Léčení seniorů na okresním chirurgickém oddělení

Souhrn

Souhrn:
V malé retrospektivní studii bylo provedeno statistické šetření zdravotních problémů nemocných starších 80 let, kteří byli hospitalizováni na Chirurgickém oddělení Nemocnice v Karviné v létech 2005–2007 (3 roky). V tomto období bylo hospitalizováno 624 nemocných (174 mužů a 450 žen; poměr muži:ženy = 1:2,6). Celkový počet hospitalizací byl 727, což bylo 9,6 % všech hospitalizací. Většina hospitalizací byla akutních – 583 (tj. 80,3 %). Bylo provedeno celkem 295 operací (tj. 40,6 %). Pro hospitalizaci byly dva hlavní důvody: Nejvíce nemocných bylo přijato s onemocněním trávicí trubice nebo některého orgánu břišní dutiny – 305 případů (tj. 42,0 % všech hospitalizací). Nejčastější důvody pro ústavní léčení byly: nejasné bolesti břicha – 60x, cholecystopatie – 48x, hemateméza nebo melena – 43x, břišní kýly – 29x, zvracení – 26x, poruchy střevní pasáže nenádorového původu – 24x, průjmy – 17x. Druhý nejčastější důvod k přijetí byl úraz – celkem 274 případů (tj. 37,7 % všech hospitalizací); z toho hlavní léčenou diagnózou byly zlomeniny proximálního konce stehenní kosti (121 případů, tj. 44,2 % všech úrazů). Je zajímavé, že „chirurgické“ zhoubné nádory se v této věkové skupině vyskytují méně než v 6. a 7. decenniu života (jen 61 případů za 3 roky, tj. 8,4 %; z toho 27 kolorektálních karcinomů). Nemocných s poruchou tepenného prokrvení (prakticky jen gangrény dolních končetin) bylo hospitalizováno 35, tj. 4,8 %. Ostatní důvody k ústavní léčbě byly méně časté. Sociálních hospitalizací bylo jen 34, tj. 4,7 %.

Zemřelo 53 nemocných, většina z nich na oběhové selhání. Z těchto 53 zemřelých bylo 16 operováno (9 operací břicha, 5 stehenní amputace). Jsou diskutovány problémy s ošetřováním seniorů ve vysokém věku, kde je značný výskyt poruch chování v důsledku rozvinuté vaskulární demence.

Klíčová slova:
nemocní nad 80 let – ústavní léčba – poranění končetin – chirurgická onemocnění břicha u seniorů – vaskulární demence

ÚVOD

V populaci České republiky k 31. 12. 2007 žilo celkem 348 564 žen a mužů ve věku nad 80 let. Mužů žije zřetelně méně (107 621, tj. 30,9 %) než žen (240 925, tj. 69,1 %). Poměr muži:ženy = 1:2,23. Tito senioři nad 80 let tvoří 3,36 % všech obyvatel. Občanů nad 65 let (tj. v důchodovém věku) žilo v roce 2007 dokonce 1 512 834, což tvoří celkem 14,6 % všech obyvatel. Na obrázku je znázorněn „strom života“ populace České republiky v roce 2007 (Graf 1) [1]. Naděje na dožití v době narození je v různých místech republiky různá, nejvyšší byla u mužů v Praze – 75,2 let, ale v Ústeckém kraji jen 71,2 let. U žen je dožití v Praze 80,4 roku, v Ústeckém kraji 77,4 let. Rozdíl v dožití mezi ženami a muži je v České republice asi 5 let ve prospěch žen [2].

Senioři mají řadu somatických i psychických odlišností ve srovnání s mladými lidmi. U většiny seniorů dochází ke znatelným involučně-atrofickým změnám v tělesné i psychické sféře. Tyto změny jsou značně individuální, ale postihují všechny. Tvrzení, že každý je tak starý, jak se cítí je nesmysl. Své biologické hranice totiž nemůže nikdo překročit. K tomu v lidském chování přistupuje několik medicínsko-sociálních paradoxů:

1. Moderní medicína produkuje stále větší počet čím dál starších a čím dál více nemocných lidí.
2. Nové technologie, nové materiály a nové léky otevírají nové, netušené možnosti poznání nemocí a jejich léčení. Problémy se tím přesunují od medicíny do oblasti sociální, etické, právní a ekonomické.
3. Ekonomická únosnost moderní medicíny: Lze konstatovat, že 5 % nemocných „spotřebuje“ 90 % všech prostředků na léčení v posledním roce svého života.
4. Antikoncepční pilulky a léky na potenci uzavírají kruh evoluce:

• mladí mohou mít, ale nechtějí děti (užívají antikoncepci);
• staří žijí mnohem déle než dříve, děti už mít nemohou, ale sexu se chtějí věnovat do smrti (užívají léky na potenci).

Obecně vzato jsou u seniorů pozorovatelné tyto somatické změny (Obr. 1):

• řídnutí vlasů, šedivé vlasy,
• pokles ostrosti zraku,
• zhoršení sluchu,
• zhoršení čichu,
• zhoršení chuti,
• úbytek tělesné výšky (okolo 7,5 cm), nahrbení postavy,
• poruchy výživy,
• atrofie kůže, stařecké skvrny, kožní vrásky, kožní nádory (Obr. 2),
• bolesti a omezení pohyblivosti kloubů,
• osteoporóza,
• poruchy kontinence moči a stolice, ale i chronická zácpa,
• termolabilita,
• poruchy mobility (artrózy, poúrazové stavy),
• snížení motorické výkonnosti, nemožnost těžce a soustavně pracovat.

Bohužel jsou pozorovatelné i změny ve vyšší nervové činnosti, v chování a v psychice:

• poruchy učení,
• poruchy paměti,
• poruchy spánku, hlavně nočního,
• zhoršení prostorové a časové orientace,
• změny v chování: nesnášenlivost, agresivita; na druhé straně apatie, ztráta nálady, až vaskulární demence,
• ztráta zájmu o okolí, o koníčky,
• poruchy adaptace (špatná přizpůsobivost změnám v okolí),
• deprese,
• ztráta motivace pro další život.

S určitou nadsázkou je možno tvrdit, že čím více se snižují intelektuální funkce, tím více se senior fixuje na své funkce somatické: senior potřebuje svou zubní protézu, brýle, francouzskou hůl, různé tabletky a „pampersky“.

Uvedené změny jsou víceméně fyziologické, či alespoň nepatologické. Berou se jako samozřejmá daň dožití se vysokého věku. Zatímco somatické potíže vadí více seniorovi, změny v psychice vadí více okolí. Vysoký věk však také znamená vysokou incidenci nejrůznějších somatických i psychických nemocí a poruch. V oblasti psychosomatických nemocí se nejčastěji jedná o rozmanité projevy vaskulární demence nebo Alzheimerovy nemoci. Ve vysokém věku mají vysokou incidenci nejrůznější akutní i chronické nemoci. Velmi časté jsou komplikace aterosklerózy: infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda, nefroskleróza. Vysokou incidenci má diabetes mellitus a jeho komplikace, arteriální hypertenze. Zcela samostatnou oblastí je vysoká incidence některých úrazů. Další skupinou často se vyskytujících nemocí jsou onemocnění trávicího ústrojí.

Jak již bylo zmíněno, lidé vyššího věku mají celou řadu fyzických i psychických problémů a často očekávají, že je vyřeší moderní medicína. Moderní medicína má dnes jistě obrovské diagnostické i léčebné možnosti, které jsou nesrovnatelně lepší než před 30–40 lety. Ale ani moderní zdravotnická propaganda rozhodně nezdůrazňuje, že existují nemoci, ba, že dokonce existují nemoci, na které se umírá. V sofistikovaném systému dnešního zdravotnictví se vážné nemoci léčí na specializovaných lůžkových odděleních. Tzv. „chirurgické nemoci“ jsou léčeny na chirurgických odděleních, ev. klinikách. Přesných údajů o spektru nemocí u lidí vysokého věku, které jsou léčeny na chirurgii, v literatuře není mnoho. Pokusíme se tyto znalosti rozšířit tímto sdělením. O problematice léčení seniorů jsme již referovali [3].

METODIKA A VYŠETŘOVANÝ SOUBOR

V malé retrospektivní studii jsme provedli statistické šetření zdravotních problémů nemocných seniorů nad 80 let věku, kteří byli hospitalizováni na Chirurgickém oddělení Nemocnice v Karviné v létech 2005–2007.

Chirurgické oddělení Nemocnice s poliklinikou Karviná 4 má 81 standardních lůžek, 9 lůžek na JIP, všeobecnou chirurgickou a některé specializované ambulance (mamologická, traumatologická, cévní, poradna pro stomiky). Spádovou oblast tvoří okresní město Karviná a další sídla okresu Karviná, odhadem okolo 80 000 obyvatel. V letech 2005–2007 bylo na tomto chirurgickém oddělení celkem 7 544 hospitalizací všech věkových skupin, z toho bylo 727 hospitalizací (tj. 9,6 %) u seniorů ≥ 80 let. Základní kvantitativní údaje o činnosti chirurgického oddělení jsou uvedeny v tabulkách 1 a 2.

V šetřeném období bylo hospitalizováno 624 nemocných ve věku 80 a více let (174 mužů a 450 žen; poměr muži:ženy = 1:2,6, což vcelku odpovídá výskytu mužů a žen v seniorské populaci). Celkový počet hospitalizací byl 726, což bylo 9,6 % všech hospitalizací na chirurgii ve sledovaném období. Nejstarší nemocná žena měla 99 let a byla těžce dementní; za hospitalizace na jiném oddělení přelezla postranice, spadla z postele a zlomila si raménko stydké kosti. Po 13denní hospitalizaci byla propuštěna do domácího ošetřování. Nejstarší muž měl 94 let; byl přijat rovněž akutně s uskřinutou tříselnou kýlou; byl akutně operován. Po 10 dnech hospitalizace u něj došlo k vývoji akutního infarktu myokardu a byl přeložen na interní oddělení.

Většina hospitalizací byla samozřejmě akutních – 583 (tj. 80,3 %). V 9. decenniu jen málo nemocí vyžaduje plánované operační léčení. U hospitalizovaných seniorů jsme provedli celkem 295 operací, což znamená, že operováno bylo ve 40,6 % všech hospitalizací nad 80 let; ve zbylých případech bylo postupováno konzervativně nebo se jednalo o sociální hospitalizace.

Stanovení diagnózy a chirurgické léčení je u seniorů i nejvyššího věku poskytováno podle zavedených a ustálených technických postupů jako u mladých nemocných. Jinými slovy řečeno: staří se vyšetřují a operují stejně jako mladí. Už dávno bylo vypozorováno, že hojení tkání (s určitou výjimkou hojení zlomenin osteoporotické kosti) je dostatečně rychlé i ve vysokém věku. Proto samotný věk není kontraindikací k operační léčbě. V grafu 2 je znázorněn počet přijatých seniorů podle pohlaví v závislosti na věku. Je zřejmé, že žen žije v tomto věku podstatně více než mužů.

Pro hospitalizaci seniorů byly tyto hlavní důvody:

1. Nejvíce nemocných bylo přijato s onemocněním trávicí trubice nebo některého orgánu břišní dutiny – 305 případů (tj. 42,0 % všech hospitalizací). Nejčastější důvody pro ústavní léčení byly: nejasné bolesti břicha – 60x, cholecystopatie – 48x, hemateméza nebo melena 43x, břišní kýly – 29x, zvracení – 26x, poruchy střevní pasáže nenádorového původu – 24x, průjmy – 17x. Ostatní důvody pro přijetí (např. pankreatitida, peptický vřed gastroduodena, onemocnění štítné žlázy) byly méně časté.
2. Druhý nejčastější důvod k přijetí byl úraz – celkem 274 případů (tj. 37,7 % všech hospitalizací); z toho hlavní léčenou diagnózou byly zlomeniny proximálního konce stehenní kosti (121 případů, tj. 44,2 % všech úrazů; Obr. 3 a 4). Ostatní úrazy (např. zlomeniny kotníků, bérce, pažní kosti, žeber a různé pohmožděniny) byly méně časté.
3. Je zajímavé, že „chirurgické“ zhoubné nádory se v této věkové skupině vyskytují méně než v 6. a 7. decenniu života (jen 61 případů za 3 roky, tj. 8,4 %; z toho 27 kolorektálních karcinomů).
4. Nemocných s poruchou tepenného prokrvení (prakticky jen gangrény dolních končetin) bylo hospitalizováno 35, tj. 4,8 %.
5. Ostatní důvody k ústavní léčbě byly méně časté.
6. Sociálních hospitalizací bylo jen 34, tj. 4,7 %. Po zvládnutí akutního stavu má oddělení možnost přeložení nemocného na oddělení následné péče i do léčebny pro dlouhodobě nemocné.

Operováno bylo celkem 295 nemocných (40,6 %) – podle povahy základního onemocnění. Zemřelo 53 nemocných; většina z nich na selhání srdce. Z těchto 53 zemřelých bylo 16 operováno (9 operací pro břišní onemocnění, 5x stehenní amputace). Průměrná doba hospitalizace v souboru seniorů byla 14,0 dne (1–134 dnů; medián 12 dnů; směrodatná odchylka 10,9 dne); tato doba je dvojnásobná proti mladším nemocným.

DISKUSE

Nemocní v našem souboru měli samozřejmě celou řadu komplikací základního léčeného onemocnění i komplikace pooperační. Obecně se dá říci, že problémy s nemocnými seniory jsou více v ošetřovatelské sféře než ve sféře terapeutické. Řada seniorů žije osamoceně; v našem souboru 87 % žen (81 % vdov!), ale jen 37 % mužů. V tomto věku je ještě 63 % mužů ženatých. Vytržení z obvyklého prostředí v kombinaci s akutní nemocí, bolestí, dehydratací, neobvyklých somatických potíží a vynucenou změnou obvyklého způsobu života související s pobytem v nemocnici, vede ke ztrátě obvyklých jistot. To se po přijetí do nemocnice projeví ztrátou prostorové i časové orientace. Pokud se nejedná o již vyvinutou pokročilou demenci, pak se změna v chování seniora často projeví už během první noci pobytu. Zátěž způsobená vynucenou operací někdy jen latentní poruchu chování jen zvýrazní. Změny v chování se u nemocných našeho souboru projevily nejméně u 173 nemocných, tj. u 27,7 % hospitalizovaných seniorů (u nemocných nad 85 let prakticky u všech). Skutečný výskyt je spíše ještě vyšší, protože ne vždy je o poruše chování proveden výstižný zápis do zdravotnické dokumentace.

Mezi nejčastěji zaznamenané poruchy patří:

• poruchy spánku a bdění (nemocný se v noci dožaduje „prášků na spaní“ a celý den pak prospí),
• odmítání spolupráce při léčení i při běžných životních činnostech (nemocný často není schopen pochopit jaké léčebné a vyšetřovací procedury má absolvovat; mnoho seniorů také není schopno dodržovat obvyklou osobní hygienu),
• neschopnost rehabilitace,
• dezorientace v prostoru i v čase,
• zmatenost,
• psychomotorický neklid nemocného je největším problémem ošetřovatelské péče (nemocný se, hlavně v noci, pokouší opustit lůžko, dochází k pádům a dalším komplikujícím zraněním),
• nekoordinované a občas překvapivě vulgární verbální projevy nemocného.

Řešení těchto stavů není snadné a vyžaduje:

• nepropadnout terapeutickému a ošetřovatelskému nihilismu,
• trpělivost ošetřujícího personálu,
• otrocké opakování požadavků, které by měl nemocný v nemocnici dodržovat (léčebný režim, osobní hygiena),
• psychická stimulace a motivace „k dalšímu životu“,
• trvalé pozorování psychických, ale hlavně motorických aktivit nemocného,
• zajištění osobních předmětů a pomůcek, na které je nemocný senior zvyklý (brýle, zubní protézy, hůl),
• zajištění individuálních návštěv u nemocného,
• v nejvážnějších případech zmatenosti a psychomotorického nezbývá než medikamentózní tlumení,
• fixace nemocného k lůžku je nejkrajnějším řešením.

Dosažení propuštění nemocného seniora z chirurgického oddělení v přiměřenou dobu je často také problémem, pokud žije osamoceně. Většinu seniorů proto překládáme na oddělení následné péče, léčebny dlouhodobě nemocných, event. na lůžkové rehabilitační oddělení. Pokud je to vůbec možné, pak se snažíme o spolupráci s příbuznými nemocného.

ZÁVĚR

Léčení a hlavně ošetřovatelská péče o nemocné a zraněné seniory je velmi náročná. Vyskytuje se více problémů, hlavním je dezorientace, malá snaha nemocného spolupracovat, známky vaskulárně podmíněné mozkové ischemie až po demenci a inkontinence moči i stolice. Ošetřování seniorů rozhodně vyžaduje vyšší počet ošetřovatelského personálu i rehabilitačních pracovníků než je k dispozici. Většina lůžkových zařízení rovněž nemá psychologa. Ekonomická náročnost léčení a spotřeba pomůcek je vysoká. Je třeba dbát i na psychický stav ošetřujícího personálu a oddálení tzv. syndromu vyhoření.

doc. MUDr. Rudolf Michalský, CSc.

Chirurgické oddělení NsP Karviná

Vydmuchov 399/5

734 12 Karviná-Ráj

e-mail: r.michalsky@centrum.cz