pracovišti v době, kdy jste začínal, a jak je vidíte dnes?

Interpersonální vztahy z pohledu vedoucího pracovníka považuje Král za horší, a to i při vědomí dřívějšího stranického kastování. Hierarchie na chirurgických pracovištích je vystřídaná teorií „stejných žaludků“. Emancipuje se skupina nejmladších chirurgů (Wechsler). Mladší méně respektují své zkušenější kolegy, od kterých se učí. Dříve „celé oddělení dýchalo pro chirurgii a dnes je prioritou volný čas“ (Karadzos). Hierarchie na pracovišti se dnes bere jako nutné zlo a začne platit při nepovedené operaci (Šváb). Dříve byl přednosta silně a všemi respektován, ale mimo dovolenou byl k dispozici denně čtyřiadvacet hodin (Dubský).

6. Je práce chirurga stresující? A jak to vnímáte osobně?

Kromě jednoho názoru (Wechsler) všichni dotázaní označují práci nemocničního chirurga za stresující. Hájek upozorňuje na to, že odchodem do privátní ambulantní praxe stresu výrazně ubývá. Po mnohaleté činnosti se může dostavit syndrom vyhoření, který paradoxně pomůže k tomu, aby odchod do důchodu nebyl tak bolestivý (Král). Mimořádně stresující je obor zejména pro ty, kteří obor neumějí nebo nejsou schopni předvídat (Šváb). Stresu ale ve všeobecné chirurgii ubývá tím, že se v praxi zužuje její náplň (Dubský). Autor článku rovněž nevnímá obor jako mimořádně stresující při porovnání s jinými profesemi, je-li chirurg správně cvičen a nemusí řešit situace, na které nebyl připravován.

7. Kterých vlastností u svých mladších kolegů jste si nejvíce cenil, respektive které vlastnosti by měl adept našeho oboru mít?

Pokora, kolegialita a pracovitost jsou nejčastěji uváděné vlastnosti. Respondenti zdůrazňují zdravý, resp. selský rozum (Šváb, Dubský). Šváb doporučuje mladým kolegům při jejich jednání s pacientem zejména citlivost a trpělivost. V každém z nich je třeba vidět trpícího člověka. Mnozí z odpovídajících si všímají nesmírného sebevědomí mladších chirurgů, kteří jsou zahleděni do sebe a málo kolegiální.

8. Co byste chtěl vzkázat mladým adeptům chirurgie?

Ten, kdo se věnuje nemocniční chirurgii, nemá mnoho volného času, jeho výdělek není vysoký a jeho rodina trpí (Hájek). Wechsler a Karadzos doporučují pokoru jako nezbytný předpoklad výkonu krásného povolání. Šváb radí mít dostatek sebereflexe a schopnost včas rozpoznat situace, které nejsou schopni sami zvládnout. Požádat o pomoc někoho zkušenějšího, který pomůže, ale nebude nic vyčítat a nebude je ponižovat. Pokud chce mladý lékař žít v pohodě, nemá si chirurgii vybírat. Přichází však o pocity, které v jiných oborech nezažije (Dubský). Říha přeje mladým chirurgům, aby dokázali víc než jejich učitelé. Úspěšná chirurgie přináší velké uspokojení, ale často vyžaduje odříkání, sebeobětování a nelze při ní hledět na čas (Kunášek).

Vážení kolegové,

všichni dotázaní poukazují na to, že všeobecná chirurgie, tak jak se v současnosti prezentuje, je jedna z nejnáročnějších medicínských disciplin, jejíž praktický výcvik trvá minimálně osm až deset let. Je to asi jedna z příčin klesajícího zájmu o obor. Všichni zdůrazňují zejména morální vlastnosti chirurga. Manuální zručnost není mezi vyjmenovanými. Asi si účastníci ankety myslí, že operovat se naučí lépe či hůře každý, ale morální vlastnosti se u dospělého již moc nemění. Chirurgie je sice one man show, ale současně práce týmová. Postupující proces specializace si vynutí ještě větší potřebu právě této týmové spolupráce. Autor článku přeje mladým chirurgům i jejich nemocným, aby i pod tíhou byrokracie a Zákoníku práce nebyli podobni zaměstnancům fabriky, kteří ráno přijdou, dají si montérky a po šichtě opět montérky svlečou a jdou. Chirurg by se od nich neměl lišit pouze barvou svých „montérek“.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

Podolská 10

140 00, Praha 4

e-mail: pavel.pafko@fnmotol.cz