O znalcích v oboru chirurgie

Znalci z oboru chirurgie jsou žádáni o znalecký posudek týkající se ohodnocení bolestného a ztížení společenského uplatnění po úrazu či chirurgické intervenci, ať již pro potřeby policie, soudu, advokacie či pojišťoven, a dále k posouzení, zda chirurg či traumatolog v procesu léčby nepochybil a zda jeho konání bylo v intencích lege artis postupu. Třetí oblast pravděpodobně nyní vzniká – posoudit, zda nedošlo k narušení práv osobnosti. Tato problematika se týká informovaného souhlasu a s tím spojeného spolurozhodování pacienta.

Výše uvedené první dvě oblasti jsou zcela rozdílné, vyžadují jiné znalosti. Zatímco v první oblasti může znalecký posudek většinou vypracovat atestovaný chirurg (dříve chirurg s první atestací) s poměrně rychle nabytou zkušeností s vyhláškou o odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění v rámci vyhlášky MZ ČR č. 440 z roku 2001/Sb., druhá oblast vyžaduje mnohdy hluboké teoretické a praktické znalosti oboru, někdy i studium naší a světové literatury. Po znalci je požadován jasný závěr, který znamená, zda lékař jednal lege artis či nikoliv, a to mnohdy v situaci, která je velmi vzdálená od takto chápaného černobílého obrazu. Situace je o to závažnější, že soudce nemá medicínské vzdělání a na závěru znaleckého posudku opírá své finální rozhodnutí.

Současný stav, kdy tyto dvě oblasti nejsou rozlišovány ani fakticky, ani ohodnocením práce znalce, je důsledkem dlouhodobé absence řešení postavení znalců-lékařů a podmínek jejich jmenování v průběhu posledních desetiletí. Situace tak kopíruje neřešené problémy ve zdravotnictví, které v řadě aspektů ustrnuly před rokem 1989.

Před jaké problémy je postaven znalec v oboru chirurgie při posuzování, zda lékař postupoval lege artis či ne

Předně je třeba se pokusit vysvětlit definici pojmu „postup lege artis“. Jedná se o diagnosticko-terapeutický proces na úrovni současného poznání lékařské vědy, který je hodnocen z hlediska možnosti provedení v daném čase a za daných konkrétních technických a personálních podmínek. Znamená to, že znalec musí posuzovat konání lékaře ex ante, nikoliv ex post. Dále je třeba odlišit zásadně 2 situace, které vedly k pochybení:

• lékař postupoval lege artis a na základě získaných poznatků udělal mylné rozhodnutí,
• k mylnému rozhodnutí lékaře došlo na základě hrubé nedbalosti, lékař nepostupoval lege artis.

Pro oba případy je možné uvést celou řadu praktických příkladů. Při možném stejném výsledku pro pacienta je posouzení činnosti chirurga odlišné. Tyto dvě krajní polohy mnohdy představují pro znalce velké dilema. Právě odlišné závěry znaleckých posudků jednoho případu mohou být vysvětleny zcela mylně s tím, že jejich nepodložené postavení v hierarchii (ústavní znalecký posudek versus posudek znalce, či znalecké posudky proti sobě) může vést k upřednostnění nekvalitně zpracovaného posudku s fatálním dopadem na hodnoceného chirurga.

Dalším problémem pro znalce u nás je současná absence doporučených chirurgických postupů. Znalec si může vypomoci ze zahraničních guidelines, které se svým obsahem a podmínkami provedení konkrétního výkonu nekryjí se situací v ČR a mnohdy mohou být velmi zavádějící. Doporučené chirurgické postupy, jako součást standardu léčby, jsou nyní ve fázi vypracování a bude ještě určitou dobu trvat, než budou v ucelené podobě k dispozici. Už dnes je ale velký rozdíl v posouzení konkrétního chirurgického postupu znalci, kteří jsou seznámeni s principy Evidence based medicine (EBM) – medicíny založené na důkazech – (v případě chirurgie se hovoří o Evidence based surgery) – nebo se s tímto hodnocením postupů neseznámili. V konkrétním případě to může znamenat, že znalec mylně interpretuje konání posuzovaného chirurga na základě upřednostnění svých osobních zkušeností. To znamená, že vychází z nejnižší úrovně EBM – tvrzení experta.

Je současná praxe jmenování znalců z oboru chirurgie „lege artis“?

Před svým jmenováním znalec pro obor chirurgie nemusí prokazovat ani své teoretické znalosti, ani své praktické zkušenosti. Nepotřebuje doporučení od výboru České chirurgické společnosti – jakožto odborné organizace, která by garantovala nejen odbornou znalost, ale i potřebnou úroveň stávající chirurgické praxe. Eventuální podmínky odborné připravenosti pro jmenování nejsou blíže specifikovány, nikdo je nevyžaduje.

Může se tak paradoxně stát, že léčebný postup zkušeného chirurga bude posuzovat chirurg, který zdaleka nemá nejen potřebnou praxi, ale i znalosti. Znalecký posudek může vypracovat chirurg, který je mimo praktickou chirurgii 10 a více let.

Dalším problémem je posuzování hierarchie znaleckých posudků, pokud jich bylo zadáno v průběhu vyšetřování více. Domnívám se, že favorizované postavení ústavních znaleckých posudků oproti posudkům vypracovaným jednotlivým znalcem není podloženo. Znalec – jako fyzická osoba – má stejné možnosti přizvat konzultanta odpovídající úrovně z jiného oboru tak, jako se tomu děje u posudků ústavních. Kolektivní posudek v rámci ustanoveného ústavu mnohdy nese známky „kolektivní“ odpovědnosti, jeho vypracování většinou trvá déle, a obsah schvaluje představitel daného ústavu (ředitel, děkan), který většinou nemá (a ani nemůže mít) potřebné znalosti a zkušenosti. Setkal jsem se opakovaně s tím, že za jednotlivé body uvedené, či naopak opominuté, v ústavním posudku nikdo z podepsaných nepřiznal vlastní odpovědnost a celková úroveň posudku byla velmi nízká.

Pro posouzení lege artis chirurgického postupu by měl být jednoznačně jmenován znalec v oboru chirurgie. Nikoliv znalec z jiného oboru. Stává se, že chirurgickou práci posuzuje znalec z oboru soudního lékařství bez znalosti klinické problematiky, gastroenterolog a podobně. Pokud je třeba posoudit určitý aspekt nebo část problematiky obsažené v otázkách položených znalci z oboru chirurgie z těchto hraničních oborů, tito znalci mohou a měli by být přizváni.

Návrhy na zlepšení současné situace

1. ve spolupráci s Českou chirurgickou společností stanovit nové podmínky jmenování znalců pro obor chirurgie, jejich eventuální rozdělení do dvou skupin podle činnosti, přehodnotit stávající znalce podle těchto nových podmínek,
2. při jmenování znalce pro obor chirurgie požadovat garanci České chirurgické společnosti,
3. pro posouzení lege artis chirurgického postupu jmenovat znalce z oboru chirurgie, nikoliv například znalce ze soudního lékařství,
4. přehodnotit současnou neadekvátní odměnu znalce z oboru chirurgie na základě požadované a reálně odevzdané práce, výši odměny určit v porovnání se znalci jiných nemedicínských oborů,
5. zrušit často uplatňovanou a ničím nepodloženou favorizaci ústavních posudků oproti posudkům znalce z oboru chirurgie.

prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

předseda České chirurgické společnosti

Předneseno v rámci kongresu ČLK: Činnost soudních znalců ve zdravotnictví aneb co je a co není „lege artis“ a kdo to posoudí, konaného dne 18. 6. 2009 v Kongresovém sálu Nemocnice Na Homolce.