Intersfinkterické resekce rekta

Úvod

Léčba karcinomu rekta doznala za posledních 30 let značných změn. Zavedením a rychlým rozvojem staplerových technik významně poklesl podíl amputačních výkonů v oblasti rekta. Přehodnocení distální resekční linie z 5 cm na 2 cm a posléze na 1 cm [1, 2, 3] vedlo k rozšíření sfinkter zachovávajících výkonů, jako jsou ultra nízká resekce rekta s koloanální anastomózou (KAR) a intersfinkterické resekce rekta (ISR) bez ohrožení onkologických výsledků.

Předpokladem správné léčby, zejména v aborální třetině rekta, je důležité co nejpřesnější určení stadia, druhu a typu nádoru. To vedlo k rozvoji a zpřesnění předoperačních vyšetření – CT vyšetření, NMR pánve, endosonografie rekta a k rozvoji endoskopických metod.

Koloanální anastomóza pro benigní diagnózu byla poprvé popsána Parksem v roce 1972 [4], který provedl v roce 1982 i první intersfinkterickou resekci pro karcinom rekta [5]. Operaci zpopularizoval a představil i první větší soubor pacientů Schiessel v roce 1994 [6]. Intersfinkterická resekce je indikovaná pro selektivní skupinu pacientů, kteří se tímto výkonem mohou vyhnout trvalé kolostomii. Bezpečnost a účinnost metody byla potvrzena metaanalýzou [7], která prokázala nízkou pooperační letalitu – 1,6 %, morbiditu, obvyklé procento dehiscencí anastomóz 10 %, lokální recidivu v 9 % a pětileté přežívání v 81 %.

Dalším pokrokem bylo zavedení laparoskopických operací i pro kolorektální karcinom v aborální třetině rekta. Jsou známy krátkodobé výsledky po laparoskopické intersfinkterické resekci rekta, ale dlouhodobé výsledky zatím chybějí [8, 9].

Materiál a metoda

Jednalo se o retrospektivní analýzu prospektivně sbíraných dat podle protokolu. Všichni pacienti indikovaní k intersfinkterické resekci podstoupili koloskopii s biopsií, CT vyšetření břicha a malé pánve, NMR pánve, endorektální sonografii, digitální vyšetření per rectum, RTG vyšetření plic. Pacienti s T3 a/nebo N1 tumorem podstoupili dlouhodobou neoadjuvantní konkomitantní chemoradioterapii. Po ukončené neoadjuvantní terapii byl opět proveden restaging tumoru.

Indikační kritéria k intersfinkterické resekci:

• a) Tumor lokalizovaný v aborální třetině rekta do 4 cm od anu
• b) T1–T3 tumor, ověřený endorektální sonografií a NMR pánve
• c) G1 nebo G2 adenokarcinom
• d) Absence vzdálených metastáz
• e) Kontinence pro stolici, dobrá funkce análních svěračů

Kontraindikace pro intersfinkterickou resekci:

• a) Invaze tumoru do okolních orgánů
• b) Invaze tumoru do m. sphincter ani externus
• c) Invaze tumoru do mm. levatores ani
• d) Inkontinence před operací
• e) G3 tumor nebo hlenotvorný adenokarcinom

Případné N+ po restagingu není kontraindikací pro provedení intersfinkterické resekce.

Postup operace

Všichni pacienti ze souboru byli operováni na jednom pracovišti (Vítkovická Nemocnice, a. s., Ostrava-Vítkovice). Pacienti po neoadjuvantní onkologické terapii podstoupili po restagingu operaci s 6týdenním odstupem. V intervalu před operací byli v péči nutriční ambulance. Před operací byla u všech pacientů provedena mechanická příprava tlustého střeva 4 litry makrogolového roztoku (Fortrans, Beaufour Ipsen Pharma, Paříž, Francie). Pacienti měli zaveden epidurální katetr, selektivně centrální venózní katetr, standardně permanentní močový katetr. Antibiotická profylaxe byla podána na operačním sále Unasyn (Pfizer, s. r. o., Praha, Česká republika) a Metronidazole (Polpharma, Varšava, Polsko), po úvodu do kombinované celkové anestezie. Poté byl pacient polohován do Lloyd-Davisovy polohy. V případě konvenčního přístupu byla provedena dolní střední laparotomie rozšířena asi 5 cm nad pupek, v případě laparoskopického přístupu byl zaveden supraumbilikálně port pro optiku po předešlé insuflaci peritoneální dutiny CO₂ Veresovou jehlou. Další 3 pracovní porty byly zavedeny v pravém hypogastriu a v levém hypogastriu. Po preparaci byla klipována a přerušena a. mesenterica inferior. Disekce byla prováděna harmonickým skalpelem (UltracisionTM, Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio, USA). Preparace mezokola byla vedena mediolaterálně a proximálně. Standardně bylo provedeno kompletní uvolnění lienální flexury. Po uvolnění kolon se přistoupilo k pánevní preparaci. Nejdříve se provedlo uvolnění mezorekta s protekcí nn. hypogastrici dorzálně a plexus hypogastricus inferior laterálně. Po uvolnění mezorekta dorzálně bylo provedeno uvolnění rekta ventrálně od prostaty a semenných váčků u mužů a od vaginy u žen. Pánevní část byla ukončena po dosažení dna pánevního. Dál pokračovala preparace až do úrovně m. sphincter ani internus, přerušením lig. anococcygeale. Po ukončení pánevní fáze byla provedena standardně u všech pacientů protektivní ileostomie dle Brookse v pravém hypogastriu. Poté bylo přistoupeno k perineální fázi. Byl použit Lone Star retraktor (Lone Star Medical Products Inc., Houston, Texas, USA). Měřidlem byla změřena vzdálenost tumoru od anu a od dentální linie. Vzdálenost tumoru od resekční linie nebyla nikdy menší než 1 cm. Poté byla provedena incize v místě dentální linie. Selektivně byla sliznice infiltrována roztokem adrenalinu v ředění 1:100 000. Rektum bylo po obvodu uvolněno. V místě tumoru byla provedena excize m. sfincter ani internus. Vždy byla provedena jen parciální excize sfinkteru – třetina až polovina výšky sfinkteru, v rozsahu odpovídajícím tumoru. Po dosažení prostoru, který byl ciselovaný v abdominální fázi, bylo dokončeno kompletní uvolnění rekta. Resekát rekta a sigmoidea byl extrahován přes konečník. Při perineální fázi byla dokončena skeletizace mezokola a sigmoideum bylo přerušeno staplerem NTLC 100 mm (Ethicon Endosurgery, Johnson & Johnson comp. Cincinnati, Ohio, USA). Následně byl v případě vhodných anatomických poměrů proveden kolický J pouch dalším nábojem NTLC 100 mm. V případě úzké pánve byla provedena anastomóza konec ke straně. Orálně nad anastomózou bylo sigmoideum před provedením anastomózy fixováno dvěma stehy k mm. levator ani. Následně byla provedena anastomóza ve dvou vrstvách pokračujícím stehem. Do oblasti pánve byl dle potřeby vložen easy flow drén (Dahlhausen, s. r. o., Kuřim, Česká republika). Laparotomie v případě konvenčního přístupu byla uzavřena PDS II stehem (Ethicon, Johnson & Johnson comp., Cincinnati, Ohio, USA)

Výsledky

Charakteristika souboru pacientů

V intervalu od 1. 1. 2007 do 1. 12. 2011 bylo provedeno ve Vítkovické Nemocnici, a. s., celkem 172 resekčních výkonů pro karcinom rekta (Tab. 1). Jednalo se o 105 mužů a 67 žen. Průměrný věk všech operovaných byl 66 let (40–90). Z celkového počtu resekčních výkonů bylo 106 nízkých resekcí rekta, z toho 58 % laparoskopickým přístupem, 26 abdomino-perineálních resekcí rekta (APR), 62 % laparoskopicky. Dále bylo provedeno i 19 Hartmanových operací. Vesměs se jednalo o paliativní resekce u polymorbidních pacientů nebo u pacientů v pokročilém věku. Z celého souboru bylo provedeno 24 paliativních resekčních výkonů při generalizovaném onemocnění.

Resekčních výkonů s anastomózou pro karcinom v aborální třetině rekta bylo provedeno celkem 21, z toho 8 resekcí rekta s koloanální anastomózou a 13 intersfinkterických resekcí. Laparoskopicky bylo provedeno 6 resekcí rekta s koloanální anastomózou a 6 intersfinkterických resekcí, 75 % a 46 %.

Pacientů s tumorem ve střední a aborální třetině rekta bylo celkem 122. Z tohoto počtu bylo provedeno 9 Hartmanových operací – 7 %, výše uvedených 26 abdominoperineálních amputací a 21 koloanálních a intersfinkterických resekcí a 66 nízkých resekcí rekta.

U pacientů před plánovou sfinkter zachovávající operací pro karcinom v aborální třetině rekta byla neoadjuvantní radioterapie provedena u 4 pacientů před ISR – 67 %. Před KAR nebyl k neoadjuvantní radioterapii s ohledem na předoperační staging indikován žádný pacient.

Ani u jednoho pacienta nedošlo ke kompletní patologické odezvě. Průměrná doba pooperační hospitalizace činila u celého souboru 11,8 dne (5–44), proti 8,3 dne (6–14) u pacientů s KAR a ISR.

Komplikace

V souboru pacientů s ISR a KAR se nevyskytla žádná peroperační komplikace. Morbidita pacientů s KAR a ISR byla 14,2 %, pooperační letalita byla 0. Komplikace hojení ran u pacientů s ISR a KAR nebyly žádné. Dehiscence anastomózy se vyskytla u dvou pacientů s KAR a ISR – 9,5 %. Nebyla nutná žádná konverze u pacientů s KAR a ISR. Operační časy u laparoskopické ISR a KAR a resekcí prováděných konvenčním přístupem se významně nelišily.

Onkologické výsledky

Všichni pacienti byli dispenzarizováni na onkologické ambulanci i na koloproktologické ambulanci dle doporučeného schématu. Průměrná doba sledování pacientů ze souboru je 38 měsíců (4–60).

Histologicky byl přítomen ve všech resekátech adenokarcinom v různém stupni diferenciace (Tab. 2). U jednoho pacienta byla původně provedena ISR s předoperačním stagingem T3N0M0, G2, ale po operaci byl histologicky verifikován hlenotvorný adenokarcinom. V tomto případě byla za jedné hospitalizace provedena APR. Pacient je zařazen do souboru APR. TNM klasifikace (Tab. 3). Nebyl operován žádný pacient s T1N0M0 tumorem ve skupině KAR a ISR.

Průměrný počet uzlin byl 17 (3–35) a nijak se nelišil ve skupině s laparoskopickým přístupem a konvenčním přístupem. U pacientů po neoadjuvantní radioterapii byl průměrný počet uzlin 14,8 (5–35). Pozitivní nález v lymfatických uzlinách po neoadjuvantní radioterapii byl u jednoho pacienta. Lokální recidivy se vyskytly u 2 pacientů. Jednou po KAR – 12,5 % a jednou po ISR – 7,7 %. K progresi onemocnění došlo u jedné pacientky po ISR – 7,7 %.

Ve skupině ISR a KAR je pětileté přežívání pro rok 2007 100%. Jedná se pouze o čtyři pacienty operované v roce 2007. Tříleté přežívání ze skupiny ISR je 100% a ve skupině KAR 87,5% – jedno úmrtí.

Funkční výsledky

U pacientů plánovaných k ISR nebo ke KAR nebyla standardně prováděna anorektální manometrie. Výsledek by mohl být zkreslen přítomností tumoru. Všichni pacienti po ISR trpí nějakou formou fekální inkontinence. Okluzi ileostomie podstoupili všichni pacienti. Poté následovala rehabilitace pánevního dna a biofeedback. U 2 pacientů po ISR a jednoho pacienta po KAR se jednalo o fekální inkontinenci 3. stupně, kombinovanou s řidší stolicí. Jednalo se o dva pacienty po dehiscenci anastomózy. U třetího pacienta s fekální inkontinencí 3. stupně se nevyskytla žádná peroperační nebo pooperační komplikace. U těchto pacientů byla pak dokončena abdominoperineální amputace s terminální kolostomií. U většiny pacientů po ISR se jedná o inkontinenci 1. nebo 2. stupně. Ojedinělou inkontinenci 3. stupně pacienti řeší irigací. Koloanální anastomóza má lepší funkční výsledky než ISR.

Diskuze

Intersfinkterická resekce je indikovaná pro specifickou skupinu pacientů. Velmi důležité je co nejpřesnější předoperační vyšetření tumoru. V našem souboru bylo k ISR indikováno pouhých 7,5 % karcinomů rekta a pouze 10,6 % pacientů s tumorem ve střední a aborální třetině rekta.

Většina autorů indikuje k ISR jen časné tumory [2, 6, 7, 9, 10], ale vyskytly se i ojedinělé práce s indikací pro pokročilejší tumory [11]. Shirouzo a spol. dokonce uvádějí, že G3 adenokarcinom a hlenotvorný karcinom jsou nezávislé rizikové faktory pro invazi tumoru do intermuskulárních vrstev [12, 13].

Laparoskopický přístup pro ISR je velmi vhodný, protože zcela odpadá nutnost laparotomie a významně se tak snižuje riziko pooperační morbidity [13, 14, 15]. Pánevní disekce je snadnější, protože tumor je uložen aborálně pod pánevním dnem a umožňuje tak přehledné provedení totální mezorektální excize. O tom svědčí i 0 % počet konverzí. Krátkodobé i dlouhodobé výsledky laparoskopického přístupu jsou stejné jako u konvenčního přístupu [16, 17]. Samozřejmě laparoskopický přístup vyžaduje zkušeného laparoskopického kolorektálního chirurga, ale ještě více proktologa, který se orientuje v oblasti análního kanálu.

Hlavním rizikem ISR není onkologická radikalita, ale funkční výsledky. Gamagami uvádí až 50 % pacientů s dobrými funkčními výsledky po ISR [18]. Fyziologické studie ukázaly, že klidový anální tlak je vytvářen z 55 % vnitřním análním sfinkterem, z 15 % hemoroidálními plexy a z 30 % zevním análním sfinkterem. Anální tlak klesl ze 105 cm H2O na 75 po parciální resekci vnitřního sfinkteru a na 40 po kompletní excizi vnitřního sfinkteru [10]. Diskuze se vedou i o formě obnovy kontinuity rekta. Funkčně nejlepší výsledky má kolický J pouch, který není vhodný pro všechny pacienty, například pro muže s objemným mesokolem a úzkou pánví. V našem souboru jsme provedli anastomózy typu kolického J pouche, přímou anastomózu i end to side anastomozu, která měla nejhorší funkční výsledky. Koloplastiku jsme neprovedli ani jednou.

Další možností je posloupnost jednotlivých kroků. Někteří autoři přistupují k perineální fázi jako k první s tím, že je pak snadnější a rychlejší laparoskopický pánevní postup. K tomuto postupu máme několik výhrad: je zde nutné opakované polohování pacienta – perineální fáze, břišní fáze, perineální fáze, dále dle nás zde hrozí riziko úniku střevního obsahu do oblasti pánve a teoretické riziko uvolnění maligních buněk ze střevního lumen. Nevýhodou námi zvoleného postupu je možnost disekce v nestejné úrovni po pánevní preparaci a teoreticky větší únava operatéra při perineální fázi.

Závěr

Intersfinkterická resekce má své místo mezi resekčními výkony v oblasti rekta pro karcinom v aborální třetině rekta. Velmi důležité je správné a přesné předoperační vyšetření – endoskopie, patologie, endorektální sonografie, nukleární magnetická rezonance, digitální vyšetření a funkční stav análních sfinkterů. Laparoskopický přístup u intersfinkterických resekcí je velmi vhodný pro snížení rizika, zejména raných komplikací. I při malém počtu pacientů v našem souboru a krátkou dobu sledování jsou krátkodobé výsledky i procento pooperačních komplikací ve shodě s pracemi jiných autorů. K úspěšnému výsledku ISR je nutná rozvážná selekce pacientů. V našem souboru se až 10 % pacientů mohlo vyhnout definitivní kolostomii, což je nezanedbatelné číslo v hodnocení kvality života onkologicky nemocných.

MUDr. Julius Orhalmi

Jižní 796/5

500 03, Hradec Králové

e-mail: orhalmi@volny.cz