Miniinvazivní léčba kolorektálního karcinomu a jaterních metastáz. Kam jsme zatím dospěli?

Od roku 1991, kdy byla publikována první laparoskopická kolektomie [1], dochází ke shromažďování dat různé kvality, které se snaží prokázat srovnatelnou efektivitu laparoskopických výkonů s výkony klasickými, otevřenými.

V roce 2002 byla publikována první prospektivní randomizovaná studie [2], v roce 2004 byla již laparoskopická kolektomie akceptována jako metoda volby pro léčbu karcinomu tlustého střeva [3]. V současnosti již existuje dostatek dat a je možné konstatovat, že laparoskopická kolektomie je bezpečnou a dostatečně radikální léčebnou metodou kolorektálního karcinomu ve stadiu T1, T2 a T3.

Podstatně složitější je situace v oblasti karcinomu rekta. Zde je nutné rozlišovat horní část rekta, kde nádory vyžadují parciální mezorektální excizi (pME), a střední a distální část rekta, kde je nutné provádět totální mezorektální excizi (TME). Onkologická radikalita v této oblasti znamená nejenom radikalitu na distálním, ale zejména na radiálním okraji. Mluvíme o negativním cirkumferentním okraji resekátu (CRO) a kompletnosti TME, tj. resekátu bez trhlin v perirektálním tuku.

Pokud budeme mluvit o horní části rekta, tak výsledky krátkodobé, ale i dlouhodobé jsou srovnatelné. Laparoskopie zde nabízí všechny výhody podobně jako na volném střevě, tj. lepší rekonvalescence po operaci při dostatečné onkologické radikalitě. S rozvojem modernějších technologií, endostaplerové techniky, ale také kvalitnějších zobrazovacích metod, klesá pooperační letalita, morbidita, a také procento konverzí.

V oblasti distálního rekta stále probíhá diskuze. „Jsme laparoskopicky stejně radikální jako otevřeně?“. V roce 2010 byly publikovány dvě monocentrické randomizované studie [4, 5] a dvě multicentrické randomizované studie COREAN, CLASICC – dlouhodobé výsledky [6, 7]. Tyto studie prokazují srovnatelný výskyt lokání recidivy a srovnatelné přežívání v obou skupinách pacientů. Studie COREAN navíc konstatuje srovnatelné výsledky u pacientů, kteří podstoupili předoperační radiochemoterapii. Pokud se podíváme blíže na tyto studie, nemůžeme opomenout několik kritických momentů. Studie CLASSIC rekrutovala pacienty v letech 1996–2002, celkově šlo o 794 pacientů s kolorektálním karcinomem, z toho 374 pacientů s karcinomem rekta. Pacienti s karcinomem distálního rekta (< 5 cm) byli ze studie vyloučeni. Šlo o 27 center převážně v UK, která průměrně rekrutovala 14 pacientů za 6 let trvání studie, tj. 2,3 pacienta ročně. Je to realita klinické praxe, nebo jde o silně selektovanou skupinu pacientů? Druhá studie COREAN rekrutovala pacienty v letech 2006–2009 s karcinomem středního a distálního rekta cT3N0-2, kteří podstoupili předoperační chemoradioterapii. Jde o metodicky dobře postavenou studii, která srovnala 170 pacientů operovaných laparoskopicky versus 170 pacientů operovaných klasicky. Výsledky jsou pozoruhodné, leak 1 %, morbidita 23,5 % vs. 21,2 % a pooperační letalita ve skupinách srovnatelná, pozitivní CRO 4,1 % vs. 2,9 %, kompletní TME 74,7 % vs. 72,4 %. Co stojí za povšimnutí – výběr chirurga a charakteristika skupiny pacientů. Chirurgové byli vybráni komisí na základě hodnocení needitovaného videa, medián počtu laparoskopických operací před studií byl 75 výkonů. Průměrná hodnota BMI pacientů byla 24,1 vs. 24,1 kg/m2. Jde velmi pravděpodobně o studii, na které participovali velmi zkušení operatéři a operovali skupinu pacientů s nízkým BMI. Jsou tyto výsledky vůbec přenositelné do našich podmínek?

Obezita, mužské pohlaví a ventrální lokalizace nádoru patří k rizikovým faktorům, které je nutné zvažovat v rozhodování, zda budeme operovat klasicky nebo laparoskopicky. Nadále platí, že T4 nádory středního a distálního rekta považujeme za nevhodné pro laparoskopickou léčbu.

Pokud mluvíme o robotickém operování v malé pánvi, tak určité naděje jsou vkládány zejména pro operace nízce sedících nádorů v distálním konečníku, kde by mohla lepší technika zobrazení a větší rozsah pohybu instrumentária nápomoci k větší radikalitě a prezervaci autonomních nervů. Toto však v současnosti nemá oporu v metodicky dobře vedených studiích, většinou jde o práce, které konstatují technickou proveditelnost metody.

Metastatický kolorektální karcinom – laparoskopická resekční léčba. Za posledních 10 let dochází k rozvoji laparoskopického operování na játrech i pro zhoubné nádory. V současnosti lze říci, že laparoskopické resekce jater pro malignity dominují. Kromě jednoduchých výkonů jsou v současnosti prováděny i výkony komplexní, resekce o rozsahu hemihepatektomie nebo rozšířené hemihepatektomie. Ztráta manuální kontroly nad radikalitou resekce v průběhu transekce jaterního parenchymu je nahrazena peroperační ultrasonografií. Co se týče výsledků, tak některé studie prokazují sníženou peroperační krevní ztrátu, zlepšenou rekonvalescenci a sníženou morbiditu. Co se týče onkologických aspektů (poměr R0/R+, dlouhodobé přežívání), tak obě metody se zdají být srovnatelné. Co je nutné zdůraznit, u vybrané skupiny pacientů [8, 9].

Roboticky asistovaná resekce jater, ve srovnání s laparoskopickou technikou, nám nepřináší nic nového ve smyslu zvýšení kvality nebo radikality. Robotická technologie by mohla nápomoci při resekcích dorzálních segmentů jater (7, 8, 4A), kde laparoskopická technika není doporučována.

Prof. MUDr. Alexander Ferko, CSc.

Chirurgická klinika LF a FN Hradec Králové

e-mail: alexander.ferko@fnhk.cz