Cévní chirurgie dnes a zítra – reakce České společnosti intervenční radiologie, aneb potrefená husa zakejhala

Vážení kolegové,

přečetli jsme si úvodník docenta Šebesty otištěný v tomto časopise v čísle 2, 2009 a rádi bychom se k němu vyjádřili. Mnohé, co je v tomto úvodníku řečeno, je z našeho hlediska správné a nemůžeme a ani nechceme dělat nic jiného než s tím souhlasit. Nikoli ale se vším, proto si dovolujeme alespoň s některými názory docenta Šebesty polemizovat.

Na začátek bychom si dovolili krátkou historickou odbočku. Radiologie jako obor vznikla tak, že část chirurgů a internistů se postupně s přibývajícím počtem vyšetřovaných rozhodla specializovat se na „čtení snímků“ a navíc zjistila, že interpretace rentgenových snímků je baví více (nebo jsou v ní úspěšnější) než klinická medicína. Postupně se specializovali na „rentgen“ tak, že klinickou medicínu přestali dělat. Radiologie se ale dále vyvíjela, přestala být pouhou metodou, která interpretuje obrazy, začali se v ní vyskytovat i lékaři, kteří přinášeli do oboru významné inovace, kteří začali rychle se rozvíjející technický obor měnit na obor zásadně zasahující do kliniky a historie se tedy – podobně jako bájný had Ouroburon, který se zakusuje do svého ocasu – zacykluje. Přicházejí kliničtí lékaři, kteří (ač dosud nepovažovali rentgen za obor hodný povšimnutí) říkají „to co jste vymysleli je velmi zajímavé, ale už se nemusíte obtěžovat, my si s tím nějak poradíme“. To je samozřejmě hrubé zjednodušení, ale v podstatě se od skutečnosti příliš neliší. Vývoj takového stavu v současné době dokumentuje modelová situace: z řad kardiologů se vyčlenili úzcí specialisté – intervenční kardiologové – vlastně analogie i rentgenologů začátku minulého století, kteří zakládají svoji činnost na interpretaci rentgenového obrazu a na (terapeutické) manipulaci nástroji pod kontrolou rentgenu. A vývoj půjde dál a jsme zpět u ocasu bájného hada.

Teď jen některé konkrétní reakce k článku docenta Šebesty.

Tvrdí, že endovaskulární výkon „v současném organizačním pojetí většiny pracovišť a v povědomí většiny radiologů je však omezen výhradně na technický aspekt výkonu: pravá klinická práce, tj. následná léčba a sledování pacienta je ponechána na cévním chirurgovi případně angiologovi“. To je jistě jeden z úhlů pohledu, ale zkusme se podívat na problematiku očima jiných oborů. Například (neintervenční) angiolog může říkat: „já pacienta vyšetřuji, zhodnotím, pošlu ho chirurgovi, on ho nějak odoperuje a předá mi ho zpátky a dále se nestará“. Radiolog může říkat: „cévní chirurg vidí pacienta dvacet minut na ambulanci, zjistí, že má klaudikace a my mu uděláme dopplerovské vyšetření a CTA (případně MRA) a kompletně připraveného a zobrazeného ho předáme cévní chirurgii. Po případné operaci zase provádíme všechna zobrazení”. (To vše děláme, i když víme, že chirurg často naše popisy nečte a (v lepším případě správně) hodnotí pouze naše obrázky.)

Takových úhlů pohledu bychom našli samozřejmě více a všechny budou nepochybně nesprávné. Jediný správný pohled je ten, který sleduje pacientův prospěch (bohužel v tomto nespravedlivém světě výrazně ovlivněný ekonomikou). Samozřejmě naprosto souhlasíme s větami typu, že společná indikační porada a naplánování typu výkonu je naprosto klíčové. Už trochu diskutabilní je ale tvrzení, že v případě neshody musí mít rozhodující slovo klinik, protože on často nedokáže zvážit úskalí endovaskulárního výkonu, neodhadne možnost komplikací ani dlouhodobý výsledek, a to ve smyslu pozitivním i negativním. Naprosto ale souhlasíme s tím, že intervenční radiolog musí být součástí interdisciplinárního týmu a musí za pacienta přebírat stejný díl zodpovědnosti jako ostatní profese, které se na diagnostice a terapii podílejí. Je naprostá pravda, že se radiologové nepodílejí na lůžkové péči, je to ale v první řadě dáno tím, že radiologickým oddělením – přes naši veškerou a dlouhodobou snahu – žádná lůžka nepatří a že v popisu naší práce se vůbec nepočítá s prací s pacientem (přesněji řečeno jakákoli práce s pacientem kromě vlastního výkonu není ekonomicky nijak zhodnocena a je pro radiologické oddělení vlastně „čistou ztrátou“). To je jistě hodně špatné i pro obor i pro pacienty, jen nevíme, jakým způsobem situaci změnit. Každý, kdo jednal s orgány MZ, dobře chápe, o čem mluvíme.

Vznik vaskulárních center samozřejmě považujeme za přínosný, myslíme si, že by měly úzce navazovat na kardiocentra, ale nemusely by být nutně jejich součástí, v některých oblastech by nejen mohly, ale i měly existovat samostatně bez vazby na kardiocentra.

Stanovisko intervenčních radiologů k tomu, kdo má výkony provádět je celkem dlouhodobě stabilní, podle našeho názoru má takový výkon provádět ten, kdo to umí. To ovšem znamená, že bude mít pro příslušnou problematiku řádný, nejlépe formální výcvik, pokud možno zakončený zkouškou. Tím se zamezí tomu, aby výkony prováděli také ti, kteří je provádět chtějí, protože si myslí, že to umí. (Naše postavení dokumentuje i to, že jsme vytvořili atestaci z IR, čímž jsme zamezili radiologům, kteří ji nesložili, přístup k některým metodám IR.)

Způsobů jak se k této dovednosti dostat je celá řada a jsme samozřejmě ochotni se na výuce dalších adeptů endovaskulárních technik podílet. Těžko tedy můžeme souhlasit s tím, co tvrdí docent Šebesta, že cévní chirurg nemůže řádný výcvik podstoupit, protože je to pro něho z časových důvodů neschůdné. Většina z nás už viděla některé „amatérské“, endovaskulární výkony prováděné jinými odborníky než z intervenční radiologie, které se provádějí způsoby, jež se podobají intervenční radiologii z let osmdesátých. To se nám samozřejmě nelíbí a rozhodně s tím nemůžeme souhlasit. Je ovšem dosti zajímavé, že o zavedení endovaskulárních metod do cévní chirurgie nejvíce bojují ti chirurgové, kteří současně říkají „to už není pro nás, to je pro naše mladé kolegy“.

Pokud tedy shrneme naše stanovisko: Je naprosto jednoznačné, že endovaskulární výkony se budou vyvíjet i nadále, a to bez ohledu na to, co si o tom různé obory a jejich zástupci myslí a je zcela zbytečné chtít to změnit. V současné době jsou hlavními představiteli a nositeli endovaskulárních technik v Evropě a v ČR intervenční radiologové. Je ale nepochybné, že se na nich podílejí i ostatní obory. Je zřejmé, že intervenční radiologie se musí více přiblížit ke klinice (a na mnohých pracovištích se to už děje, i když bez legislativní podpory). V naší republice bude nutno překonat zásadní překážku, a to je pohled na radiologii jako obor, který nemá lůžka, ambulance, ani se nemá podílet na následné péči o pacienta. To by ale vyžadovalo spolupráci a pomoc dalších oborů. Co se týče podpory výcviku lékařů jiných oborů (cévní chirurgie, angiologie) jsme více než připraveni se na něm podílet zásadním způsobem. Rádi bychom ale, aby se dosáhlo konsenzu o tom, že výkony skutečně bude provádět ten, kdo je opravdu umí a ne ten, kdo chce.

Členové výboru České společnosti intervenční radiologie (CSIR):

J. H. Peregrin, M. Roček, M. Kocher, M. Lojík, V. A. Válek, M. Novák

27. dubna 2009