120 laparoskopických adrenalektomií s harmonickým skalpelem

Souhrn

Úvod:
Od roku 1992, kdy provedl Gagner jako první na světe adrenalektomii laparoskopickou metodou, se laparoskopická adrenalektomie (LA) postupně stala téměř „zlatým standardem“. Typickou indikací k LA je aldosteron-produkující adenom, Cushingův syndrom, feochromocytom nebo méně často se vyskytující adrenální cysty a myelolipomy.

Cíl:
Zhodnocení LA jako bezpečné metody pro operace nádorů nadledvin do velikosti 10 cm.

Metoda:
LA je nejčastěji prováděna transperitoneálním přístupem s polohou nemocného na boku, méně často na zádech. Retroperitoneální přístup je používán málo.

Výsledky:
Od roku 2006 nejprve na I. chirurgické klinice l.LF UK a VFN a posléze na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN v Praze bylo provedeno celkem 120 laparoskopických adrenalektomií (LA) u 114 nemocných. Z toho u šesti byla provedena oboustranná LA. Ve dvou případech bylo nutno LA konvertovat v laparotomický přístup pro velký rozměr nádoru (13–14 cm). Průměrná délka operace byla 82 minut (40–154 min), u bilaterální LA byla průměrná délka operace 180 minut (130–270 min). Průměrná velikost odstraněného preparátu pomocí LA byla 4,9 cm (2,1–12,5 cm) s průměrnou hmotností 44 g (21–421 g). Nemocní byli sledováni prvních 24 hodin po operaci na jednotkách intenzivní péče, průměrná doba hospitalizace byla 3,7 dne (2–6 dní).

Závěr:
Laparoskopická adrenalektomie se postupně stává metodou „zlatého standardu“ pro léčbu velké většiny tumorů nadledvin do velikosti 10 cm a to i v případě maligního onemocnění bez známek invaze do okolních tkání. Použití harmonického skalpelu (HS) může výrazně snížit délku operačního výkonu s velkou šetrností k okolním tkáni.

Klíčová slova:
laparoskopická adrenalektomie – transabdominální přístup – harmonický skalpel – nádory nadledvin

ÚVOD

Vývoj miniinvazivní operační metody sahá do první poloviny dvacátého století, kdy byl ve svých prvopočátcích spojen s rozvojem především endoskopických vyšetřovacích metod (cystoskopie, laryngoskopie, ezofagoskopie, rektoskopie). Metoda však byla omezena tehdejšími technologickými možnostmi. Těmto diagnostickým miniinvazivním metodám se převážně věnovali gynekologové a někteří internisté.

Druhou etapu rozvoje miniinvazivní laparoskopické metody je možno datovat rokem 1987. V tomto roce francouzský chirurg Phillip Mouret poprvé provedl laparoskopickou cholecystektomii na člověku za použití čipové video kamery připojené k laparoskopu při použití televizních monitorů. Během krátké doby byla cholecystektomie laparoskopickou metodou provedena na ostatních prestižních univerzitních klinikách [1, 2].

V poslední dekádě minulého a na počátku současného století dochází k extenzivnímu rozvoji miniinvazivních metod napříč celým spektrem chirurgických oborů a společně s rozvojem vědeckých poznatků, technického vybavení operačních sálů a zlepšením erudice chirurgických týmů dochází k rozvoji miniinvazivní metody laparoskopické adrenalektomie (LA). Tuto operaci provedl jako první na světě v roce 1992 Gagner [3, 4]. Mnoho klinických studií při porovnávání obou metod, jak laparoskopické, tak laparotomické adrenalektomie, shodně prokázalo, že miniinvazivní přístup výrazně snižuje pooperační bolestivost, zkracuje pobyt v nemocnici a velice výrazně zkracuje dobu rekonvalescence a návrat k plné fyzické aktivitě [5]. Na základě těchto studií a dlouhodobých výsledků se metoda laparoskopické adrenalektomie postupně stává „zlatým standardem“ pro benigní onemocnění nadledvin [6].

V případě semimaligních či maligních nádorů nadledvin není ještě zcela jednotný názor na vhodnost metody LA, ale při exaktním dodržování doporučených onkochirurgických pravidel miniinvazivního operování, je LA stále častěji akceptována i u maligních onemocnění nadledvin primárních či metastatických nádorů [7].

Operační léčba, dnes nejčastěji laparoskopická adrenalektomie, je indikována u následujících stavů:

1. všechny tumory s prokázanou hormonální nadprodukcí (nadprodukce mineralokortikoidů, kortizolu nebo androgenů, katecholaminů);
2. všechny tumory větší než 6 cm;
3. tumory s velikostí nad 4 cm po analýze radiodiagnostických vyšetření (CT, MR) a posouzení charakteru tumoru (denzita, „wash-out“ kontrastu, kalcifikace, nehomogenita, etc, tedy zda jsou znaky ukazující spíše na benigní nebo naopak maligní potenciál tumoru);
4. rostoucí tumory (progrese velikosti tumoru o 1 cm a více za rok);
5. solitární metastáza nadledviny;
6. bilaterální adrenalektomie – řešení jinak neřešitelného ACTH-dependentního hyperkortizolismu [8, 9].

MATERIÁL A METODA

Cíl

Cílem sdělení je posouzení miniinvazívní laparoskopické adrenalektomie s využitím harmonického skalpelu jako sofistikované a bezpečné metody, která je ostatními autory prezentována jako metoda blížící se zlatému standardu.

Metoda

Laparoskopická adrenalektomie byla prováděna vždy v celkové anestezii s kompletním invazivním monitorováním nemocného nejen po celou dobu výkonu, ale i v časném pooperačním období na jednotkách intenzivní nebo intermediální péče. Všichni nemocní byli operováni transperitoneálně v poloze na boku se svěšenými dolními končetinami vždy tak, aby se zvětšil kosto-pelvický prostor. Intraabdominální tlak CO₂ byl 12–14 mm Hg a kapnoperitoneum bylo zakládáno metodou „open laparoscopy“ (první 12mm trokar byl zaveden z malé incize preparací za kontroly zraku těsně u dolního okraje žeber v přední axilární čáře), aby nedošlo k poranění tračníku, sleziny či jater.

Operační technika

U pravostranné LA byly další 12mm trokary zaváděny při okraji žeber již klasicky za kontroly zraku a to mírně mediálně od medioklavikulární čáry a dále pak ve střední a zadní axilární čáře (Obr. 1). Videolaparoskop byl umístěn trokarem v přední axilární čáře. Trokar umístěný nejmediálněji byl používán pro jaterní retraktor. Vlastní operace začínala mobilizací pravého jaterního laloku kompletní disekcí pravého ligametum triangulare, nejčastěji za použití 5mm harmonického skalpelu (HS) nebo háčku. Tato mobilizace jater zajistila dostatečně velké operační pole. Retroperitoneální prostor byl nejprve otevřen pomocí elektroháčku vždy mezi dolním pólem pravé nadledviny a laterální stranou dolní duté žíly. Následně bylo otevřeno retroperitoneum až nad horní pól nadledviny. Pomocí elektroháčku, bipolární pinzety či harmonického skalpelu byla pravá nadledvina postupně uvolněna od dolní duté žíly, respektive od pravého laloku jaterního. Šetrně vypreparovaná v. adrenalis byla po ošeření titanovými klipy (centrálně vždy tři titanové klipy) nůžkami přerušena. (V jednom případě vycházela pravá adrenální žíla z pravé žíly renální.) Po dokonalé mobilizaci mediální části žlázy byla adrenalektomie dokončena pomocí HS. Při jeho použití bylo jen výjimečně nutné ošetřit adrenální arterii titanovými klipy (jen při velkém nádoru). Uvolněná žláza s nádorem byla uložena do „endobagu“ a dilatovanou či rozšířenou incizí po trokaru v přední axiální čáře byla odstraněna z břišní dutiny ven.

Levostranná LA byla prováděna ve stejné poloze a kapnoperitoneum bylo zakládáno opět metodou „open laparoscopy“, kdy první 12mm trokar byl umístěn subkostálně v přední axilární čáře. Další trokary byly zavedeny obdobně jako u pravostranné LA, jen navíc byl laterálně od zadní axilární čáry podle potřeby zaváděn 5mm trokar pro asistenci. Po zavedení retraktoru mediálním trokarem byla pomocí elektroháčku či harmonického skalpelu disekcí splenokolického ligamenta a perisplenických adhezí mobilizována celá slezina a někdy i fundus žaludku. Po mobilizaci kaudy pankreatu byla tato společně se slezinou odklopena mediálně. Dále bylo nutno od retroperitoneálního tuku oddělit dolní pól nadledviny a velmi šetrně vypreparovat adrenální žílu vycházející z levé žíly renální. Po naložení titanových klipů stejným způsobem jako vpravo (tři centrálně), byla žíla přerušena. Následovala mediální mobilizace nadledviny s nádorem. Adrenalektomie byla dokončena pomocí harmonického skalpelu s výborným hemostatickým efektem při minimální traumatizaci okolní tkáně. Preparát byl uložen opět do „endobagu“ a z břicha odstraněn dilatovanou či rozšířenou incizí po trokaru v přední axilární čáře.

V případě potřeby byl do lůžka odstraněné nadledviny umístěn 12F Redonův drén.

VÝSLEDKY

Statistika

Statisticky byl sledován věk nemocných, BMI a lateralita nádoru. Dále pak délka operace, perooperační krevní ztráta, délka hospitalizace, velikost a typ nádoru. Vzhledem k velikosti souboru a charakteru sledovaných veličin byly použity triviální statistické metody.

Výsledky

Od roku 2006 nejprve na I. chirurgické klinice l. LF UK a VFN v Praze a potom na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN v Praze bylo laparoskopicky provedeno celkem 120 adrenalektomií u 114 nemocných. Z těchto pacientů bylo 73 žen a 41 mužů s průměrným věkem 48,2 (21–73) let a průměrným BMI 28,8 (22–41) (Tab. 1).

Všichni nemocní byli před operací řádně vyšetřeni a indikováni k LA ve spolupráci s III. interní klinikou 1. LF UK a VFN v Praze.

Průměrná délka operace byla 89 minut (40–145 min.), u bilaterální LA byla průměrná délka operace 185 minut (130–270 min.). Průměrná velikost odstraněného preparátu pomocí LA byla 4,9 cm (2,1–12,5 cm) s průměrnou hmotností 44 g (21–421 g). Ztráty do drénu kolísaly od 10 do 210 ml.

Z celkového počtu 114 nemocných byla u šesti provedena oboustranná LA. U dvou nemocných pro ACTH-independentní Cushingův adenom a u třech pacientů pro feochromocytom. U dalšího nemocného s oboustranným adenomem byla při bilaterální LA na jedné straně provedena totální a na straně druhé „sparing adrenalectomy“ se zachováním 50 % nepostiženého parenchymu nadledviny. U ostatních pacientů byla v 61 případech provedena levostranná a ve 47 případech pravostranná LA. U jednoho nemocného bylo nutno LA konvertovat v laparotomický přístup pro velký rozměr nádoru (14 cm).

V 32 případech se jednalo o feochromocytom, z toho u třech nemocných byl lokalizován bilaterálně. U jednoho nemocného jsme nalezli v nadledvině jak feochromocytom tak adenom (Obr. 2). U dvou nemocných jsme LA provedli pro solitární metastázu kolorektálního karcinomu (KRC) (Tab. 2, 3).

Z peroperačních komplikací došlo u třech pacientů k poranění bránice a vzniku pneumotoraxu (kapnotoraxu – průnik CO₂ pod tlakem 12 mm Hg přes drobný defekt v bránici). Tato příhoda byla vždy při pravostranné LA při mobilizaci pravého laloku jaterního. Defekt v bránici byl ošetřen stehem a hrudní dutina byla perooperačně jednorázově odsáta. Ve všech těchto případech došlo k rychlé reexpanzi pravého plicního laloku bez nutnosti další intervence. Žádný nemocný nezemřel.

Nemocní byli sledováni prvních 24 hodin po operaci na jednotkách intenzivní péče. Celková průměrná doba hospitalizace byla 3,7 dne (2–6 dní). Téměř všichni nemocní po LA mohli druhý den vstávat z lůžka a chodit. Činnost trávicího ústrojí se obnovila během 24–48 hodin.

V pooperačním období došlo v jednom případě (0,8 %) k hnisání v ráně po extrakci velkého tumoru pravé nadledviny.

Nemocní po LA byli buď přeloženi k další léčbě a pooperačnímu endokrinologickému vyšetření zpět na indikující pracoviště, v našem případě nejčastěji na III. interní kliniku l. LF UK v Praze, nebo propuštěni rovnou do domácího ošetřování.

DISKUSE

V oblasti nadledvin se může vyskytovat celé široké spektrum nádorových onemocnění, které vedou ke zvětšení jedné či obou nadledvin. Nejčastěji se jedná o benigní tumory, adenomy kůry nadledvin, které mohou být hormonálně aktivní nebo inaktivní. Vzácněji se může jednat o tumory maligní. Mezi tumory kůry nadledvin jsou řazeny adenomy, nodulární hyperplasie, karcinomy. Tumory dřeně nadledviny (mezenchymové nádory) jsou myelolipomy, lipomy, primární lymfomy, hemagiomy, angiomyolipomy, angiosarkomy, hamartomy, liposarkomy, leiomyomy, leiomyosarkomy, fibromy, schwannomy, neurofibromy, teratomy, cysty a pseudocysty. Dále pak se v nadledvinách mohou vyskytovat nádorové metastázy tumorů plic, prsu, ledvin, kolorekta nebo i metastázy tumoru ovaria, melanomu a lymfomu [10].

U primárního hyperaldosteronismu dochází k nadprodukci mineralokortikoidů, zejména aldosteronu. V případě nadprodukce kortizonu se jedná o Cuschingův syndrom a u feochromocytomu jde o nadprodukci katecholaminů.

Výhoda většiny laparoskopických operací oproti laparotomickým nespočívá jen v kosmetickém efektu, tedy malé traumatizace břišní stěny, ale největší přínos této metody je v minimální traumatizaci orgánů břišní dutiny v okolí operačního pole. Trvalý vývoj nových nástrojů pro miniinvazivní chirurgické metody umožňuje provádět širokou škálu operačních výkonů, mezi něž patří i adrenalektomie. Lze tedy tvrdit, že miniinvazivní laparoskopickou metodou prováděná adrenalektomie se postupně stává „zlatým standardem“ v chirurgické léčbě benigních adrenálních nádorů.

V případě maligních onemocnění nadledvin není konsenzus ještě stoprocentní, ale při dodržení striktních postupů onkologické miniinvazivní operační metody lze i v těchto případě LA doporučit [7, 11].

Indikaci pacientů s onemocněním nadledvin k LA limitují především tyto faktory: charakter a velikost nádoru, erudice operačního týmu a v neposlední řadě i únosnost pacienta k laparoskopickému výkonu. LA je velice vhodná zvláště při při adenomech u Connova či Cuschingova syndromu respektive u incidentalomů. I v případě feochromocytomu je LA v rukou zkušeného operačního týmu při šetrné manipulaci s nádorem a s následnou odpovídající pooperační péčí velkým benefitem pro nemocného [7, 11, 12, 13]. Miniinvazivní laparoskopickou adrenalektomii lze provádět jednak transperitoneálním přístupem, jednak retroperitoneálně. Transperitoneální přístup je v současnosti používán daleko častěji. Oproti retroperitoneálnímu přístupu poskytuje daleko lepší anatomickou přehlednost a tím i bezpečnost výkonu. Větší operační pole dále umožňuje odstranění nádorů větších velikostí (8–12 cm) [4, 7, 12]. V případě transperitoneálního přístupu jsou používány dvě operační polohy. Poloha na zádech a poloha na boku. Poloha na zádech s roztaženými dolními končetinami v mírné anti-Trendelenburgově poloze je méně častá, přesto ji někteří autoři doporučují zvláště v případě bilaterální LA. Poloha na boku se svěšenými končetinami je všeobecně vnímána jako nejvýhodnější a nejbezpečnější operační poloha pro metodu laparoskopické adrenalektomie [12, 14].

Indikaci pro LA je vhodné provádět ve spolupráci endokrinologa, anesteziologa a chirurga, který disponuje spolehlivou erudicí v laparoskopickém operování. Operační tým musí být schopen řešit všechny situace související s intraabdominální chirurgií, včetně potřeby konverze na laparotomický přístup se zvládnutím možných, někdy i vážných komplikací. Jak již bylo obecně nastíněno, typickou indikací k LA je aldosteron-produkující adenom, Cushingův syndrom, malé nefunkční adenomy nebo méně často se vyskytující onemocnění nadledvin jako jsou adrenální cysty a myelolipomy. Feochromocytom byl zprvu považován za kontraindikaci k LA. Se zlepšením erudice operačních týmů, technickým vybavením operačních sálů, rozvojem invazivního monitorování pacienta během anestezie a intenzivní pooperační péčí je v poslední době, na základě klinických studií, i feochromocytom nadledviny indikací k LA [5, 12, 15]. Nefunkční nádory nadledvin, které bývají náhodným nálezem (incidentalomy) při vyšetřeních pro jiná onemocnění, mají-li tendenci k růstu (zvětšení o 1 cm za rok), respektive jejich velikost je větší jak 4 cm, jsou dnes jasnou indikací k LA.

V případě morbidně obézních pacientů s diagnostikovaným nádorem nadledviny se zdá být LA s polohou na boku zdaleka nejvýhodnější metodou. Indentifikace nadledviny ve zmnožené tukové tkáni obézních pacientů je při laparoskopii daleko šetrnější, snadnější a bezpečnější, vzhledem k opticky zvětšenému operačnímu poli.

V případě primárně maligního či metastatického nádoru nadledviny je dnes přijímán názor, že do velikosti menší jak 8 cm a bez invaze do cév a okolních orgánů je při zachování principů onkochirurgie LA indikována [16, 17].

V případě velikosti nádoru nadledvin někteří autoři uvádějí, že při transperitoneálním přístupu v poloze na boku a při použití správné širokoúhlé optiky a adekvátních nástrojů je možné odstranění nádorů nadledvin až do velikosti 12 cm (někdy až do velikosti 14 cm). V současnosti je standardně LA indikována u nádorů do velikosti 10 cm [18]. Gagner zastává názor, že: „... není limitující velikost nádoru nadledviny, ale zkušenost chirurga...“ [19]. Tento názor není zatím všeobecně přijímán.

V současnosti je více používána metoda transabdominálního přístupu v poloze na boku i když někteří autoři v případě bilaterální adrenalektomie preferují polohu na zádech, kdy odpadá potřeba změny polohy nemocného tak, jako je tomu u polohy na boku.

V neposlední řadě je nutné konstatovat, že předpokladem pro bezpečné provedení operace je nezbytný špičkově vybavený laparoskopický sál s adekvátním instrumentariem. V případě LA se nám velice osvědčil harmonický skalpel poslední generace, kde preparace a disekce s tímto nástrojem je snadná, bezpečná a spolehlivá. U posledního modelu HS ACE (Ethicon) je i ergonometrie nástroje plně vyhovující.

ZÁVĚR

Laparoskopická adrenalektomie se postupně stává metodou „zlatého standardu“ pro léčbu velké většiny nemocí nadledvin a to i v případě maligního onemocnění bez známek invaze do okolních tkání. Transperitoneálním přístupem je dosahováno excelentních výsledků s malým počtem komplikací, i když někteří autoři dávají přednost retroperitoneálnímu přístupu, který umožňuje LA i v případě předchozích velkých laparotomických intrabdominálních operacích.

doc. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc.

Jíchova 853

198 00 Praha 9

e-mail: mojmir@kasalicky.cz